Status Ujian

Status UjianSEORANG LAKI-LAKI USIA 32 TAHUN DENGAN

F 20.3 SKIZOFRENIA TAK TERINCI DD

F 22.0 GANGGUAN WAHAM

F 22.8 GANGGUAN WAHAM MENETAP LAINNYA

Oleh :

Eko Dewi Ratna UtamiG99141022Penguji :

dr. Wahyu Nur Ambarwati, Sp.KJ, M.KesKEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA

2014STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama

: Tn. SSUsia

: 32 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-lakiAlamat : Kedawung, SragenPekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SDStatus Perkawinan: Belum KawinAgama

: Islam

Suku

: Jawa

No RM

: 0427xx

Tanggal MRS

: 11 Juli 2014Tanggal Pemeriksaan: 14 Agustus 2014II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. KELUHAN UTAMA

Pasien dikeluhkan bicara sendiri dan 5 hari sulit tidur sehingga dibawa ke RSJD Surakarta.B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Autoanamnesis

Saat dilakukan wawancara pasien baru saja bangun tidur, lalu membasuh muka. Pasien mengenakan baju dan celana panjang biru seragam pasien RSJD Surakarta dengan cukup rapi. Rambut pasien dipotong pendek. Penampilan sesuai usia, perawatan diri cukup. Saat ditanya tentang identitasnya, pasien mengenalkan diri sebagai Tn. SS, berasal dari Sragen, berusia 32 tahun, 1 tahun yang lalu bekerja membantu kakaknya berjualan fried chicken di Jakarta, dan hanya bersekolah sampai kelas 3 SD. Selama wawancara pasien dapat menjawab pertanyaan dengan lancar dan spontan, volume bicara sedang, intonasi baik, artikulasi jelas.Pasien mengetahui bahwa saat ini sedang berada di rumah sakit jiwa. Pasien mengaku dibawa ke RSJD Surakarta karena pasien sulit tidur setelah pulang dari Jakarta, lalu dibawa ke Rumah Sakit untuk mencari obat agar bisa tidur. Pasien menceritakan bahwa ia mendapatkan cincin akik dari Nyi Roro Kidul, setelah mendapat cincin akik tersebut pasien mengatakan mampu menyembuhkan orang sakit. Pasien juga mengatakan sudah banyak orang yang sembuh karena pertolongannya, dan setiap orang yang berobat tidak dikenakan biaya karena ia berniat untuk membantu sesama. Selain cincin akik, pasien memperoleh senjata pusaka berupa batang kayu jati yang diberi nama Galih, serta sebatang lidi yang bisa membunuh orang dengan sekali tebas. Selain bercerita kemampuannya menyembuhkan orang sakit, pasien juga mengatakan bahwa ia kebal terhadap senjata tajam.Pasien menunjukkan cincin akik yang ada di jari kanan tangannya. Ia mengatakan bahwa Nyi Roro Kidul yang memberikan cincin akik tersebut. Lalu, pasien juga membuka bungkus rokok yang disimpannya. Di dalamnya terdapat batang kayu jati yang diberinya nama Galih. Lalu pasien juga menunjukkan batang lidi yang baru saja diambilnya dari ikatan sapu lidi dan mengatakan bahwa lidi tersebut adalah benda pusaka yang mampu membunuh orang.

Ketika ditanya tentang pendidikannya pasien menceritakan bahwa ia hanya bersekolah sampai kelas 3 SD. Karena dipukul dengan cincin akik oleh gurunya ia menjadi malas datang ke sekolah dan memutuskan untuk keluar dari sekolah. Setelah tidak bersekolah ia bekerja kepada Bapak Lurah di desanya dengan menjual air kepada warga di sekitar. Lalu mulai setahun yang lalu ia ikut kakaknya bekerja di Jakarta menjual fried chicken. Pasien mengatakan sebelumya ia pernah dirawat di RSJD Surakarta dengan keluhan serupa. Selama di RSJD Surakarta, pasien merasa senang karena ia mempunyai banyak teman untuk diajak bercerita dan mempercayai apa yang ia ceritakan. Pasien juga mengatakan selama di RSJD ia diberikan keterampilan menanam sayuran dan menyiraminya agar besok bisa kembali lagi ke masyarakat.2. AlloanamnesisAlloanamnesis dilakukan dengan Tn. M, kakak kedua pasien, pendidikan terakhir SMK, melalui telepon selular.Diceritakan bahwa pasien dibawa ke RSJD Surakarta pada tanggal 11 Juli 2014. Beberapa hari (5 hari) sebelum masuk Rumah Sakit pasien mulai sulit tidur dan sering berbicara sediri. Pasien sering mengatakan tentang cincin akiknya yang memiliki kekuatan bisa menyembuhkan orang sakit. Pasien juga sering berjalan-jalan tanpa arah (nggluyur) dan tidak pulang ke rumah.

Pasien adalah anak terakhir dari 7 bersaudara. Kakaknya yang ke-5 memiliki riwayat gangguan psikiatri. Ketika pasien berusia 6 bulan, ia diadopsi oleh saudara dekat, lalu dikembalikan lagi kepada orang tua kandungnya ketika berusia 1 tahun. Pasien bersekolah sampai SD kelas 3, lalu tidak melanjutkan sekolah lagi. Setelah tidak bersekolah sampai dewasa pasien lebih banyak menghabiskan waktu dengan bermain bersama teman-teman nya di luar rumah. Dikatakan oleh Tn. M pasien jarang pulang ke rumah dan keluarga tidak bisa mengontrol pergaulan pasien. Pasien pernah mengkonsumsi minuman beralkohol sekali, kurang lebih 2 tahun yang lalu. Setahun yang lalu pasien ikut kakaknya yang kedua bekerja di Jakarta. Pasien membantu kakaknya yang bekerja di kantin. Sebelumnya pasien pernah di rawat inap di RSJD Surakarta sebanyak 4 kali. Pertama kali dirawat inap kurang lebih 4 tahun yang lalu (tahun 2010). Pada waktu itu, pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena berbicara sendiri dan berperilaku aneh seperti berpakaian plastik kresek dan mengatakan ingin ikut kontes. Setelah di rawat inap, kondisi pasien membaik, rajin kontrol tetapi sering tidak patuh minum obat. Selanjutnya pasien bolak-balik di rawat inap di RSJD Surakarta sebanyak 3 kali, akan tetapi Tn. M lupa kapan saja pasien di rawat inap.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya

Pasien pernah di rawat inap di RSJD Surakarta sebanyak 4 kali. Pertama kali pada tahun 2010, selanjutnya keluarga tidak ingat.2. Riwayat gangguan medis

a. Riwayat trauma kepala

: disangkalb. Riwayat kejang

: disangkal

c. Riwayat alergi

: disangkald. Riwayat asma

: disangkal

e. Riwayat hipertensi

: disangkal f. Riwayat sakit jantung

: disangkal

3. Riwayat penyalahgunaan obat/zat

a. Riwayat merokok: +b. Riwayat konsumsi alkohol: +c. Riwayat konsumsi NAPZA: disangkal

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir normal dibantu oleh bidan. Lahir cukup bulan, berat badan lahir cukup. Tidak ada cacat bawaan saat lahir. Saat hamil ibu pasien tidak mengalami sakit berat apapun atau mengonsumsi obat tertentu.2. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)

a. Kebiasaan makan

Pasien tidak mendapatkan ASI, hanya diberi susu formula.b. Toilet trainingIbu mengajarkan toilet training pada pasien dengan benar.

c. Kepribadian waktu kecil

Pasien pada waktu kecil ramah pada orang lain. Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan saudaranya.

d. Mimpi atau fantasi tidak timbul di usia dini

3. Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien hanya bersekolah sampai kelas 3 SD, setelah itu tidak mau bersekolah lagi dan hanya bermain bersama teman-temannya. 4. Masa kanak-kanak akhir (pubertas sampai remaja)

a. Hubungan sosial

Pasien baik kepada teman dan saudaranya.

b. Riwayat sekolah

Pasien berhenti sampai kelas 3 SD dan tidak melanjutkan sekolah lagi. Setiap hari pasien bermain dengan teman-temannya di luar rumah dan jarang pulang ke rumah.

c. Perkembangan kognitif dan motorik

Pasien bisa membaca dengan mengeja. d. Problem emosi atau fisik khusus masa remajaPasien merokok dan pernah mengkonsumsi alkohol (1 kali).e. Riwayat psikoseksualTidak ada penyimpangan psikoseksual.f. Latar belakang agamaPasien beragama Islam, tetapi ibadahnya kurang.5. Masa dewasaa. Riwayat pekerjaanPasien bekerja membantu kakaknya yang bekerja di kantin di Jakarta.b. Riwayat hukum dan kemiliteran

Pasien belum pernah memiliki masalah hukum dan pihak kepolisian, serta tidak pernah terlibat perang atau konflik fisik.c. Aktivitas sosial

Pasien lebih sering bersosialisasi di luar rumah bersama teman-temannya daripada di rumah. d. Kehidupan seksual masa dewasaPasien belum menikah.E. RIWAYAT KELUARGA

1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga : (+)2. Pohon keluarga

Keterangan Gambar :

: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan

: tanda gambar yang menunjukkan pasien

: tanda gambar yang menunjukkan tinggal serumah

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS (14 Agustus 2014)A. DESKRIPSI UMUM

1. PenampilanLaki-laki, 32 tahun, sesuai umur, perawatan diri cukup.2. Pembicaraan

Menjawab pertanyaan dengan spontan dan relevan, volume sedang, intonasi baik, artikulasi jelas.3. Psikomotor

Normoaktif4. Sikap

Kooperatif, kontak mata (+) adekuat, penuh perhatianB. FUNGSI KESADARAN

1. Kuantitatif: compos mentis, GCS E4V5M62. Kualitatif: berubah

C. ALAM PERASAN

1. Mood

: senang2. Afek

: normoafek3. Keserasian: serasi4. Empati: tidak dapat diraba-rasakan

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi

: (-)2. Ilusi

: (-)3. Depersonalisasi: (-)4. Derealisasi

: (-)E. PROSES PIKIR

1. Bentuk

Non-realistik

2. IsiWaham kebesaran (pasien merasa bisa menyembuhkan orang sakit 3. Arus

Inkoheren, flight of ideaF. FUNGSI KOGNITIF1. Orientasi

a. Orang:baik, pasien mengenali pasien lain yang sering berinteraksi dengan pasienb. Tempat: baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit jiwac. Waktu: baik, pasien mengetahui waktu pemeriksaan adalah siang harid. Situasi: baik, pasien mengetahui suasan di bangsal Arjuna saat itu sedang ramai2. Daya Ingat

a. Jangka segera: baik

b. Jangka pendek: baik

c. Jangka panjang: baik3. Kemampuan abstrak

: baik4. Kemampuan visuospatial: baik5. Daya konsentrasi dan perhatian

a. Konsentrasi

: baikb. Perhatian

: baik6. Kemampuan menolong diri: baikG. DAYA NILAI

1. Realitas: terganggu2. Sosial

: tergangguH. TILIKAN DIRI

Derajat III Sadar bahwa dirinya sakit tetapi menyalahkan orang lain, atau faktor dari luar, atau faktor organik sebagai penyebabnya.I. TARAF KEPERCAYAANSecara keseluruhan informasi pasien dapat dipercaya.IV. PEMERIKSAAN INTERNUS

A. KESAN UMUM

Baik, compos mentis, gizi kesan cukupB. TANDA VITAL

1. Tekanan darah: 120/80 mmHg

2. Nadi

: 88 kali/menit

3. Respirasi: 20 kali/menit

4. Suhu

: 37,20CC. KEPALA, LEHER, THORAX, ABDOMEN, EKSTREMITAS

Tak ada kelainanV. PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS

A. FUNGSI KESADARAN : Compos mentis, GCS E4V5M6B. FUNGSI LUHUR

: Baik

C. FUNGSI KOGNITIF: Dalam batas normal

D. FUNGSI SENSORIS: Dalam batas normal

E. FUNGSI MOTORIS: Kekuatan 55Tonus NN

55

NN

Refleks Fisiologis +2 +2Reflek patologis --

+2 +2

--VI. IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 32 tahun, pendidikan terakhir SD kelas 3, bekerja membantu kakaknya di kantin di Jakarta sejak setahun yang lalu. Pasien dibawa ke RSJD Surakarta pada 11 Juli 2014 karena berbicara sendiri dan 5 hari sulit tidur. Pasien juga sering berjalan-jalan tanpa arah (nggluyur) dan tidak pulang ke rumah. Pasien merasa bisa menyembuhkan orang sakit setelah mendapat cincin akik dari Nyi Roro Kidul yang dimilikinya. Selain cincin akik, pasien juga mengatakan mendapat beberapa benda pusaka dari Nyi Roro Kidul seperti batang kayu jati yang diberi nama Galih dan sebatang lidi yang bisa membunuh orang. Pasien juga merasa bahwa ia kebal terbadap senjata tajam. Pasien menunjukkan cincin akik, batang kayu jati, dan lidi yang dipercayainya sebagai benda pusaka.Riwayat masa prenatal dan kanak-kanak pasien normal, tidak ada kelainan. Tetapi setelah tidak bersekolah lagi, pasien jadi sering bermain dengan temannya di luar dan jarang pulang ke rumah, keluarga tidak bisa mengontrol pergaulannya. Pada pemeriksaan status mentalis didapatkan kesadaran berubah, isi pikir waham kebesaran, daya nilai realitas dan sosial terganggu, tilikan diri derajat III. Terdapat riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol. Sebelumnya pernah dirawat di RSJD Surakarta sebanyak 4 kali. Kakak ke-5 menderita gangguan psikiatri.

Informasi dari pasien cukup dapat dipercaya, status interna dan neurologi tidak didapatkan kelainan.VII. FORMULASI DIAGNOSISPada pasien ini ditemukan adanya gangguan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

Diagnosis Aksis I

Pada status mental didapatkan gangguan reality testing ability, gangguan fungsi mental, dan gangguan fungsi peran sehingga pasien tergolong psikotik.

Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada saat ini. Berdasarkan data ini kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan yang menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini bisa disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.

Dari anamnesis didapatkan riwayat penggunan alkohol tetapi hanya sekali yaitu 2 tahun yang lalu, sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.

Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang jelas dan bermakna yaitu kesadaran berubah, isi pikir berupa waham kebesaran. Penilaian tilikan diri derajat IIII. Orientasi orang, tempat, dan waktu baik. Daya konsentrasi dan perhatian baik. Daya ingat baik. Informasi dari pasien cukup dapat dipercaya.

Berdasarkan data-data tersebut di atas, maka sesuai kriteria PPDGJ III, untuk aksis I, diusulkan diagnosis untuk pasien ini sebagai Skizofrenia tak terinci, karena ditemukan kriteria umum dari skizofrenia yaitu adanya waham menetap jenis lainnya yang menurut budaya setempat tidak wajar dan sesuatu yang mustahil dan kriteria Skizofrenia tak terinci yaitu tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik, dan katatonik serta tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia residual atau depresi pasca-skizofrenia.

Diagnosis Aksis II

Belum Ada Diagnosa

Diagnosis Aksis III

Berdasarkan hasil pemeriksaan status interna dan neurologis, tidak didapatkan kelainan

Diagnosis Aksis IV

Berdasarkan alloanamneis, pasien memiliki masalah psikosial.Diagnosis Aksis V

Skala GAF saat ini: 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang).

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F20.3 Skizofrenia Tak TerinciAxis II : Belum ada diagnosa

Axis III : Tidak ada diagnosis

Axis IV : Masalah psikososialAxis V

: GAF 60-51IX.DIAGNOSIS BANDING

F 22.0 Gangguan Waham

F 22.8 Gangguan Waham Menetap LainnyaX.RENCANA PENGOBATAN

A. NONFARMOKOLOGIS

1. Edukasi keluarga mengenai penyakit, terapi, efek samping pengobatan, pentingnya kontrol dan minum obat teratur agar mengetahui kondisi pasien serta pentingnya dukungan anggota keluarga menghadapi masalah pasien.

2. Edukasi kepada pasien jika mengenai penyakitnya, terapi dan kepatuhan terapi serta kembali ke fungsi peran di masyarakat.B. FARMAKOLOGIS

Risperidone 2x2 mgTrihexyphenidyl 3x2 mg

VIII. PROGNOSIS

Good prognosis

No.KeteranganCheck List

1Onset lambat (usia dewasa)

2Faktor pencetus jelas

3Onset akutX

4Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan yang baikX

5Premorbid yang baikX

6Gangguan moodX

7Mempunyai pasanganX

8Sistem pendukung yang baikX

9Gejala positif

Poor prognosis

No.KeteranganCheck List

1Onset mudaX

2Faktor pencetus tidak jelasX

3Onset tidak jelasX

4Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid jelek

5Perilaku menarik diri, autisticX

6Tidak menikah, cerai/janda/duda

7Riwayat keluarga skizofrenia

8Sistem pendukung yang burukX

9Gejala negatifX

10Tanda dan gejala neurologisX

11Tidak ada remisi dalam 3 tahunX

12Banyak relaps

13Riwayat trauma perinatalX

14Riwayat penyeranganX

Kesimpulan Prognosis

Ad vitam

: bonamAd fungsionam: dubia ad malamAd sanam

: dubia ad malam