Panduan Risiko Jatuh | 3Panduan Risiko Jatuh | 1PROTOKOL PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KEJADIAN JATUH PADA PASIENRUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUNPENDAHULUANPada tahun 2000, total biaya kesehatan yang dihabiskan untuk kejadian jatuh yang fatal sebesar $0,2 miliar dan untuk kejadian cedera akibat jatuh non-fatal sebesar $19 miliar. Diperkirakan pada tahun 2020, biaya yang dikeluarkan untuk kejadian cedera akibat jatuh dapat mencapai $32,4 miliar. Pada tingkat rumah sakit, rerata tingkat insidensi tahunan sekitar 1,4 kejadian jatuh per-tempat tidur pertahunnya. Dengan memahami risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya; diharapkan dapat menurunkan biaya kesehatan yang dikeluarkan, serta meningkatkan klinis dan kepuasan pasienKeselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas. Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugasakan menilai dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam memberikan intervensi yang sesuai prosedur.TUJUANSebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara:Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh.Melakukan asesmen ulang pada semua pasien(setiap hari)Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh HarianMenetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensifDEFINISIJatuh adalah suatu peristiwa di mana seorang mengalami jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tak disengaja/ tak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpamencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).Faktor Risiko JatuhRiwayat jatuh sebelumnyaGangguan kognitifGangguan keseimbangan, gaya berjalan, atau kekuatanGangguan mobilitasPenyakit neurologi; seperti stroke dan ParkinsonGangguan muskuloskeletal; seperti artritis,penggantian sendi, deformitasPenyakit kronis; seperti osteoporosis, penyakit kardiovaskular, penyakit paru, dan diabetesMasalah nutrisiMedikamentosa (terutama konsumsi > 4 jenis obat)Etiologi JatuhKetidaksengajaaan: 31%Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%Vertigo: 13%Serangan jatuh (drop attack): 10%Gangguan kognitif: 4%Hipotensi postural: 3%Gangguan visus: 3%Tidak diketahui: 18%PROSEDURPerawat yang bertugas akan melakukan skrining risiko jatuh kepada setiap pasien dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh HarianSetiap pasien akan dilakukan asesmen ulang setiap harinyaAsesmen ulang juga dilakukan pada pasien yang mengalami perubahan kondisi fisik atau status mental INSTRUKSI DALAM MELENGKAPI ASESMEN RISIKO JATUH HARIANPerawat yang bertugas akanmengevaluasi pasien dengan memberi skor pada setiap kriteria risiko yang dimiliki pasien. Skor ini akan dipakai untuk menentukan kategori risiko jatuh pada pasien. Pasien akan dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga kategori berikut. (lihat Asesmen Risiko Jatuh Harian)Skor Total Asesmen Risiko JatuhRisiko Jatuh 0 4Rendah (R) 5 8Sedang (S) 9Tinggi (T)Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan Prosedur Pencegahan Jatuh, berdasarkan pada:Kategori risiko jatuhKebutuhan dan keterbatasan per-pasienRiwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)Asesmen Klinis HarianProsedur Pencegahan Jatuh pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal. Dokumentasi / pencatatanPencatatan dilakukan pada setiap pasien dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh HarianSemua pasien dengan kategori risiko sedang dan tinggi akan dilakukan pencatatan status jatuh pada bagian Rencana Perawatan Interdisiplin di sub-bagian Proteksi.KomunikasiSaat pergantian jam kerja, setiap perawat yang bertugas akan melaporkan pasien-pasien yang telah menjalani asesmen risiko jatuh kepada perawat jaga berikutnya.Asesmen ulangSemua pasien akan dilakukan asesmen ulang oleh perawat yang bertugas setiap harinyaSetiap perubahan yang terjadi pada kategori risiko jatuh pasien akan dicatat pada Rencana Perawatan InterdisiplinPROSEDUR PENCEGAHAN JATUH UNTUK SEMUA PASIENLakukan orientasi kamar inap kepada pasienPosisikan bel panggilan, pispot, dan pegangan tempat tidur berada dalam jangkauanJalur untuk pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak licinJauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasienPosisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya 63,5 cm), dan pastikan roda terkunciTentukan penggunaan paling aman untuk pegangan di sisi tempat tidur. Ingat bahwa menggunakan 4 sisi pegangan tempat tidur dianggap membatasi gerak (mechanical restraint)Menggunakan sandal anti licinPastikan pencahayaan adekuatBenda-benda pribadi berada dalam jangkauanBantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukanEvaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh (sedasi, antihipertensi, diuretic, benzodiazepine, dan sebagainya), konsultasikan dengan dokter atau petugas farmasi jika perluKonsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada psaien dengan gangguan keseimbangan / gaya berjalan / penurunan fungsional.Nilai ulang status kemandirian pasien setiap hariPantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau vertigo dan ajari pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahanGunakan peninggi tempat dudukan toilet , jika diperlukanPenggunaan alat bantu (tongkat, alat penopang), jika perluBerikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada pasien dan keluarganyaPROSEDUR PENCEGAHAN JATUH PADA PASIEN RISIKO SEDANG DAN TINGGILangsung diterapkan pada saat pasien memasuki ruang perawatan.Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)Kunjungi pasien setiap jam oleh petugas medis dan lakukan pengawasan ketatPastikan sepanjang waktu bahwa posisi tempat tidur rendah dan kedua sisi pegangan tempat tidur terpasang dengan baikTawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jamBatasi aktivitas pasien dan berikan tindakan pencegahan pada pasien dan keluargaPerawat mengingatkan keluarga untuk membawa alas kaki dan alat bantu dari rumah (seperti tongkat, alat penopang)Nilai kebutuhan akan fisioterapiNilai gaya berjalan pasien dan catat dalam bagian Penanganan Keperawatan di subbagian Masalah JatuhPastikan pasien menggunakan alat bantu yang sesuaiKolaborasi dengan tim interdisiplin dalam merencanakan Program Pencegahan JatuhPastikan perangkat keselamatan pasien digunakan dan berfungsi dengan baikBerdasarkan kategori risiko jatuh pasien, evaluasi penggunaan alat pengaman dengan mengacu pada Pedoman Penggunaan Alat Pengaman Sesuai dengan Kategori Risiko Jatuh (lihat Checklist Asesmen Risiko Jatuh, Strategi Intervensi, dan Alat Pengaman)Alat PengamanKategori Risikoa. *walker / wheeled walkerb. *Tongkat (cane) / quad caneR, S, TR, S, Tc. wedge / pommel cushion (bantalan)R, S, Td. dudukan toilet yang ditinggikanR, S, Te. karpet / tikar anti-licinR, S, Tf. Alarm tempat tidurS, Tg. lap buddyS, Th. gait belti. tempat tidur rendah (khusus)S, TT* penggunaanwalker / cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterapis.PADA KASUS PASIEN JATUH, DENGAN ATAU TANPA CEDERAPada pasien yang mengalami kejadian jatuh, prosedur berikut akan segera dilakukan:Perawat segera memeriksa pasien Dokter yang bertugas akan segera diberitahua untuk menentukan evaluasi lebih lanjutPerawat akan mengikuti tatalaksana yang diberikan oleh dokter Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan pos perawat (nurse station)Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif, sediakan alarm tempat tidur. Jika kurang efektif, dapat dipertimbangkan untuk mengunakan tali pengaman (non-emergency restraint)Pemeriksaan neurologi dan tanda vitalPasien yang diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur harus ditemani oleh petugas dalam 24 jam pertama, lalu dilakukan asesmen ulangDengan izin dari pasien, keluarga akan diberitahukan jika pasien mengalami kejadian jatuh, termasuk cedera yang ditimbulkanKejadian jatuh akan dicatat dalam bagian Penanganan Keperawatan di subbagian MasalahPengasuh yang menyaksikan kejadian jatuh atau menemukan pasien jatuh akan mengisi laporan kejadian/insidens dan memberikannya ke perawat yang bertugas. Kemudian perawat akan meneruskan laporan insidens ini ke Departemen Penanganan Risiko.Perawat yang bertugas akan melengkapi formulir jatuh dan menyertakannya ke laporan insidens.Berikan edukasi mengenai risiko jatuh dan upaya pencegahannya kepada pasien dan keluargaRisiko jatuh pasien akan dinilai ulang menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Harian, lalu akan ditentukan intervensi dan pemilihan alat pengaman yang sesuai.KRITERIA PENGGUNAAN TEMPAT TIDUR RENDAH (KHUSUS)Pada asesmen awal dengan Asesmen Risiko Jatuh Harian, pasien tergolong kategori risiko tinggi Pada asesmen ulang harian, pasien masih berada di kategori risiko tinggiPasien jatuh dalam situasi berikut ini:Pasien mengalami delirium / disorientasiPasien jatuh saat berusaha turun atau naik tempat tidurPROSEDUR MENGGUNAKAN TEMPAT TIDUR RENDAH (KHUSUS)Pada pasien dengan risiko tinggi, tempat tidur harus berada pada posisi serendah mungkin. Tempat tidur hanya boleh ditinggikan saat pemeriksaan medis, penanganan keperawatan, dan atau saat transferBantalan diletakkan di sisi tempat tidur yang sering digunakan pasien untuk turun dari tempat tidur. Pegangan di sisi tempat tidur harus terpasang dengan baik. Catatan: panjang pegangan di sisi tempat tidur < panjang tempat tidur sehingga tidak dianggap sebagai pembatas gerak (mechanical restraint).Pada pasien bukan risiko tinggi, pengaturan tinggi tempat tidur tidak boleh melebihi 63,5 cm.PROSEDUR MENGECEK BED PAD ALARM (MENGGUNAKAN TOMBOL)Hidupkan alarmCek dengan menekan tombol alarmAlarm berbunyi dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik)Alarm tidak berbunyi segera ganti dengan alarm lainnyaBeritahukan kepada perawat yang bertugasPROSEDUR MENGECEK PULL STRING ALARM (MENGGUNAKAN PENARIKAN TALI)Hidupkan alarmTarik tali yang menggantung dari alarmAlarm berbunyi dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik)Alarm tidak berbunyi segera ganti dengan alarm lainnyaBeritahukan kepada perawat yang bertugasASESMEN RISIKO JATUH HARIANBulan:SkorTanggalTanggalTanggalTanggalfaktor risiko (berikan tanda cek () pada keluhan yang dimiliki pasien)usia > 70 tahun1lingkungan asing (tidak familiar)1gangguan penilaian dalam ambulasi/transfer3mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir3delirium/disorientasi2gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak3inkontinensia uri3adanya pingsan atau hipotensi ortostatik2riwayat gangguan pola tidur1gangguan penglihatan / pendengaran1berjalan dibantu orang lain3keterbatasan aktivitas1tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur2mengkonsumsi obat-obatan di bawah ini:2TOTAL SKORBeri tanda cek () mengenai obat yang dikonsumsi:PsikotropikaDiureticAntihipertensianti-ParkinsonOpioidHipnotikKardiovaskularanti-ansietasLaksatifKebutuhan alat: (beri tanda cek () pada alat yang dibutuhkan)*walker/wheeled walker (R, S, T)*tongkat / quad cane(R, S, T)wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T)dudukan toilet yang ditinggikan (R, S, T)karpet / tikar anti-licin (R, S, T)Lap buddy (S, T)alarm tempat tidur (S, T)gait belt (S, T)Kategori Risiko Jatuh (R, S, T)Inisial PetugasKategori risiko jatuh:0 4= risiko rendah (R)5 8= risiko sedang (S) 9= risiko tinggi (T)* penggunaanwalker / cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterapis.FAKTOR RISIKOFaktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologisEkstrinsik: berhubungan dengan lingkunganSelain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien)Ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan)Dapat diperkirakanRiwayat jatuh sebelumnyaInkontinensiaGangguan kognitif/psikologisGangguan keseimbangan/mobilitasUsia > 65 tahunOsteoporosisStatus kesehatan yang burukLantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel longgar/lepasAlas kaki tidak pasDudukan toilet yang rendahKursi atau tempat tidur berodaRawat inap berkepanjanganPeralatan yang tidak amanPeralatan rusakTempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggiTidak dapat diperkirakanKejangAritmia jantungStroke atau Serangan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA)PingsanSerangan jatuh (Drop Attack)Reaksi individu terhadap obat-obatanStrategi IntervensiStrategi intervensiIntervensiKategori risikoLingkup area risikoTSRSering jatuhPerubahan status mentalKelemahan ototGangguan mobilitasMedikasi multipelDepresiTempat tidur rendahVVVVVVVVAlas kaki anti-licinVVVVVVVVVBantu pasien untuk turun dari tempat tidurVVVVVVVVVTempat tidur beroda berada dalam posisi terkunciVVVVVVVVVBerikan alat bantu sesuai kebutuhan pasienVVVVVVVVVPengaturan ruangan untuk pasien risiko tinggiVVVVVVVVKarpet/tikar anti-licinVVVVVVVVPeninjauan ulang medikasiVVVVVVVVProgram olahragaVVVVVVVVEdukasi toiletingVVVVTanda pengenal (gelang berwarna di pergelangan tangan)VVVVVVVKasur yang memiliki batas pinggirVVVVVPelindung pinggulVVVVAlarm tempat tidurVVVVcatatan: strategi intervensi ini tidak mutlak dilakukan, disesuaikan dengan penilaian klinis ahli/ dokter yang memeriksaStrategi intervensi ini berdasarkan kategori risiko dan lingkup area risiko, serta diharapkan dapat membantu menjadi acuan dalam penetapan strategi sesuai kebijakan setempat.PENCEGAHAN DAN MANAJEMEN JATUHLakukan orientasi kamar inap kepada pasienSediakan pencahayaan yang adekuatAlas kaki anti-licinBerikan instruksi kepada pasien untuk memanggil petugas jika ingin turun dari tempat tidurBeri penjelasan mengenai sistem pemanggilan perawat ke ruanganBel panggilan berada dalam jangkauan, gampang dilihat, serta pasien mengetahui letak dan cara penggunaannyaTali penarik lampu meja berada dalam jangkauan, terlihat, serta pasien mengetahui letak dan cara penggunaannyaPertimbangkan untuk menggunakan pengasuh pada pasien dengan gangguan kognitifSediakan lingkungan yang aman (rapi, tidak licin, kabel-kabel terikat dengan rapi, jalur berjalan bersih dari benda-benda yang tidak perlu)Barang-barang pribadi berada dalam jangkauanPosisikan tempat tidur serendah mungkin dengan roda terkunciMulai mobilisasi secepat dan sesering yang masih diperbolehkan untuk kondisi pasienEdukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuhTanda pengenal kepada pasien (gelang berwarna di pergelangan tangan, tulisan/tanda di depan kamar pasien)Setiap 1-3 jam, tawarkan bantuan untuk ke kamar mandi dan perawatanPerawatan termasuk mobilisasi pasien, menawarkan minum, dan memastikan pasien hangat dan nyamanKonsultasikan dengan tim manajemen jatuh dan farmasi (tinjau ulang medikasi)Alarm tempat tidurAlarm di kursi rodaLokasi kamar tidur pasien berdekatan dengan pos perawat (nurse station)Karpet di samping tempat tidurTempat tidur rendahEvaluasi oleh tim interdisiplinUntuk pasien yang berisiko cedera kepala (misalnya pasien dalam terapi antikoagulan, gangguan kejang berat, riwayat jatuh mengenai kepala), pertimbangkan penggunaan pelindung kepala Penggunaan dudukan toilet yang ditinggikanMusik relaksasiProgram olahraga / aktivitasTransfer ke sisi yang lebih stabilSecara aktif, libatkan pasien dan keluarga dalam program pencegahan jatuhBerikan instruksi kepada pasien sebelum memulai aktivitasPenggunaan alat bantu sesuai dengan kebutuhan pasienMenimalisir gangguan /distraksiPeriksa ujung anti-selip pada tongkat dan walkerInstruksikan pasien untuk menggunakan peganganASESMEN RISIKO JATUH MORSEFaktor risikoSkalaPoinSkor pasienRiwayat jatuhYa25Tidak0Diagnosis sekunder ( 2 diagnosis medis)Ya15Tidak0Alat bantuBerpegangan pada perabot30tongkat/alat penopang15tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring0Terpasang infusYa20Tidak0Gaya berjalanTerganggu20Lemah10normal/tirah baring/imobilisasi0Status mentalsering lupa akan keterbatasan yang dimiliki15sadar akan kemampuan diri sendiri0TotalKategori:Risiko tinggi= 45Risiko sedang= 25 44Risiko rendah= 0 - 24CHECKLIST ALAT PENGAMANKursi rodarempengaman kursi roda_______bantalan tanganmudah dilepaskan saat transfer_______bantalan kakimudah untuk disesuaikan dan diposisikan_______pedal kakimudah dilipat sehingga pasien dapat berdiri tanpa merasa terganggu_______rodatidak bengkok atau melengkung_______anti-tipterpasang dengan baik_______kursi roda listrikkecepatandiatur pada kecepatan paling rendah_______klaksonbekerja dengan baik_______listrikkabel tidak tersingkap_______tempat tidurpegangan sisi tempat tidurmudah dinaikkan dan diturunkan_______terkunci dengan aman saat dinaikkan_______hanya digunakan untuk mobilitas_______rodamudah berputar/diarahkan, tidak melekat_______remmengamankan tempat tidur saat dioperasikan_______mekanikpengaturan ketinggian tempat tidur mudah dilakukan_______meja samping tempat tidurroda terkunci dengan baik_______letaknya di samping tempat tidur, menempel di dinding_______tiang infustiangmudah dinaikkan dan diturunkan_______stabil, tidak mudah goyang_______rodamudah berputar/diarahkan, tidak melekat_______tumpuan kaki (footstools)kaki kursiproteksi karet anti-selip di kesemua kaki_______stabil, tidak goyang_______bagian atas kursipermukaan tidak licin_______bel panggilan / pencahayaanoperasionallampu di luar kamar_______alarm berbunyi di pos perawat_______nomor kamar muncul di monitor_______Intercom_______sinyal panel kamar_______aksesmudah diraih saat di kamar mandi_______dalam jangkauan saat pasien di tempat tidur_______walker/canekeamananujung karet pada alat berfungsi dengan baik_______Stabil_______toilet berjalanrodamudah berputar/ diarahkan, tidak melekat_______stabil saat pasien duduk di atasnya_______remmengamankan toilet saat dioperasikan_______kusi beroda (mobility chair)kursitingginya disesuaikan dengan pasien, untuk meminimalisir terjatuh/terjungkal_______rodamudah berputar/diarahkan, tidak melekat_______remdioperasikan saat kursi dalam posisi diam_______pengaman kursi_______tumpuan kakidapat dilipat/dilepas dengan mudah_______posisidiposisikan dengan derajat kemiringan yang sesuai untuk mencegah terjungkal ke depan / merosot_______nampandalam posisi aman_______TIM MANAJEMEN RISIKO JATUH YANG DISARANKANPemimpin seniorPemimpin teknisPemimpin klinisPemimpin harianRekreasiRehabilitasi medik dan fisioterapiKegiatan sosialAhli giziInstalasi Gawat DaruratFarmasiKepala PerawatPerawat staf, peserta didik perawatSUMBER LITERATURPENCEGAHAN JATUHLingkupRumah sakitTujuanMembentuk kerangka konsep dalam menilai faktor risiko jatuh pada pasien, mengurangi risiko jatuh, dan mencegah terjadinya cedera jika pasien jatuh.ProsedurAsesmen awal / skriningPerawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse (lampiran A) dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil asesmen ke dalam computerRencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah skrining.Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya risiko jatuh pada pasien.Asesmen ulangSetiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: dua kali sehari, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien.Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse dan Rencana Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmenUntuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.Intervensi pencegahan jatuhTindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):Lakukan orientasi kamar inap kepada pasienPosisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baikRuangan rapiBenda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata)Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan berfungsi)Pantau efek obat-obatanAnjuran ke kamar mandi secara rutinSediakan dukungan emosional dan psikologisBeri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga2. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini.Beri tulisan di depan kamar pasien Pencegahan JatuhBeri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan pasienSandal anti-licinTawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam (saat pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari)Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medisNilai kebutuhan akan:Fisioterapi dan terapi okupasiAlarm tempat tidurTempat tidur rendah (khusus)Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)Strategi Rencana KeperawatanStrategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun)Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidurLampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilanJangan ragu untuk meminta bantuanBarang-barang pribadi berada dalam jangkauanAdakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim keperawatanRujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya fisioterapiAnjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari tempat tidurStrategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:Berikan orientasi kamar tidur kepada pasienLibatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinyaPantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropikaKurangi suara berisikLakukan asesmen ulangSediakan dukungan emosional dan psikologisStrategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:Lampu panggilan berada dalam jangkauanPosisi tempat tidur rendahLantai tidak silau/memantul dan tidak licinPencahayaan yang adekuatRuangan rapiSarana toilet dekat dengan pasienManajemen Setelah Kejadian JatuhNilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur, cedera kepala)Nilai tanda vitalNilai adanya keterbatasan gerakPantau pasien dengan ketatCatat dalam status pasien (rekam medik)Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan insidensModifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasienEdukasi pasien/keluargaPasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien.Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai penggunaan alat bantuAjari pasien untuk menggunakan pegangan dindingInformasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain.Definisi dan KlasifikasiKejadian jatuh tak disengaja: kejadian jatuh yang terjadi secara tidak sengaja (misalnya terpeleset, tersandung). Pasien yang berisiko mengalami kejadian ini tidak dapat diidentifikasi sebelum mengalami jatuh dan umumnya tidak dikategorikan dalam risiko jatuh. Kejadian jatuh jenis ini dapat dicegah dengan menyediakan lingkungan yang aman.Kejadian jatuh yang tidak diantisipasi: kejadian jatuh yang terjadi ketika penyebab fisik tidak dapat diidentifikasi.Kejadian jatuh yang dapat diantisipasi (diperkirakan): kejadian jatuh yang terjadi pada pasien yang memang berisiko mengalami jatuh (berdasarkan skor asesmen risiko jatuh)Faktor yang dapat meningkatkan risiko jatuh:Perasaan takut jatuhSerangan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA)Penyakit ParkinsonRiwayat patah tulang / frakturDeformitas muskuloskletal atau miopatiInkontinensi uri / alvi atau sering ke kamar mandiGangguan pendengaranDehidrasiRiwayat jatuh sebelumnyaPenggunaan alat penahan diri/ pengekang (restraint)Kesulitan dalam memahami instruksiAritmia jantungStrokeDelirium /agitasiDepresiGangguan gaya berjalan atau mobilitasGangguan penglihatanVertigo / pusingHipoglikemiaKonsumsi obat-obatan multipleMengkonsumsi laksatif dan atau diureticKeterbatasan bahasaLampiran AASESMEN RISIKO JATUH MORSEPengamat: __________________________________Tanggal: ______________________Unit: _______________________________________Pukul: ________________________Skor:1. Riwayat jatuh dalam 12 bulan terakhir:____ Tidak = 0____ Ya= 25Skor: ____2. Diagnosis sekunder:____ Tidak = 0____ Ya= 15Skor: ____3. Alat bantu:Tidak ada / tirah baring / perawat ____ 0Tongkat / alat penopang ____ 15Perabot ____ 30Skor: ____4. Terpasang infus:____ Tidak = 0____ Ya= 20Skor: ____5. Gaya berjalan:Normal / tirah baring / kursi roda ___ 0Lemah ____ 10Tergangu ____ 20Skor: ____6. status mental:Sadar akan kemampuan diri sendiri ____ 0Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki ____ 15Skor: ____Skor total: _____Kategori:Tidak berisiko 0 24Risiko rendah 25 44Risiko tinggi 45Intervensi:Pencegahan jatuhRencana per-pasienTanda tangan: ____________________PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RISIKO JATUH MORSERiwayat jatuh:Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh fisikologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.Diagnosis sekunder:Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0.Alat bantu:Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30.Jika pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0.Terapi intravena (terpasang infus):Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.Gaya berjalan:Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20. Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10. Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0Status mental:Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan.Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15.Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.Asesmen risiko jatuh Morse ini dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan asesmen inisial /awal.ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKITAsesmen Risiko jatuh Morse dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan asesmen awalSkrining farmasi dan atau fisioterapi pada pasien dengan faktor risikoTindakan pencegahan umum(semua pasien)Orientasi kamar inap kepada pasienTempat tidur posisi rendah, roda terkunci, pegangan di kedua sisi tempat tidur terpasang baikRuangan rapiBarang pribadi dalam jangkauan (telepon, lampu panggilan, air minum, kacamata, pispot)Pencahayaan adekuatAlat bantu dalam jangkauan (walker, cane, crutch)Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar Pantau efek obat-obatanSediakan dukungan emosional dan psikologisEdukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuhAsesmen Ulang Risiko Jatuh MorseDua kali sehariSaat transfer ke unit lainSaat terdapat perubahan kondisi pasienAdanya kejadian jatuhPasien masuk rumah sakitPencegahan kategori risiko tinggi (pasien denganskor Morse 45)Tindakan pencegahan umum, ditambah:Beri tulisan di depan kamar pasien Pencegahan JatuhPenanda berupa gelang berwarna kuning di pergelangan tanganAlas kaki anti-licinTawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispotKunjungi dan amati pasien setiap 2 jamNilai kebutuhan akan:Fisioterapi dan terapi okupasiAlarm tempat tidurLokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat