PSG Dietetik (Measurement Errors and Validity)

Triska Susila NindyaDept Gizi Kesehatan

FKM-Universitas Airalngga

Dietary Assessment Method

• Food Record• 24 hours food recall• FFQ• Dietary History

Setiap metode mempunyai kelebihan dan kelemahan

Food Record: Strength - Weaknesses Kelebihan Kelemahan

Tidak mengandalkan ingatan Memerlukan kerjasama yang tinggi dari subyek

Memberikan data yang detail ttg porsi yang dikonsumsi, terutama jika weighed

Responden dapat mengubah kebiasaan makan

Umumnya valid dilakukan sampai dengan 5 hari

Beban responden yang tinggi dapat menyebabkan tingkat partisipasi yang rendah dari responden

Dapat menilai pola makan dan kebiasaan makan kaitannya dengan sosio-demografi dan lingkungan

Responden harus dapat menulis untuk melengkapi form record

Dapat meningkatkan interpretasi dari hasil PSG biokimia, antropometri dan klinis

Perlu waktu yang lama (Time Consuming)

Multiple day lebih representatif untuk mengetahui usual intake

Analisis membutuhkan tenaga yang intensif dan mahal Significant underreporting masih sering terjadi

24-Hour Recalls:Strengths - Weaknesses

Kelebihan Kelemahan

Sederhana, Mudah dan Cepat Mengandalkan ingatan

Dapat memberikan gambaran tentang pola makan dan asupan gizi

Tidak cocok untuk anak dan lansia

Berguna untuk menilai rata-rata usual intake pada populasi yang luas, sehingga sering digunakan pada survei besar/luas

Cenderung terdapat kesalahan pada perkiraan ukuran porsi yang dikonsumsi (subyek melaporkan perkiraan porsi yang lebih kecil atau lebih besar)

Dapat digunakan pada orang yang buta aksara ataupun orang yang bisa baca-tulis

Mungkin tidak dapat menggambarkan usual intake grup jika recall tidak mampu merepresentasi semua hari pada 1 minggu

Tidak perlu melatih subyek Interviewer/Enumerator harus terlatih

Beban responden kecil, sehingga tingkat partisipasi tinggi

Tanya jawab yang kontinyu melelahkan bagi enumerator dan responden sehingga dapat menyebabkan error

24-Hour Recalls:Strengths – Weaknesses Cont

Kelebihan KelemahanResponden tidak mengubah kebiasaan makannya

Ada kecenderungan terjadi kesalahan pada saat estimasi ukuran porsi ke ukuran gram

Coverage luas Ada kecenderunag tjd error pada koding jenis makanan jika food item pada database terbatas

Relatif tidak mahal Data entry membutuhkan tenaga yang intensif

Lebih obyektif jika dibandingkan dietary historyDapat digunakan pada setting klinik

Food Frequency QuestionnaireStrengths - Weaknesses

Kelebihan Kelemahan

Mudah dlm pengumpulan data, sederhana Hasil tergantung pada kelengkapan datar makanan yang ada di kuesioner

Cepat (antara 20 menit s.d 1 jam) Pangan musiman sulit untuk dikuantifikasi

Beban responden rendah jika dibanding record method

Mengandalkan ingatan

Dapat diisi sendiri oleh responden Ukuran porsi pada SQ-FFQ mungkin tidak merefleksikan apa yang dimakan subyek

Data processing relatif sederhana Hanya cocok untuk zat gizi tertentu (tidak dapat digunakan untuk semua zat gizi)

Tingkat partisipasi tinggi sehingga dpt digunakan pada sampel yang besar

Akurasi pengukuran intake absolute lebih rendah daripda metode lain. FFQ lebih abstrak krn responden hrs berfikir “usual” frekuensi

Dapat menggambarkan usual intake untuk kelompok pangan ttt dlm kurun waktu ttt

Dietary HistoryStrengths - Weaknesses

Kelebihan Kelemahan

Dapat mengukur usual nutrient intake

Proses interview perlu waktu yang lama (sekitar 2 jam)

Dapat mendeteksi seasonal changes

Memerlukan interviewers yang sangat terlatih

Data pada semua zat gizi dapat diperoleh

Sulit dan mahal

Dapat menunjukkan korelasi yang baik dengan penilaian biokimia

Cenderung terjadi over-estimate zat gizi

Memerlukan kerjasama dari responden untuk mengingat konsumsi biasanya (usual diet)

Measurement Error pada Penilaian Dietetik

• Measurement Error: semua hal yang dapat mengurangi akurasi dan reliabilitas data

• Ada 2 jenis pada Penilaian Dietetik:1. Random Measurement Error:

mempengaruhi reproducibility2. Systematic Measurement Error:

mempengaruhi akurasi

Strategi untuk Mengurangi Measurement Error

• Non Response Bias• menyederhanakan metode penilaian dietetik• mailed atau telephone reminder/follow up• reward: medical check-up, feedback• melatih interviewer/enumerator agar mampu

menciptakan suasana yang nyaman dan dapat dipercaya

Strategi untuk Mengurangi Measurement Error

Respondent bias: systematic over-reporting atau under-reporting

• train interviewers to avoid socially desirableanswers from the respondent

• conduct private interviews• carry out weekend data collection

Strategi untuk Mengurangi Measurement Error

Respondent Memory Lapses• Supply picture chart of staple foods• Multiple-pass recall interviews• Probing questions; standard prompts• Memory aids: simulated foods; actual foods;

graduated food models or photographs• Minimizing time between actual intake and

its recall

Strategi untuk Mengurangi Measurement Error

Incorrect Estimation of Portion Size- use of measurement aids

• abstract graduated food models• salted replicas of staple foods• graduated food models, drawings, or photographs• household measures : measuring cups, spoons• for meat: sausage diagram; ruler plus thickness

measures- train interviewers and respondents

Definisi Validitas PSG Dietetik

• Validitas: mengukur apa yang memang menjadi tujuan untuk diukur:• intake saat ini atau masa lampau (selama berapa

lama?)• intake makanan/zat gizi?• intake kelompok atau individu

Relative validity: perbandingan antara metode “test” dengan metode “reference” validitas yang diketahui

Merancang Relative Validity Studies• Subject

sama jenis kelamin, SES, ras, umur, geografis, representative pada populasi studi

Respons “Self-selected subjects” mungkin lebih akurat, mempunyai diet yang lebih baik krn lbh sadar terhadap kesehatan

penyakit dapat mempengaruhi intake• Tujuan penelitian dan time frame

sesuaikan dengan 4 level tujuan metode “reference” harus mengukur parameter yang sama

dalam time frame yg sama• Sekuens dan Jeda• Independent errors

4 Level Tujuan • Level 1: Rata-rata intake pada

group/kelompok• single 24-h recall/record per orang• semua hari dalam seminggu harus

terepresentasi scr keseluruhan• Besar sampel: ditentukan oleh tk presisi

yg diinginkan dan within-subject variation

4 Level Tujuan • Level 2: Proporsi populasi at risk intake yg

inadaquate• Repeat 24-h recall/records pada sub

sample (30 – 40 per stratum)• Pengulangan dilakukan pada hari non-

consecutive selama 2 hari, atau jika tdk memungkin 3 hari consecutive (berurutan)

4 Level Tujuan • Level 3 dan 4: “Usual” intake individu untuk

ranking dan korelasi• multiple replicates of 24-h recall/records• Jumlah hari ditentukan untuk tujuan

ranking atau korelasi, serta within-subject variation

• FFQ / Dietary history

Mengukur Absolute Validity: 24-hr recalls

• Hanya dapat dilakukan di setting institusional atau rumah sakit dengan:o Waskato penimbangan yang telitio videotaping

• Hasil:o Kesesuaian antara rata-rata intake energy dapat

diterima, kecuali pada lansia dan anako Kesesuaian intake zat gizi kurang konsisten

Absolute validity: perbandingan antara observed intake dengan recalled intake pada remaja putri

di metabolic unit RS

Absolute validity: underestimation of intake pada 33 wanita selama 24 h recall di fasilitas metabolik

Kombinasi metode test dan metode reference dalam relative validityTEST METHOD REFERENCE METHOD

Single 24-h recall Single 1-day weighed recordMultiple 24-h recalls Multiple 1-d weighed

recordsFood frequency questionnaire over 1 year

Four 7-d weighed records at 3 months intervals over 1 year and spaced to account for seasonal variation

Dietary history over 1 month

Single 1-d weighed records spaced evenly over 1 mos, the number days depending on the nutrient

Mean correlation for FFQ compared with reference methods

• Mean correlation: tertinggi untuk Ca dan total fat; paling rendah untuk vitamin A dan Vegetables

• Sehingga, tidak dapat diasumsikan bahwa satu FFQ dapat digunakan untuk semua zat gizi

Analisis statistik validitas dan reproduksibilitas: level group/kelompok

• Membandingkan (compare) means dengan paired t-test

• Membandingkan (compare) medians dengan Wilcoxon’s signed rank test untuk paired data

Analisis statistik validitas dan reproduksibilitas: level individu

• Korelasi: Pearson’s; Spearman’s; intraclass- mengukur kuat hubungan antara 2 variabel, bukan kesesuaian antar variabel tersebut- energy-adjusted nutrient intakes

• Cross-classification: digunakan untuk data ranking• Linear regression: sering digunakan dengan biomarkers• Bland-Altman method: mengukur kesesuaian range intake

- berdasar mean difference (mengindikasikan jika 1 metode cenderung over atau under-estimate)- menghitung 95% CI (mean difference ± 2 SD). Disebut juga dengan limits of agreement (LOA)

Analisis Bland-Altman: perbedaan mean & antara FFQ dan 7-d weighed record

• Data dari metode test diplot dengan metode reference dn garis equality (at zero)

• Plot menunjukkan terdapat outliers dan bias pada metode test

• Hitung mean difference ± 2 SD = LOA

• Pada gambar ini, mean difference TIDAK mendekati zero dan perbedaan cenderung meningkat , SEHINGGA 2 metode ini TIDAK BISA SALING MENGGANTIKAN

Analisis Bland-Altman: Intake dari Repeated FFQ (n=22) r = Spearman’s correlation

Interpretasi:95% CI include 0 untuk semua zat gizi (tidak ada perbedaan) sehingga FFQ dapat digunakan sebagai metode untuk mengukur intake zat gizi tersebut

- r value above 0.4 indicate good agreement

Biomarkers untuk mengukur validitas• Definisi: indeks biokimia yang dapat memberikan

“predictive response” terhadap komponen dietetik tertentu• Tidak bebas error TETAPI punya potensi untuk lebih valid

dan tepat dibanding PSG dietetik• Pengukuran lebih objektif yang dapat merefleksikan intake• TETAPI:

biasanya lebih mahal, invasif, time consuming hanya dapat memvalidasi 1 jenis zat gizi pada

suatu waktu tidak dapat mengidentifikasi komponen error

pada perkiraan intake

Mengapa menggunakan biomarker untuk mengukur validitas PSG dietetik

• Proses untuk perkiraan intake zat gizi pada tingkat individu sulit dan kompleks

• Mengandalkan motivasi responden dan kemampuan untuk mendeskripsikan makanan secara akurat

• Ada kecenderungan untuk mengubah “kebiasaan” makan saat pemantauan dietetik

• Terutama kesulitan untuk mengukur “usual intake” pada waktu lampau

Kriteria untuk memilih dan mengevaluasi biomarker

• Validity- biomarker mampu merefleksikan parameter dietetik- Harus punya hubungan kuat langsung dengan dietary parameter

• Reproducibility- tergantung “within-subject variation”- tergantung pada stabilitas diet responden

• Specificity: kemampuan biomarker untuk mengidentifikasi intake yang tinggi atau rendah

• Sensitivity: kemampuan untuk merefleksikan peubahan pada parameter dietetik• Temporal relationship with dietary intake

- Short term biomarkers: in serum, urine, breast milk- Medium-term: in erythrocytes- Long-term: in hair, fingernails, toenails, adipose tissue (fatty acids)

Faktor yang mempengaruhi Biomarker

• Biological Confounders- menyebabkan variasi biomarker yg tidak terkait dgn komponen dietary

• Sampel (pengumpulan, transport, penyimpanan)- harus sesuai dgn biomarker yg dipilih

• Within-subject variation: may be large for nutrients in serum

Biological Confounders

• Genetic background• Co-existing nutrient deficiencies• Environment: workplace, smoking• Homeostatic regulation• Effect of digestion, absorption, uptake, utilization,

metabolism, excretion• Medication or drug use: HRT• Disease states: effect of infection – serum ferritin;

zinc

Confounding effects of sample collection, transport, and/or storage

Confounding effects of sample collection, transport, and/or storage

Confounding effects of sample collection, transport, and/or storage

Contoh Biomarkers• Energy Intake

- Total energy expenditure via doubly labeled water• Protein Intake

- 24-h urinary excretion with PABA untuk mengkonfirmasi kelengkapan of pengumpulan urine

• Sodium intake- urinary sodium: high within subject variation, sehingga 15 – 24 jam pengumpulan urin diperlukan

• Potasium intake: 77% K excreted in urine- under-reporters: ratio < 1 for dietary K x 0.77/urine K- Biomarker of diet rich in fruit and vegetables

• Iodine excretion: 90% excreted in urine

Linier Regresi antara linoleic acid pada diet dengan konsentrasi pada adipose tissue

• Adipose linoleic acid (essential n-6 PUFA) adalah biomarker yang baik terhadap level intake dlm diet

• Linoleic acid pada diet dapat diprediksikan dari komposisi linoleic acid pada adipose tissue

Comparing energy expenditure dan reported energy intake

• BMR sbg biomarker untuk intake energi• Goldberg cutoff method: membandingkan antara intake

energi yg dilaporkan (EIrep) dgn FAO/WHO/UNU recommended dietary intake for a sedentary life style (BMRest)

• Intake di bawah level menandakan hasil reported energy intake tidak sesuai dgn habitual intake

• Hitung Eirep dibanding BMRest

• Bandingkan dengan tabel predicted cutoff for assessing reported energy intake

• A plausible energy intake derived from recall/record ≥ BMRest x predicted cutoff value

Cara Menghitung BMRestAge Basal Metabolic Rate (Kcal)Men 10 - 18 16W +77H +572 18 - 30 15.4W - 27H +717 30 - 60 11.3W + 16H + 901 > 60 8.8W +1128H - 1071Women 10 - 18 7.4W + 482H + 217 18 - 30 13.3W + 334H +35 30 - 60 8.7W – 25H +865 > 60 9.2 W + 637 H - 302

Predicted cutoff for assessing reported energy intake

Contoh Soal

• Seorang mahasiswi dengan umur 20 tahun mempunyai berat badan 49 kg dengan tinggi 155 cm telah di-recall selama 24 jam. Diketahui bahwa Intake energi yang dilaporkan dari hasil recall tsb sebesar 1040 Kcal

Pertanyaan:1. Apakah intake energi mahasiswi

tersebut telah menggambarkan aktual intake?

2. Saran apakah yang dpt anda berikan jika hasil recall tsb tidak menggambarkan intake energi aktual?

• Any Question?• Comments?• Feedback?

If you still do not understand, do not hesitate to ASK and DISCUSS, Please..

References

• Fahmida U, Dillon DHS. 2007. Handbook Nutritional Assessment. SEAMEO-TROPMED RCCN, Jakarta

• Gibson, RS. 2005. Principles of Nutrition Assessment 2nd edition. Oxford University Press

• Gibson, RS. 2011. Handout Validity. Regional Training on Nutritional Status Assessment SEAMEO RECFON University of Indonesia.