Proposal Ronde Keperawatan

KEGIATAN RONDE KEPERAWATAN

3.1 Pelaksanaan Kegiatan

Topik : Asuhan keperawatan klien dengan Pielonefritis Akut Distal

Sasaran : Ny. AM

Hari/Tanggal : Rabu, 30 Maret 2016

Waktu :

Tempat : Kamar 114 IRINA C4 RSUP Prof. DR. R. D. Kandou

Manado

3.2 Pengorganisasian

Kepala Ruangan : Mayang Mandagi

PP 1 : Giovanni Moningka

PP 2 : Indriani Tondais

PA 1 : Surigem Rundengan dan Claudia Langi

PA2 : Cindi Goni dan Yessy Rantung

Dokter : dr. Fadly Taralalu

Ahli gizi :

Pembimbing : Ns. Mercy H. Tiwa, S.Kep. dan

Ns. Maudy Lombogia, S.Kep., M.Kep.

3.3 Materi :

Asuhan keperawatan klien dengan Pielonefritis Akut Distal

3.4 Metode

1. Ronde Keperawatan

2. Diskusi dan tanya jawab

3.5 Media

1. Dokumentasi klien (status)

2. Informed consent

3. Sarana diskusi :

Alat tulis : kertas dan bollpoin

3.6 Mekanisme kegiatan 1

TAHAP KEGIATAN TEMPAT PELAKSANA KEGIATAN KLIEN WAKTU

Pra Ronde

Pra Rondea) Menetapkan kasus

dan topikb) Menentukan tim ronde.c) Mencari sumber dan

literatur.d) Membuat proposale) Mempersiapkan klien f) Informed consent

kepada keluarga

Nurse Station

PP 1, PA1 - Dua hari sebelum pelaksanaan ronde

Ronde RondeI. Pembukaan:

a) Salam pembukaanb) Memperkenalkan

klien dan tim rondec) Menjelaskan tujuan

kegiatan ronde d) Mempersilahkan PP1

menyampaikan kasusnya

II. Penyajian data/masalaha) Menyampaikan dasar

pertimbangan dilakukan ronde

b) Menjelaskan riwayat penyakit

c) Menjelaskan masalah klien yang belum terselesaikan dan tindakan yang telah dilaksanakan

e) Menyampaikan evaluasi keberhasilan intervensi

f) Klarifikasi data yang telah disampaikan

Nurse Station

Nurse Station

KepalaRuangan

PP1

PP2

Mendengarkan 5 Menit

20 Menit

II. Validasi Dataa) Memberi salam dan

memperkenalkan tim ronde kepada klien dan keluarga.

b) Memvalidasi data yang telah disampaikan dengan

Bed Klien Karu

PP2, PA

Memberi respon dan menjawab pertanyaan

20 Menit

2

melibatkan keluarga .c) Karu membuka dan

memimpin diskusi.d) Diskusi antar anggota

tim dan klien tentang masalah keperawatan yang belum terselesaikan dari validasi data antar tim ronde

e) Pemberian justifikasi oleh konselor tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan

Nurse Station

KaruPP2, PA,

Konselor, Dokter, ahli Gizi,

FisioterapisTim ronde

Pasca Ronde

Pasca Rondea) Menyimpulkan hasil

diskusi dan merekomendasikan solusi yang dilakukan dalam mengatasi masalah.

b) Reward dan Salam penutup

Nurse Station

Karu

Tim ronde

Karu

- 10 menit

3.7 Kriteria Evaluasi

a. Evaluasi Struktur

1) Persiapan dilakukan dua hari sebelum pelaksanaan ronde keperawatan

2) Penyusunan proposal ronde keperawatan

3) Koordinasi dengan pembimbing klinik dan akademik

4) Konsultasi dengan pembimbing dilaksanakan sehari sebelum pelaksanaan ronde

keperawatan

5) Penentuan pasien dan kasus yang akan dilaksanakan ronde

6) Membuat informed consent dengan pasien dan keluarga

b. Evaluasi Proses

Pelaksanaan ronde keperawatan berjalan dengan lancar. Masing-masing dapat

menjalankan perannya dengan baik.

c. Evaluasi Hasil

Dapat dirumuskan tindakan keperawatan untuk menyelesaikan permasalahan pasien.

3

RESUME KEPERAWATAN

Data Umum

Nama Pasien :Ny. AM

Usia : 65 tahun

No RM : 46.93.84

Alamat : Lobong Dusun 4 Kec. Passi Barat

Tgl MRS : 24 Maret 2016

Keluhan Utama : Nyeri pinggang kanan

Riwayat Penyakit Sekarang: Klien MRS tanggal 24 Maret 2016 dengan keluhan nyeri pada

pinggang kanan dengan skala nyeri 9. Saat dilakukan pengkajian pada 28 Maret 2016, klien

mengatakan masih nyeri di pinggang kanan dan menjalar ke paha dengan skala nyeri 7. Tekanan

darah 130/80mmHg, HR 79x/m, RR 20x/m dan suhu badan 36.40C.. Ny. AM merupakan pasien

rujukan dari RS Datoe Binangkang. Karena tidak ada perubahan di rujuk ke RSUP Prof. DR. R.

D. Kandou Manado.

Riwayat penyakit dahulu : klien punya riwayat asam urat.

Riwayat penyakit keluarga : dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti klien.

Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Klien

Keadaan umum: cukup, kesadaran: compos mentis, GCS: E4M6V5. Klien mengeluh nyeri

didaerah pinggang seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 6-8dan nyeri dirasakan hilang

timbul. Pada klien terpasang IVFD Nacl 0,9% 20gtt/menit + keterolac 1amp.

b. Perkembangan Vital Signs

Rata-rata tensi pasien dari tanggal 24 maret sampai 29 maret 2016, sistole 120-130

mmHg dan diastole 80 mmHg. Nadi antara 76-84 x/menit. Selama perawatan suhu pasien

rata rata (36°-37,5°C), dan respiratory rate rata-rata 18-22x/menit

c. Bentuk kepala bulat, rambut beruban, tidak ada lesi, tidak kotor.

d. Congjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, ada gangguan penglihatan.

e. Tidak ada secret pada hidung, bentuk hidung simetris, tidak ada gangguan

penciuman.

f. Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatis, terdapat caries gigi.

g. Pada telinga terdapat serumen, simetris kiri dan kanan, tidak ada gangguan

pendengaran.4

h. Arteri karotis teraba pada leher, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

i. S1 dan S2 dalam batas normal, tidak murmur dan tidak gallop, bunyi nafas

vesikuler, tidak ronchi tidak wheezing.

j. Datar, lemas, tidak ada massa, tidak ada lesi.

k. Ektremitas tidak udem, pada tangan kanan terpasang Nacl 0,9%+keterolac 1amp.

Pengkajian Psikososial :

Ekspresi klien terhadap penyakitnya klien terlihat agak murung. Klien kooperatif ketika diajak

berkomunikasi.

Personal Hygiene dan kebiasaan :

Sebelum sakit klien mndi 2xsehari. Saat sakit klien jarang membersihkan diri.

Kebutuhan Dasar

1. Pola Nutrisi dan Metabolik

Klien mengatakan SMRS porsi makan klien tidak dihabiskan 3xsehari, saat sakit nafsu

makan menurun sehingga menyebabkan penurunan berat badan. Berat badan sebelum sakit

88kg, saat sakit 79kg. klien minum air putih ± 2500cc setiap hari. Pada klien terpasang

IVFD NaCl 0,9% 20tpm.

2. Eliminasi

Tidak ada gangguan pada pola eliminasi baik SMRS dan saat sakit.

3. Pola Istirahat dan Tidur

Klien tidur siang ± 1 jam dimulai dari pukul 14:00-15:00. Tidur malam klien ± 5-6 jam

dimulai pukul 22:00-05:00 pagi. Tapi klien sering terbangun ketika merasakan nyeri.

4. Pola Perseptual dan Kognitif

a. Sebelum Sakit

Klien tidak mengalami gangguan penginderaan dan proses kognitif. Klien merespon

terhadap ransangan nyeri, pendengaran baik, penglihatan baik, pembicaraan terarah,

dan dapat berinteraksi baik dengan orang lain.

b. Saat Sakit.

Klien mengatakan tidak mengerti mengenai penyakitnya, kesadaran compos mentis,

pendengaran baik, penglihatan baik, pembicaraan terarah, dan dapat berinteraksi baik

dengan orang lain. Klien mengalami insensitivitas pada nyeri. P: saat klien bergerak

dikarenakan proses peradangan, Q: seperti ditusuk, R: pinggang sebelah kanan, S:

skalanya 6 (rentang 1-10), T: hilang timbul ± 30 menit.5

5. Pola Konsep Diri

a. Identitas : klien berjenis kelamin perempuann dan senang dengan dengan

identitasnya.

b. Harga diri : klien ingin lekas sembuh.

c. Ideal diri : klien tidak dapat beraktivitas dengan baik dan nyaman.

d. Peran : klien ingin menjaga keluarganya.

6. Pola Aktivitas dan Latihan

Aktifitas 0 1 2 3 4

Mandi √

Berpakaian √

Eliminasi √

Ambulasi √

Pindah √

Naik

tangga√

Mobilisasi √

Dari data diatas, didapati skala tingkat ketergangungan klien terhadap perawat yaitu 4

dengan scoring 22. Tonus otot klien 4 karena masih bisa melawan gravitasi. Frekuensi

nafas klien 20x/menit. Sirkulasi klien TD : 120/80 mmHg dan nadi klien 80x/menit.

7. Pola Intoleransi dan Koping Stress

Klien mampu mengatasi stress akibat penyakit dengan cara bertanya kepada dokter dan

perawat mengenai penyakitnya. Selama ini tidak ada masalah serius yang dihadapi. Bila

terdapat, klien mendiskusikannya bersama keluarga.

8. Pola Kesehatan Reproduksi

Klien sudah menikah.

9. Pola Nilai Kepercayaan

Klien beragama Islam dan klien yakin dan percaya bahwa ia dapat sembuh dan

menganggap bahwa penyakitnya ini adalah cobaan dari Allah.

Daftar Masalah Keperawatan :

1. Nyeri akut b.d proses peradangan / infeksi

6

Keterangan0: mandiri1: dibantu sebagian2: dibantu orang lain3: dibantu orang lain dan alat4: tidak mampu

2. Gangguan pola tidur b.d hipertermi, nyeri.

Masalah keperawatan yang muncul

No Tanggal ditemukan Masalah Tanggal teratasi1 24 Maret 2016 - Nyeri akut b.d proses

peradangan / infeksi.

- Gangguan pola tidur b.d

hipertermi, nyeri.

Belum Teratasi

1 25 Maret 2016 - Nyeri akut b.d proses



hipertermi, nyeri.

Belum Teratasi




hipertermi, nyeri.

Belum Teratasi




hipertermi, nyeri.

Belum Teratasi




hipertermi, nyeri.

Belum Teratasi




hipertermi, nyeri.

Belum Teratasi

7

Riwayat pemberian terapi

TERAPI Frekuensi Rute 24/3 25/3 26/3 27/3 28/3 29/3Ceftriaxone 2x1gr

06.00&18.00 IV √ √ √ √ √ √

Ranitidine 2x1amp06.00&18.00 IV √ √ √ √ √ √

Domperidon 3x106.00, 12.00,

24.00PO

√ √ √ √ v v

PCT 3x106.00, 12.00,

24.00PO

√ √ √ √ √ √

Vit B kompleks

1x112.00 PO √ √ √ √ √ √

Sukralfat 3x2cth 06.00, 12.00,

24.00PO

√ √ √ √ √ √

IVFD NaCl -0,9%+keterolac 1amp

20tpm/8jam IVFD

√ √ √ √ √ √

8

9

HEMATOLOGI NILAI NORMALTANGGAL

24/3 25/3 28/3

Hemoglobin L 13-18 / P 12-16 gr/dl

11.4 11.2

Hematokrit L 45-52 / P 37-47% 35.2 33.6

Leukosit 4,8-10,8 x 103 /Ul 13.4 10.860

Eritrosit 4.70-6.10 106/uL 4.15 3.94

Trombosit 150-450 103/UL 179 258

MCV L 80-94 / P 81-99 fL 84.8 85.5

MCH 27-31 pg 27.5 28.4

MCHC 30-34 g/dL 32.4 33.2

Interpretasi:Peningkatan

pada leukosit.

Penurunan pada

eritrosit, HB dan

hematokrit.

Interpretasi:Peningkatan

pada leukosit.Penurunan

pada eritrosit,

HB dan

hematokrit.

Kimia Klinik Nilai Rujukan 24/3 25/3 28/3

Ureum darah 10-40 mg/dl 43 -

Creatinin darah 0.5-1.5 mg/dl 1.4 -

Gula darah sewaktu

70-125 mg/dL 126 -

Chlorida darah 98.0-109.0 mEq/L Lisis 100.0

Kalium darah 3.50-5.30 mEq/L Lisis 3.40

Natrium darah 135-153 mEq/L Lisis 128

SGOT < 33 u/L 39

SGPT < 43 u/L 25

URINE LENGKAPMAKROSKOPIS Nilai Rujukan HasilWarna Kuning Muda KuningKekeruhan Jernih JernihKIMIABerat Jenis 1005-1030 1020pH 5-8 7Leukosit ++Nitrit Negative posProtein Negative +++Glukosa Normal normKeton Negative +Urobilinogen Normal ++Bilirubin Negative +Darah/eritrosit Negative +++++

PELAKSANAAN KEGIATAN

5.1 Pelaksanaan Kegiatan

Hari : Rabu

Tanggal : 30 Maret 2016

Waktu : 08:00 sampai dengan selesai

Pelaksana : Kepala ruangan, Perawat Primer dan Perawat Associate

Tempat : Ruang Rawat Inap C4 kamar 114

Pembimbing : 1. Ns. Mercy H. Tiwa, S.Kep.

2. Ns. Maudy Lombogia, S.Kep., M.Kep.

Supervisor :

Acara dihadiri oleh :

1. Pembimbing Akademik sebanyak 1 orang.

2. Pembimbing Klinik sebanyak 1 orang.

3. Mahasiswa Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Manado

5.2 Struktur Pengorganisasian

Kepala ruangan :

Konselor :

PP1 :

PA1 :

PP2 :

PA2 :

Dokter :

5.3 Materi :

Asuhan keperawatan klien dengan Pielonefritis Akut Distal

5.4 Metode

1. Presentasi

2. Diskusi dan tanya jawab

5.5 Media

1. Dokumentasi klien (status)

2. Informed Consent.

3. Sarana diskusi :10

Alat tulis: kertas dan bollpoint

5.6 Persiapan

Persiapan ronde keperawatan dilakukan oleh kelompok pada minggu keempat. Persiapan

kasus dilakukan 2 hari sebelum pelaksanaan, dengan uraian sebagai berikut:

a. Menyusun proposal kegiatan ronde keperawatan dengan menetapkan pasien yang akan

dilakukan ronde keperawatan.

b. Penanggung jawab kegiatan menyusun resume kasus ronde keperawatan

c. Menyiapkan resume keperawatan pasien selama dirawat

d. Konsultasi pada pembimbing akademik, pembimbing ruangan mengenai resume kasus

ronde keperawatan.

e. Meminta informed concent ronde keperawatan sesuai jenis kasus.

Daftar Pustaka

Alsagaff, H, et all. (1993), Pengantar Ilmu Penyakit Paru, Airlangga University Press,

Surabaya.

Carpenito, L inda Jual (2000), Diagnosa Keperawatan-Aplikasi pada Praktik Klinis, Ed.6, EGC,

Jakarta

Doenges et al (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3, EGC, Jakarta

Doengoes, M, et all, (2000), Rencana Asuhan Keperawatan ; Pedoman untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien, edisi 3, alih bahasa : I Made Kariasa dan Ni Made

S, EGC, Jakarta.

Engram, B, (1999), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa Suharyati S,

volume 1, EGC, Jakarta

Lab/UPF Ilmu Penyakit Paru, (1994), Pedoman Diagnosis dan Terapi RSUD Dokter Soetomo,

Surabaya

Phipps, Wilma. et al, (1991), Medical Surgical Nursing : Concepts and Clinical Practice, 4th

edition, Mosby Year Book, Toronto.

Price & Wilson (1995), Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4, EGC, Jakarta

11

Soedarsono (2000), Tuberkulosis Paru-Aspek Klinis, Diagnosis dan Terapi, Lab. Ilmu Penyakit

Paru FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

Soeparman & Waspadji (1990), Ilmu Penyakit Dalam, BP FKUI, Jakarta.

Tucker, M et all (1999), Standar Perawatan Pasient,alih bahasa Yasmin Aih, volume 4, edisi V,

EGC, Jakarta.

Wilson, S and Thompson, J(1990), Respiratory Disorders, Mosby Year Book, Toronto.

LEMBAR PENGESAHAN

Telah disetujui untuk dilakukan ronde keperawatan

Hari : Rabu

Tanggal : 30 Maret 2016

Waktu : 08:00 WIB

Tempat : Kamar 114 IRINA C4 RSUP Prof. DR. R. D. Kandou Manado

12

Mengetahui

Pembimbing Klinik

Ns. Mercy H. Tiwa, S.Kep.

Manado, 29 Maret 2016

Pembimbing Akademik

Ns. Maudy Lombogia, S.Kep., M.Kep

13

Proposal Ronde Keperawatan

Documents

Transcript of Proposal Ronde Keperawatan