PROFIL DESA DAN KELURAHAN - kel...

Lampiran V

LAMPIRAN V : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 12 TAHUN 2007

TANGGAL : 12 MARET 2007

FORMAT LAPORAN

PROFIL DESA DAN

KELURAHAN

TINGKAT DESA DAN KELURAHAN

Desa/Kelurahan : Kalampangan

Kecamatan : Sabangau

Kabupaten/Kota : Palangka Raya

Provinsi : Kalimantn Tengah

Bulan : Desember 2015

Tahun : 2015

DIREKTORAT JENDERAL

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

DEPARTEMEN DALAM NEGERI 2009

1

Lampiran V

FORMAT LAPORAN

PROFIL DESA DAN KELURAHAN

TINGKAT DESA DAN KELURAHAN

Desa/Kelurahan : Kalampangan

Kecamatan : Sabangau

Kabupaten/Kota : Palangka Raya

Provinsi : Kalimantn Tengah

Bulan : Desember 2015

Tahun : 2015 SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI DATA PROFIL DESA/KELURAHAN

1. Buku Administrasi Kelurahan Kalampangan

2. Pemerintah Kota Palangka Raya

3. Rumah Sakit dan Puskesmas yang ada di Kelurahan Kalampangan

4. Penyuluh KB Wilayah Kelurahan Kalampangan

5. BPP/PPL Kelurahan Kalampangan

6. Tokoh Masyarakat/agama

7. Pendataan Langsung Oleh RT/RW diWilayah Kelurahan Kalampangan

Kepala Desa/Lurah, Nama , tanda tangan & cap

.......................................................

2

Lampiran V

DATA POTENSI DESA DAN KELURAHAN

I. POTENSI SUMBER DAYA ALAM

A. POTENSI UMUM

1. a. Batas Wilayah

Batas Desa Kelurahan Kecamatan

Sebelah Utara Bereng Bengkel Sabangau

Sebelah Selatan Sabaru Sabangau

Sebelah Timur Kameloh Baru Sabangau

Sebelah Barat Sabaru/Panarung Sabangau/Pahandut

1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah

Penetapan Batas Dasar Hukum Peta Wilayah

Sudah ada/belum ada Perwali No 31 Ada/tidak

Tahun 2004

2. Luas wilayah menurut penggunaan

Luas pemukiman ..................... 420 ha/m2

Luas persawahan ..................... - ha/m2

Luas perkebunan ..................... 1000 ha/m2

Luas kuburan ..................... 6 ha/m2

Luas pekarangan ..................... 3544 ha/m2

Luas taman ..................... 5 ha/m2

Perkantoran ..................... 20 ha/m2

Luas prasarana umum lainnya ..................... 10 ha/m2

Total luas ..................... 4625 ha/m2

TANAH SAWAH

Sawah irigasi teknis ..................... - ha/m2

Sawah irigasi ½ teknis ..................... - ha/m2

Sawah tadah hujan ..................... - ha/m2

Sawah pasang surut ..................... - ha/m2

.......................... ..................... ha/m2

Total luas ..................... ha/m2

TANAH KERING

Tegal/ladang ..................... 2551 ha/m2

Pemukiman ..................... 420 ha/m2

Pekarangan ..................... 573 ha/m2

............................ ..................... ha/m2

Total luas ..................... 3544 ha/m2

TANAH BASAH

Tanah rawa ..................... 100 ha/m2

Pasang surut ..................... 400 ha/m2

Lahan gambut ..................... 575 ha/m2

Situ/waduk/danau ..................... - ha/m2

.............. ..................... ha/m2

Total luas ..................... 1075 ha/m2

TANAH PERKEBUNAN

Tanah perkebunan rakyat ..................... - ha/m2

Tanah perkebunan negara ..................... - ha/m2

3

Lampiran V

Tanah perkebunan swasta - ha/m2

Tanah perkebunan perorangan 781 ha/m2

.............................. ha/m2

Total luas 781 ha/m2

TANAH FASILITAS UMUM

Kas Desa/Kelurahan: - ha/m2

a. Tanah bengkok - ha/m2

b. Tanah titi sara - ha/m2

c. Kebun desa - ha/m2

d. Sawah desa - ha/m2

Lapangan olahraga 2 ha/m2

Perkantoran pemerintah - ha/m2

Ruang publik/taman kota 5 ha/m2

Tempat pemakaman desa/umum - ha/m2

Tempat pembuangan sampah - ha/m2

Bangunan sekolah/perguruan tinggi - ha/m2

Pertokoan - ha/m2

Fasilitas pasar 3 ha/m2

Terminal - ha/m2

Jalan 100 ha/m2

Daerah tangkapan air - ha/m2

Usaha perikanan - ha/m2

Sutet/aliran listrik tegangan tinggi 3 ha/m2

..................... ha/m2


TANAH HUTAN

Hutan lindung 100 ha/m2

Hutan produksi - ha/m2

a. Hutan produksi tetap - ha/m2

b. Hutan terbatas - ha/m2

Hutan konservasi - ha/m2

Hutan adat - ha/m2

Hutan asli - ha/m2

Hutan sekunder - ha/m2

Hutan buatan - ha/m2

Hutan mangrove - ha/m2

Hutan suaka - ha/m2

a. Suaka alam - ha/m2

b. Suaka margasatwa - ha/m2

Hutan rakyat - ha/m2

...................... ha/m2


3. Iklim

Curah hujan 200 Mm

Jumlah bulan hujan 5 bulan

Kelembapan Rata-Rata 88 %

Suhu rata-rata harian 24-34 0C

Tinggi tempat dari permukaan laut 14-18 mdl

.....................

4. Jenis dan kesuburan tanah

Warna tanah (sebagian besar) Merah/kuning/hitam/abu-abu 4

Lampiran V

Tekstur tanah Lampungan/pasiran/debuan

Tingkat kemiringan tanah 0-2 Derajat

Lahan kritis 558 ha/m2

Lahan terlantar 100 ha/m2

...................... ha/m2

Tingkat erosi tanah

Luas tanah erosi ringan - ha/m2

Luas tanah erosi sedang - ha/m2

Luas tanah erosi berat - ha/m2

Luas tanah yang tidak ada erosi - ha/m2

5. Topografi

Bentangan wilayah

Desa/kelurahan dataran rendah Ya/tidak 50 ha/m2

Desa/kelurahan berbukit-bukit Ya/tidak ....... ha/m2

Desa/kelurahan dataran tinggi/pegunungan Ya/tidak ....... ha/m2

Desa/kelurahan lereng gunung Ya/tidak ....... ha/m2

Desa/kelurahan tepi pantai/pesisir Ya/tidak ....... ha/m2

Desa/kelurahan kawasan rawa Ya/tidak 50 ha/m2

Desa/kelurahan kawasan gambut Ya/tidak 200 ha/m2

Desa/kelurahan aliran sungai Ya/tidak ....... ha/m2

Desa/kelurahan bantaran sungai Ya/tidak ....... ha/m2

...................................................

Letak

Desa/kelurahan kawasan perkantoran Ya/tidak ....... ha/m2

Desa/kelurahan kawasan pertokoan/bisnis Ya/tidak ....... ha/m2

Desa/kelurahan kawasan campuran Ya/tidak ....... ha/m2

Desa/kelurahan kawasan industri Ya/tidak ....... ha/m2

Desa/Kelurahan kepulauan Ya/tidak ....... ha/m2

Desa/Kelurahan pantai/pesisir Ya/tidak ....... ha/m2

Desa/Kelurahan kawasan hutan Ya/tidak ....... ha/m2

Desa/Kelurahan taman suaka Ya/tidak ....... ha/m2

Desa/Kelurahan kawasan wisata Ya/tidak ....... ha/m2

Desa/Kelurahan perbatasan dengan negara lain Ya/tidak ....... ha/m2

Desa/Kelurahan perbatasan dengan provinsi lain Ya/tidak ....... ha/m2

Desa/Kelurahan perbatasan dengan kabupaten lain Ya/tidak 40 ha/m2

Desa/Kelurahan perbatasan antar kecamatan lain Ya/tidak 50 ha/m2

Desa/kelurahan DAS/bantaran sungai Ya/tidak ....... ha/m2

Desa/kelurahan rawan banjir Ya/tidak ....... ha/m2

Desa/kelurahan bebas banjir Ya/tidak 3544 ha/m2

Desa/kelurahan potensial tsunami Ya/tidak ....... ha/m2

Desa/kelurahan rawan jalur gempa bumi Ya/tidak ....... ha/m2

Orbitasi

Jarak ke ibu kota kecamatan .3. Km

Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan 6 Menit kendaraan bermotor

Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan 18 Menit berjalan kaki atau kendaraan non bermotor

Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan ....unit Ada/tidak

Jarak ke ibu kota kabupaten/kota 25 Km

Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan 0,5 Jam 5

Lampiran V

kendaraan bermotor

Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan 2,5 Jam

berjalan kaki atau kendaraan non bermotor

Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten/kota ... unit Ada/tidak

Jarak ke ibu kota provinsi 18 Km

Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan 22 Menit kendaraan bermotor

Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan 2 Jam

berjalan kaki atau kendaraan non bermotor

Kendaraan umum ke ibu kota provinsi ....unit Ada/tidak

B. PERTANIAN

B.1. TANAMAN PANGAN 1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan

Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian 781 keluarga

Tidak memiliki 135 keluarga

Memiliki kurang 1 ha 435 keluarga

Memiliki 1,0 – 5,0 ha 251 keluarga

Memiliki 5,0 – 10 ha 91 keluarga

Memiliki lebih dari 10 ha 4 keluarga

Jumlah total keluarga petani 781 keluarga

2. Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini

Jagung 205 Ha 215 Ton/ha

Kacang kedelai 35 Ha 31 Ton/ha

Kacang tanah 5,2 Ha 4,1 Ton/ha

Kacang panjang 2,2 Ha 2,3 Ton/ha

Kacang mede - Ha - Ton/ha

Kacang merah - Ha - Ton/ha

Padi sawah - Ha - Ton/ha

Padi ladang - Ha - Ton/ha

Ubi kayu 5,5 Ha 4,1 Ton/ha

Ubi jalar 3 Ha 3 Ton/ha

Cabe 10 Ha 5 Ton/ha

Bawah merah - Ha - Ton/ha

Bawang putih - Ha - Ton/ha

Tomat 5 Ha 1 Ton/ha

Sawi 6,9 Ha 3,2 Ton/ha

Kentang - Ha - Ton/ha

Kubis - Ha - Ton/ha

Mentimun 7,1 Ha 2 Ton/ha

Buncis 2 Ha 0,5 Ton/ha

Brocoli - Ha - Ton/ha

Terong 2 Ha 1 Ton/ha

Bayam 3,7 Ha 1,2 Ton/ha

Kangkung 5 Ha 1,5 Ton/ha

Kacang turis - Ha - Ton/ha

Umbi-umbian lain 2 Ha 1 Ton/ha

Selada - Ha - Ton/ha

Talas - Ha - Ton/ha

Wortel - Ha - Ton/ha

Tumpang Sari - Ha - Ton/ha

Sayuran Hijau 700 Ha 380 Ton/ha

.............. ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha 6

Lampiran V

3. Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan 551 keluarga


Memiliki kurang dari 10 ha 230 keluarga

Memiliki 10 – 50 ha .............keluarga




Memiliki lebih dari 1000 ha .............keluarga

Jumlah total keluarga perkebunan 781 keluarga

B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan

Jeruk 80 Ha 1 Ton/ha

Alpokat - Ha - Ton/ha

Mangga - Ha - Ton/ha

Rambutan 42 Ha ………….. Ton/ha

Manggis - Ha - Ton/ha

Salak - Ha - Ton/ha

Apel - Ha - Ton/ha

Pepaya - Ha - Ton/ha

Belimbing - Ha - Ton/ha

Durian - Ha - Ton/ha

Sawo - Ha - Ton/ha

Duku - Ha - Ton/ha

Kokosan - Ha - Ton/ha

Pisang 15 Ha 1 Ton/ha

Markisa - Ha - Ton/ha

Lengkeng - Ha - Ton/ha

Semangka 4 Ha 1 Ton/ha

Limau - Ha - Ton/ha

Jeruk nipis - Ha - Ton/ha

Melon 2 Ha 4 Ton/ha

Jambu air - Ha - Ton/ha

Nangka - Ha - Ton/ha

Sirsak - Ha - Ton/ha

Kedondong - Ha - Ton/ha

Anggur - Ha - Ton/ha

Melinjo - Ha - Ton/ha

Nenas 15 Ha 30 Ton/ha

Jambu klutuk 7 Ha 3 Ton/ha

Murbei ……………….. Ha ………….. Ton/ha

…………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha

…………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha

…………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha

…………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha

…………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha

…………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha 4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan

Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak

Dijual ke pasar Ya/Tidak

Dijual melalui KUD Ya/Tidak

7

Lampiran V

Dijual melalui tengkulak Ya/Tidak

Dijual melalui pengecer Ya/Tidak

Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak

Tidak dijual Ya/Tidak

B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA

Jenis Tanaman

Luas Hasil panen

(ha)

(Ton/ha)

Jahe ............

.......... 4 ha 4 ton/ha

Kunyit ...................... 3 ha 15 ton/ha

Lengkuas ...................... 7 ha 16 ton/ha

Mengkudu ...................... - ha - ton/ha

Daun Dewa ...................... - ha - ton/ha

Kumis kucing ...................... - ha - ton/ha

Buah Merah ...................... - ha - ton/ha

Sambiloto ...................... 2 ha ton/ha

Temulawak ............

.......... 1,5 ha ton/ha

Temu Hitam ...................... - ha - ton/ha

Temu Putih ...................... - ha - ton/ha

Temu Putri ...................... - ha - ton/ha

Temu Kunci ............

.......... - ha - ton/ha

Daun Sirih ...................... - ha - ton/ha

Kayu manis ...................... - ha - ton/ha

Daun sereh ...................... - ha - ton/ha

Mahkota dewa ............

.......... - ha - ton/ha

Akar wangi ...................... - ha - ton/ha

Kencur ...................... - ha - ton/ha

Jamur ............

.......... - ha - ton/ha

Dewi-Dewi ...................... 1 ha ton/ha

............................. ...................... ha ton/ha

C. PERKEBUNAN

1. Pemilikan Lahan Perkebunan

Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan .781 keluarga


Memiliki kurang dari 5 ha 585 keluarga

Memiliki 10 – 50 ha 201 keluarga

Memiliki 50 – 100 ha ............. keluarga



Memiliki lebih dari 1000 ha ............. keluarga

Jumlah total keluarga perkebunan 585 keluarga

Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki

Negara

Total Luas Perkebunan

2. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas

Swasta/negara Rakyat

Jenis Luas

(ha)

Hasil

Luas (ha)

Hasil

(kw/ha)

(kw/ha)

Kelapa - . . . . . . .. . . . . .. . . . .. . - 5 -

Kelapa sawit - - 5 -

Kopi - - - -

-

8

Lampiran V

Cengkeh - - - -

Coklat - - - -

Pinang - - - -

Lada - - - -

Karet - - - -

Jambu Mete - - - 2

Tembakau - - - -

Pala - - - -

Vanili - - - -

Jarak pagar - - - -

Jarak kepyar - - - -

Tebu - - - -

Kapuk - - - -

Kemiri - - - -

Teh - - - -

.Buah- Buahan - - 50 47,5

............... .................... .................... .................... .................

3. Pemasaran Hasil Perkebunan


Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak


Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak

Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak



D. KEHUTANAN

1. Luas Lahan Menurut Pemilikan

Milik Negara - ha

Milik Adat/Ulayat - ha

Perhutani/Instansi Sektoral - Ha

Milik masyarakat perorangan 78 ha

Total 78 ha

2. Hasil Hutan

Kayu - M3/th

Madu lebah ± 1300 liter/th

Rotan - Ton/th

Damar - Ton/th

Bambu - M3/

th

Jati - M3/th

Nilam - Ton/th

Lontar - Ton/th

Sagu - Ton/th

Enau - Ton/th

Mahoni - M3/th

Cemara - M3/th

Kayu cendana - Ton/th

Kayu gaharu - Ton/th

Sarang burung - Ton/th

Meranti - M3/th

Kayu besi - M3/th

Kayu ulin - M3/th

9

Lampiran V

Kemenyan - Ton/th

Gambir - Ton/th

Minyak kayu putih - Ton/th

Gula enau - Ton/th

Gula lontar - Ton/th

Arang ............................

......................................... ............................

........................................ ............................

3. Kondisi Hutan

Kondisi Hutan Baik Rusak Total

Hutan Bakau/mangrove - ha ............. - ha - ha

Hutan Produksi - ha ............. - ha - ha

Hutan Lindung - ha ............. - ha - ha

Hutan Suaka Margasatwa - ha ............. - ha - ha

Hutan Suaka Alam - ha ............. - ha - ha

......................... ................ ............... ..............

....................................

4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan

Pencemaran Udara Ada/Tidak

Pencemaran Air Ada/Tidak

Longsor/Erosi Ada/Tidak

Bising Ada/Tidak

Kerusakan biota/plasma nuftah hutan Ada/Tidak

Kemusnahan flora,fauna dan satwa langka Ada/Tidak

Hilangnya sumber mata air Ada/Tidak

Kebakaran hutan Ada/Tidak

Terjadinya kekeringan/sulit air Ada/Tidak

Berubahnya fungsi hutan Ada/Tidak

Terjadinya lahan kritis Ada/Tidak

Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area) Ada/Tidak

Musnahnya Habitat Binatang Hutan Ada/Tidak

.................................. Ada/Tidak

5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan


Dijual ke pasar Ya/Tidak





Tidak dijual

E. PETERNAKAN

1. Jenis populasi ternak

Jenis Ternak Jumlah Pemilik Perkiraan Jumlah

Populasi

Sapi 205 orang 560 ekor

Kerbau 1 orang 5 ekor

Babi - orang - ekor

Ayam kampung 13 orang 1950 ekor

Jenis ayam broiler 15 orang 50148 ekor

Bebek 1 orang 205 ekor

10

Lampiran V

Kuda - orang - ekor

Kambing 9 orang 128 ekor

Domba - orang - ekor

Angsa - orang - ekor

Burung puyuh - orang - ekor

Kelinci - orang - ekor

Burung walet 6 orang 100000 ekor

Anjing - orang - ekor

Kucing - orang - ekor

Ular cobra - orang - ekor

Burung onta - orang - ekor

Ular pithon - orang - ekor

Burung cendrawasih - orang - ekor

Burung kakatua - orang - ekor

Burung beo - orang - ekor

Burung merak - orang - ekor

Burung langka lainnya - orang - ekor

Buaya - orang - ekor

..................... ................ orang ....................... ekor

2. Produksi Peternakan

Susu - kg/th

Kulit - M/th

Telur - kg/th

Daging 71000 kg/th

Madu 5302 Lt/th

Bulu - kg/th

Air liur burung walet - kg/th

Minyak - lt/th

Hiasan/lukisan - unit/th

Cinderamata 100 unit/th

................... .........................

................... .........................

3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak

Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll) 2 ha

Produksi hijauan makanan ternak 1,2 Ton/ha

Luas lahan gembalaan 5 ha

Dipasok dari luar desa/kelurahan -

Disubsidi dinas - Ton

........................................................................... .................... Ton

4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak

Dendeng - orang

Abon - orang

Penyamakan Kulit - orang

Madu Lebah 2 Orang/ Kelompok

Biogas 35 orang

Telur Asin - orang

Krupuk Kulit - orang

Penyemakan kulit - orang

Kerajinan tangan (handy craft) 5 orang

Kerupuk tempe 2 orang

Kerupuk ikan 2 orang

Kerupuk tahu 1 orang 11

Lampiran V

5. Pemasaran Hasil Ternak




Dijual melalui tengkulak Ya/Tidak

Dijual melalui pengecer Ya/Tidak



5. Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan

Milik masyarakat umum 20 ha

Milik perusahaan peternakan (ranch) - ha

Milik perorangan 10 ha

Sewa pakai 5 ha

Milik pemerintah - ha

Milik masyarakat adat - ha

Milik kelompok 7 ha

........................

F. PERIKANAN

1. Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau

Karamba 40 unit ...................... 20 ton/th

Tambak ...................... ......................

Jermal ...................... unit ...................... - ton/th

Pancing ...................... unit ...................... - ton/th

Pukat ...................... unit ...................... - ton/th

Jala ...................... unit ...................... - ton/th

Kolam 0,5 ha ...................... 7 ton/th

Buatan

2. Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar

Karamba ...................... unit ...................... ton/th

Empang/kolam 2 ha/m2 10 ton/th

Danau ...................... ha/m2 ...................... ton/th

Rawa 20 ha/m2 5 ton/th

Sungai ...................... ha/m2 ...................... ton/th

Sawah ...................... ha/m2 ...................... ton/th

Jala ...................... unit ...................... ton/th

Pancingan ...................... unit ...................... ton/th

3. Jenis ikan dan produksi

Tuna - ton/th

Salmon - ton/th

Tongkol/cakalang - ton/th

Hiu - ton/th

Kakap - ton/th

Tenggiri - ton/th

Jambal - ton/th

Pari - ton/th

Kuwe - ton/th

Belanak - ton/th

Cumi - ton/th

Gurita - ton/th

Sarden - ton/th 12

Lampiran V

Bawal - ton/th

Baronang - ton/th

Kembung - ton/th

Ikan ekor kuning - ton/th

Kerapu/Sunuk - ton/th

Teripang - ton/th

Barabara - ton/th

Cucut - ton/th

Layur - ton/th

Ayam-ayam - ton/th

Udang/lobster - ton/th

Tembang - ton/th

Bandeng - ton/th

Nener - ton/th

Kerang - ton/th

Kepiting - ton/th

Mas - ton/th

Rajungan - ton/th

Mujair - ton/th

Lele 3 ton/th

Gabus 10 ton/th

Patin 32 ton/th

Nila - ton/th

Sepat 0,5 ton/th

Gurame - ton/th

Belut - ton/th

Penyu - ton/th

Rumput laut - ton/th

Kodok - ton/th

Katak - ton/th

Papuyu 123 ton/th

4. Pemasaran Hasil Perikanan







Tidak dijual

G. BAHAN GALIAN 1. Jenis dan deposit bahan galian

Batu kali Ada/Tidak

Batu gunung Ada/Tidak

Batu kapur Ada/Tidak

Pasir Ada/Tidak

Emas Ada/Tidak

Nikel Ada/Tidak

Belerang Ada/Tidak

Batu marmer Ada/Tidak

Batu cadas Ada/Tidak

Batu apung Ada/Tidak

Pasir kwarsa Ada/Tidak

Batubara Ada/Tidak 13

Lampiran V

Batu Granit Ada/Tidak

Batu Gamping Ada/Tidak

Mangan Ada/Tidak

Batu Trass Ada/Tidak

Batu Putih Ada/Tidak

Pasir Batu Ada/Tidak

Pasir Besi Ada/Tidak

Batu Gips Ada/Tidak

Minyak Bumi Ada/Tidak

Gas Alam Ada/Tidak

Kulit kerang Ada/Tidak

Timah Ada/Tidak

Tanah Garam Ada/Tidak

Biji Besi Ada/Tidak

Uranium Ada/Tidak

Bouxit Ada/Tidak

Tanah liat Ada/Tidak

......................... ..................

2. Produksi bahan galian

Batu kapur Besar/Sedang/Kecil

Pasir Besar/Sedang/Kecil

Emas Besar/Sedang/Kecil

Kuningan Besar/Sedang/Kecil

Aluminium Besar/Sedang/Kecil

Perunggu Besar/Sedang/Kecil

Belerang Besar/Sedang/Kecil

Batu marmer Besar/Sedang/Kecil

Batu cadas Besar/Sedang/Kecil

Batu apung Besar/Sedang/Kecil

Pasir kwarsa Besar/Sedang/Kecil

Batubara Besar/Sedang/Kecil

Batu Granit Besar/Sedang/Kecil

Batu Gamping Besar/Sedang/Kecil

Mangaan Besar/Sedang/Kecil

Batu Trass Besar/Sedang/Kecil

Batu Putih Besar/Sedang/Kecil

Pasir Batu Besar/Sedang/Kecil

Pasir Besi Besar/Sedang/Kecil

Gips Besar/Sedang/Kecil

Minyak Bumi Besar/Sedang/Kecil

Gas Alam Besar/Sedang/Kecil

Perak Besar/Sedang/Kecil

Timah Besar/Sedang/Kecil

Garam Besar/Sedang/Kecil

Tembaga Besar/Sedang/Kecil

Biji Besi Besar/Sedang/Kecil

Uranium Besar/Sedang/Kecil

Bouxit Besar/Sedang/Kecil

Nikel Besar/Sedang/Kecil

................. Besar/Sedang/Kecil

14

Lampiran V

3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian

Jenis dan produksi Pengelola/pemilik

bahan galian

Batu kali Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Batu kapur Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Pasir Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Emas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Kuningan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Aluminium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Perunggu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Belerang Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Batu marmer Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Batu cadas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Batu apung Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Pasir kwarsa Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Batubara Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Batu Granit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Batu Gamping Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Mangaan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Batu Trass Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Batu Putih Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Pasir Batu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Pasir Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Gips Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Minyak Bumi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Gas Alam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Perak Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Timah Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Tembaga Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Biji Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Uranium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Bouxit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Garam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

................... Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

................. Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

4. Pemasaran Hasil Galian






Dijual ke perusahaan Ya/Tidak



H. SUMBER DAYA AIR 1. Potensi Air dan Sumber Daya Air

Sungai Debit: kecil/sedang/besar

Danau Volume: kecil/sedang/besar

Mata Air Debit: kecil/sedang/besar

Bendungan/waduk/situ Volume: kecil/sedang/besar

Embung-embung Volume: kecil/sedang/besar

Jebakan air Volume: kecil/sedang/besar

Sumur Pompa 15

Lampiran V

2. Sumber Air Bersih

Jenis Jumlah Pemanfaat Kondisi

(Unit) (KK) Baik/Rusak

Mata air - - -

Sumur gali/ sumur bor 632 - -

Sumur pompa 115 - -

Hidran umum 599 - -

PAM - - -

Pipa - - -

Sungai - - -

Embung - - -

Bak penampung air hujan - - -

Beli dari tangki swasta - - -

Depot isi ulang 7 - -

Sumber lain - - -

3. Kualitas Air Minum

Mata air Berbau/berwarna/berasa/baik

Sumur gali Berbau/berwarna/berasa/baik

Sumur pompa Berbau/berwarna/berasa/baik

Hidran umum Berbau/berwarna/berasa/baik

PAM Berbau/berwarna/berasa/baik

Pipa Berbau/berwarna/berasa/baik

Sungai Tercemar/pendangkalan/baik

Bak penampung air hujan Berbau/berwarna/berasa/baik

Beli dari tangki swasta Berbau/berwarna/berasa/baik

Depot isi ulang Berbau/berwarna/berasa/baik

…………………………… Berbau/berwarna/berasa/baik

4. Sungai

Jumlah sungai ......... buah

Kondisi

Tercemar Ya/ tidak

Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi Ya/ tidak

Keruh Ya/ tidak

Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air Ya/tidak

Berkurangnya biota sungai Ya/ tidak

Kering Ya/ tidak

5. Rawa

Luas rawa 50 ha

Pemanfaatan

Perikanan darat maupun laut Ya/ tidak

Air baku untuk pengolahan air minum Ya/ tidak

Cuci dan mandi Ya/ tidak

Irigasi Ya/ tidak

Buang air besar Ya/ tidak

Perikanan Ya/ tidak

Sayuran Ya/ tidak

Pembudidayaan hutan mangrove Ya/ tidak

.............................. ...............

.............................. ...............

16

Lampiran V

6. Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ

Luas ............... ha

Pemanfaatan

Perikanan Ya/ tidak

Air Minum/Air Baku Ya/ tidak

Cuci dan mandi Ya/ tidak

Irigasi Ya/ tidak

Buang air besar Ya/ tidak

Pembangkit listrik Ya/ tidak

Prasarana transportasi Ya/ tidak

Lainnya..................................................... Ya/ tidak

Kondisi

Tercemar Ya/ tidak

Pendangkalan Ya/ tidak

Keruh Ya/ tidak

Berlumpur Ya/ tidak

7. Air Panas

Pemanfaatan Kepemilikan/Pengelolaan

(wisata,

Jumlah

Pengobatan

Sumber

Lokasi

Adat/

Energi, dll)

Pemda Swasta

Perorangan

Gunung

Berapi - - - - -

Geiser - - - - -

.................

.................

I. KUALITAS UDARA

Efek terhadap

Jumlah

Kesehatan Kepemilikan

(ganguan

Lokasi

Polutan

penglihatan/

Sumber

Sumber Pencemar

Per-

kabut, ISPA, Pemda Swasta

Pencemar orangan

dll

Pabrik (kapur,

marmer, dll) - - - - - -

Kendaraan

bermotor 1516 151 Knalpot ISPA

Pembakaran

Hutan/Lahan

Gambut 7 Asap ISPA - -

................

J. KEBISINGAN

Sumber Kebisingan

(kendaraan bermotor, Efek

Tingkat Kebisingan

Ekses dampak Kereta Api,

Terhadap

kebisingan

Pelabuhan, Airport,

Penduduk

pabrik, dll)

Kebisingan Tinggi Ya/ Tidak - -

Kebisingan sedang Ya/ Tidak - -

Kebisingan Ringan Ya/ Tidak Kendaraan bermotor ISPA

Tidak Bising Ya/ Tidak - -

17

Lampiran V

K. RUANG PUBLIK/TAMAN

Tingkat

Ruang Publik/ Keberadaan Luas Pemanfaatan

Taman (Aktif/Pasif)

Taman Kota ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif

Taman Bermain ada/ tidak ada 8000 M² Aktif/Pasif

Hutan Kota ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif

Taman Desa/Kel. ada/ tidak ada 5000 M² Aktif/Pasif

Tanah Kas Desa ada/ tidak ada 20000 M² Aktif/Pasif

Tanah Adat ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif

................... ………………… ............... .................

................... ………………… ............... .................

Jumlah Total 33000 M² .................

L. POTENSI WISATA

Tingkat

Lokasi/ Keberadaan Luas Pemanfaatan

Tempat/ Area (Aktif/Pasif)

Wisata

Laut (Wisata Ada/ Tidak ada - ha Aktif/Pasif

Pulau, Taman

Laut, Situs

Sejarah Bahari,

Pantai dll)

Danau (Wisata Ada/ tidak - ha Aktif/Pasif

Air, Hutan

Wisata, Situs

Purbakala, dll)

Gunung (wisata Ada/ Tidak ada - ha Aktif/Pasif

Hutan, Taman

Nasional, Bumi

Perkemahan, dll)

Agrowisata Ada/ tidak - ha Aktif/Pasif

Hutan Khusus Ada/ Tidak ada - ha Aktif/Pasif

Goa Ada/ tidak - ha Aktif/Pasif

Cagar Budaya Ada/ Tidak ada - ha Aktif/Pasif

Arung Jeram Ada/ tidak - ha Aktif/Pasif

Situs Sejarah, Ada/Tidak ada - ha Aktif/Pasif

dan museum

Air Terjun Ada/ tidak - ha Aktif/Pasif

Padang Savana Ada/Tidak Ada - ha Aktif/Pasif

(wisata Padang

Savana)

..................... ..................... ..................... .....................

..................... ..................... ..................... .....................

..................... ..................... ..................... .....................

..................... ..................... ..................... .....................

..................... ..................... ..................... .....................

18

Lampiran V II. POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA

A. JUMLAH

Jumlah laki-laki 2035 orang

Jumlah perempuan 1997 orang

Jumlah total 4032 orang

Jumlah kepala keluarga 1231 KK

Kepadatan Penduduk per Km

B. USIA

Usia Laki-laki Perempuan Usia Laki-laki Perempuan 0-12 bulan 11 orang 13 orang 39 tahun 29 orang 47 orang 1 tahun 37 orang 32 orang 40 25 orang 23 orang

2 33 orang 35 orang 41 22 orang 39 orang 3 39 orang 38 orang 42 32 orang 37 orang 4 28 orang 35 orang 43 19 orang 13 orang 5 32 orang 35 orang 44 28 orang 37 orang 6 39 orang 30 orang 45 36 orang 38 orang 7 26 orang 27 orang 46 38 orang 19 orang 8 36 orang 25 orang 47 16 orang 20 orang 9 38 orang 29 orang 48 35 orang 37 orang 10 40 orang 31 orang 49 32 orang 37 orang 11 31 orang 23 orang 50 35 orang 34 orang 12 31 orang 27 orang 51 37 orang 10 orang 13 53 orang 54 orang 52 16 orang 12 orang 14 61 orang 25 orang 53 28 orang 12 orang 15 49 orang 25 orang 54 15 orang 9 orang 16 53 orang 63 orang 55 18 orang 13 orang 17 37 orang 58 orang 56 37 orang 12 orang 18 32 orang 59 orang 57 15 orang 11 orang 19 27 orang 33 orang 58 19 orang 10 orang 20 36 orang 31 orang 59 14 orang 12 orang 21 29 orang 47 orang 60 12 orang 13 orang 22 21 orang 39 orang 61 10 orang 12 orang 23 36 orang 33 orang 62 11 orang 12 orang 24 21 orang 47 orang 63 11 orang 11 orang 25 39 orang 24 orang 64 10 orang 12 orang 26 43 orang 23 orang 65 12 orang 12 orang 27 33 orang 47 orang 66 10 orang 11 orang 28 34 orang 21 orang 67 9 orang 10 orang 29 37 orang 45 orang 68 9 orang 10 orang 30 31 orang 22 orang 69 8 orang 10 orang 31 46 orang 48 orang 70 7 orang 9 orang 32 23 orang 21 orang 71 6 orang 8 orang 33 39 orang 22 orang 72 6 orang 8 orang 34 23 orang 25 orang 73 4 orang 6 orang 35 45 orang 45 orang 74 2 orang 5 orang 36 26 orang 39 orang 75 1 orang 3 orang 37 45 orang 55 orang Lebih dari 1 orang 2 orang

75 38 20 orang 30 orang Total 2035 orang 1997 orang

C. PENDIDIKAN

Tingkat Pendidikan Laki-laki Perempuan

Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK 3 orang 5 orang

Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group 60 orang 50 orang

Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah - orang - orang

Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah 520 orang 529 orang

19

Lampiran V

Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah - orang - Orang

Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak tamat 5 orang 2 Orang

Tamat SD/sederajat 780 orang 659 orang

Jumlah usia 12 – 56 tahun tidak tamat SLTP 1 orang - Orang

Jumlah usia 18 – 56 tahun tidak tamat SLTA 3 orang 2 orang

Tamat SMP/sederajat 360 orang 454 orang

Tamat SMA/sederajat 272 orang 243 orang

Tamat D-1/sederajat 3 orang 26 orang

Tamat D-2/sederajat - orang - Orang

Tamat D-3/sederajat 13 orang 13 orang

Tamat S-1/sederajat 11 orang 11 orang

Tamat S-2/sederajat 4 orang 3 orang

Tamat S-3/sederajat - orang - Orang

Tamat SLB A - orang - Orang

Tamat SLB B - orang - Orang

Tamat SLB C - orang - Orang

................................................................. orang - orang

Jumlah 2035 orang 1997 orang

Jumlah Total ............................... 4032 orang

D. MATA PENCAHARIAN POKOK

Jenis Pekerjaan Laki-laki Perempuan

Petani 1071 orang 976 orang

Buruh tani 65 orang 15 orang

Buruh migran perempuan - orang - orang

Buruh migran laki-laki - orang - orang

Pegawai Negeri Sipil 35 orang 36 orang

Pengrajin industri rumah tangga - orang 5 orang

Pedagang keliling 350 orang 400 orang

Peternak 440 orang 517 orang

Nelayan 2 orang - orang

Montir 5 orang - orang

Dokter swasta 2 orang 1 orang

Bidan swasta - orang 2 orang

Perawat swasta - orang - orang

Pembantu rumah tangga - orang - orang

TNI 7 orang - orang

POLRI 9 orang - orang

Pensiunan PNS/TNI/POLRI 8 orang - orang

Pengusaha kecil dan menengah - orang - orang

Pengacara - orang - orang

Notaris - orang - orang

Dukun Kampung Terlatih 2 orang 5 orang

Jasa pengobatan alternatif - orang - orang

Dosen swasta - orang - orang

Pengusaha besar - orang - orang

Arsitektur - orang - orang

Seniman/Artis - orang 5 orang

Karyawan perusahaan swasta 7 orang 5 orang

Karyawan perusahaan pemerintah 5 orang 3 orang

. . .. .. .

. . .. .. .

. . .. .. .

. . .. .. . Pengrajin 5 orang 4 orang

. . .. .. .

. . .. .. .

. . .. .. .

. . .. .. . Pengangguran / Tidak Bekerja 22 orang 23 orang

. . .. .. .

. . .. .. .

. . .. .. .

. . .. .. . ............. orang ................. orang

. . .. .. .

. . .. .. .

. . .. .. .

. . .. .. . ............. orang ................. orang

. . .. .. .

. . .. .. .

. . .. .. .

. . .. .. . ............. orang ................. orang 20

Lampiran V

. . .. .. .

. . .. .. .

. . .. .. .

. . .. .. . ............. orang ................. orang

. . .. .. .

. . .. .. .

. . .. .. .

. . .. .. . ............. orang ................. orang

. . .. .. .

. . .. .. .

. . .. .. .

. . .. .. . ............. orang ................. orang

. . .. .. .

. . .. .. .

. . .. .. .

. . .. .. . Jumlah 2035 orang 1997 orang

Jumlah Total Penduduk ............................. 4032 orang

E. AGAMA

Agama Laki-laki Perempuan

Islam 1878 orang 1839 orang

Kristen 96 orang 95 orang

Katholik 60 orang 61 orang

Hindu 1 orang 2 orang

Budha - orang - Orang

Khonghucu - orang - Orang

Kepercayaan Kepada Tuhan YME - orang - Orang

Aliran Kepercayaan lainnya - orang - Orang


F. KEWARGANEGARAAN

Kewarganegaraan Laki-laki Perempuan

Warga Negara Indonesia 2035 orang 1997 orang

Warga Negara Asing - Orang - Orang

Dwi Kewarganegaraan - Orang - Orang


G. ETNIS

Etnis Laki-laki Perempuan

Aceh - orang - Orang

Batak 2 orang - Orang

Nias - orang - Orang

Mentawai - orang - Orang

Melayu - orang - Orang

Minang - orang - Orang

Kubu - orang - Orang

Anak Dalam - orang - Orang

Badui - orang - Orang

Betawi - orang - Orang

Sunda - orang - Orang

Jawa 1779 orang 1742 Orang

Madura 9 orang 4 orang

Bali - orang - Orang

Banjar 70 orang 75 Orang

Dayak 160 orang 170 Orang

Bugis 5 orang - Orang

Makasar - orang - Orang

Mandar - orang - Orang

Sasak 1 orang - Orang

Ambon - orang - Orang

Minahasa - orang - Orang

Flores 4 orang 3 orang

Papua - orang - Orang

Timor - orang - Orang

Sabu 1 orang - Orang

Rote 1 orang - Orang

Sumba - orang - Orang 21

Lampiran V

Ternate - orang - orang

Tolaki - orang - orang

Buton - orang - orang

Muna - orang - orang

Mikongga - orang - orang

Wanci - orang - orang

Alor - orang - orang

Benoa - orang - orang

Tunjung - orang - orang

Mbojo - orang - orang

Samawa - orang - orang

Asia - orang - orang

Afrika - orang - orang

Australia - orang - orang

China 3 orang 3 orang

Amerika - orang - orang

Eropa - orang - orang

…………………… - orang - orang

…………………… - orang - orang

........................... - orang - orang

........................... - orang - orang


H. CACAT MENTAL DAN FISIK

Cacat Fisik Laki-laki Perempuan

Tuna rungu 10 orang 5 orang

Tuna wicara 2 orang 4 orang

Tuna netra 1 orang - orang

Lumpuh 1 orang - orang

Sumbing 1 orang - orang

Cacat kulit - Orang - orang

Cacat fisik/tuna daksa - Orang - orang

lainnya

................................... ...................... orang ...................... orang

................................... ...................... orang ...................... orang


Cacat Mental

Idiot 2 orang - orang

Gila - Orang - orang

Stress - Orang - orang

Autis - Orang - orang

..................................... ...................... orang ...................... orang

Jumlah 2 orang - orang

I. TENAGA KERJA

Tenaga Kerja Laki-laki Perempuan

Penduduk usia 18-56 tahun 2910 orang 962 orang

Penduduk usia 18 – 56 tahun yang orang orang

bekerja

Penduduk usia 18 – 56 tahun yang 19 orang 81 orang

belum atau tidak bekerja

Penduduk usia 0 – 6 tahun orang orang 22

Lampiran V

Penduduk masih sekolah 7-18 th orang . orang

Penduduk usia 56 tahun ke atas orang . orang

Angkatan kerja orang ... orang

Jumlah orang .. orang

Jumlah total orang

J. KUALITAS ANGKATAN KERJA

Angkatan Keraj Laki-laki Perempuan

Penduduk usia 18-56 tahun yang - orang - orang

buta aksara dan huruf/angka latin


tidak tamat SD


tamat SD


tamat SLTP


tamat SLTA


tamat Perguruan Tinggi

......................................

......................................

......................................

Jumlah = 2831 1416 orang 1415 orang

III. POTENSI KELEMBAGAAN

A. LEMBAGA PEMERINTAHAN

PEMERINTAH DESA/KELURAHAN

Dasar hukum pembentukan Ada/Tidak Perda/Keputusan

Pemerintah Desa / Kelurahan Bupati/Camat/Bel um Ada Dasar Hukum

Dasar hukum pembentukan BPD Ada/Tidak Perda/Keputusan

Bupati/Camat/Bel um Ada Dasar Hukum

Jumlah aparat pemerintahan 6 orang

Desa/Kelurahan

Jumlah perangkat desa/kelurahan 7 unit kerja

Kepala Desa/Lurah Ada/tidak

Sekretaris Desa/Kelurahan Ada/tidak

Kepala Urusan Pemerintahan Ada/tidak – Aktif/tidak

Kepala Urusan Pembangunan Ada/tidak – Aktif/tidak

Kepala Urusan Pemberdayaan Ada/tidak – Aktif/tidak

Masyarakat

Kepala Urusan Kesejahteraan Ada/tidak – Aktif/tidak

Rakyat

Kepala Urusan Umum Ada/tidak – Aktif/tidak

Kepala Urusan Keuangan Ada/tidak – Aktif/tidak

Kepala Urusan............................... Ada/tidak – Aktif/tidak

Kepala Urusan................................ Ada/tidak – Aktif/tidak

Jumlah Staf ........................................... orang

23

Lampiran V

Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan ......................dusun/lingkungan

di Kelurahan atau sebutan lain Aktif/tidak

Kepala Dusun/Lingkungan ...... Aktif/tidak




Kepala Dusun/Lingkungan ..... Aktif/tidak

Tingkat Pendidikan Aparat SD, SMP, SMA, Diploma, S1,

Desa/Kelurahan Pascasarjana

Kepala Desa/Lurah S1

Sekretaris Desa/Kelurahan Diploma III

Kepala Urusan Pemerintahan S1

Kepala Urusan Pembangunan S1

Kepala Urusan Pemberdayaan S1

Masyarakat

Kepala Urusan Kesejahteraan S1

Rakyat

Kepala Urusan Umum SLTA

Kepala Urusan Keuangan S1

Kepala Urusan............................... ....................................................

Kepala Urusan............................... ....................................................

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Keberadaan BPD Ada/tidak - aktif/tidak

Jumlah Anggota BPD ............................................orang

Pendidikan Anggota BPD SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Pascasarjana

Ketua ....................................................

Wakil Ketua ....................................................

Sekretaris ....................................................

Anggota, Nama : ............................ ....................................................

Anggota, Nama : ........................... ....................................................

Anggota, Nama : ............................ ....................................................

Anggota, Nama : ............................ ....................................................

Anggota, Nama : ............................ ....................................................

Anggota, Nama : ............................ ....................................................

Anggota, Nama : ............................ ....................................................

B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK)

Keberadaan LKD/LKK Ada/tidak - Aktif/tidak

Dasar hukum pembentukan Bila Belum ada organisasi LKD/LKK

Bila pembentukan LKD/LKK berdasarkan Perdes dan Perda Kab/Kota

24

Lampiran V

Berdasarkan Keputusan Bupati/ Wali kota

Berdasarkan Keputusan Camat

Tidak/belum ada dasar hukum

Jumlah pengurus 5 orang

Alamat kantor Jln Mahir Mahar KM 18

Kalampangan

Ruang lingkup kegiatan

3 Jenis , Yakni: Peng. Pasar, TSAK, POSKAMLING

LKMD/LKMK

Dasar hukum pembentukan .....................................................

Jumlah pengurus ............................................orang

Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .........................................

Ruang lingkup kegiatan ...............Jenis,Yakni

LPMD/LPMK ATAU SEBUTAN LAIN

Dasar hukum pembentukan ....................................................

Jumlah pengurus ...........................................orang

Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .........................................

Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......

PKK

Dasar hukum pembentukan Surat Keputusan Lurah No 5 Thn 2015



Kalampangan

Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...... RUKUN WARGA

JUMLAH RW 5 unit organisasi




Kalampangan

Ruang lingkup kegiatan 2 Jenis,Yakni Gotong Royong, Siskamling

RUKUN TETANGGA

JUMLAH RT 30 unit organisasi




Kalampangan

Ruang lingkup kegiatan 2 Jenis,Yakni Yasinan, Gotong Royong

KARANG TARUNA



Alamat kantor Jln Mataram

Kalampangan

Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......................

25

Lampiran V

KELOMPOK TANI/NELAYAN 26 unit organisasi



Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .........................................


LEMBAGA ADAT 4 unit organisasi



Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .........................................


BADAN USAHA MILIK DESA ............ unit organisasi



Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .........................................


ORGANISASI KEAGAMAAN ............ unit organisasi



Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .........................................


ORGANISASI PEREMPUAN LAIN ............ unit organisasi



Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .........................................


ORGANISASI PEMUDA LAINNYA ............ unit organisasi



Alamat kantor ..................................................... .....................................................

.........................................


ORGANISASI PROFESI LAINNYA ............ unit organisasi



Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .........................................


ORGANISASI BAPAK ............ unit organisasi



Alamat kantor ..................................................... .....................................................

.........................................

26

Lampiran V


KELOMPOK GOTONG ROYONG ............ unit organisasi



Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .........................................

Ruang lingkup kegiatan ...............................Jenis,Yakni

PWI



Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .........................................


IDI



Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .........................................


PARFI



Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .........................................


PECINTA ALAM ........................ unit organisasi



Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .........................................


WREDATAMA



Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .........................................


KELOMPOK PEMIRSA ............ unit organisasi



Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .........................................


PANTI.......................................... ............ unit organisasi



Alamat kantor ..................................................... 27

Lampiran V

..................................................... .........................................

Ruang lingkup kegiatan ......... Jenis , Yakni ......................

YAYASAN.................................... ............ unit organisasi


Pemilik ....................................................

Jumlah pengurus ......................... ................. .. orang

Alamat kantor .. . . .. . .. . . .. . .. . .. . . .. . .. . . .. . .. . . .. . .. . .. . . .. . .. . . .

..................................................... .........................................


LEMBAGA..................................

Dasar hukum pembentukan .............................................

.......


Alamat kantor .. . . .. . .. . . .. . .. . .. . . .. . .. . . .. . .. . . .. . .. . .. . . .. . .. . . .

..................................................... .........................................


LEMBAGA.....................................



Alamat kantor .. . . .. . .. . . .. . .. . .. . . .. . .. . . .. . .. . . .. . .. . .. . . .. . .. . . .

.....................................................

.........................................


C. LEMBAGA POLITIK

PARTAI GOLKAR

Jumlah Pengurus 7 orang

Jumlah Partai Politik Lokal 1

JumlahPartai Politik Nasional 1

Jumlah Anggota 3 orang

Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang

Alamat Sekretariat/Kantor Jln Mahir Mahar ................................................

Dasar Hukum Pembentukan ................................................

Ruang Lingkup Kegiatan ..........................Jenis,Yakni

Organisasi Underbow ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ....................

PDIP



Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ....................................orang 28

Lampiran V

Alamat Sekretariat/Kantor .Jln Mahir Mahar ................................................


Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ..................


PPP



Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ......................................orang

Alamat Sekretariat/Kantor Jln Majapahit

................................................



Organisasi Underbow ................................................ ................................................ ................................................ ................................................

PARTAI DEMOKRAT




Alamat Sekretariat/Kantor ................................................ ................................................



Organisasi Underbow ................................................ ................................................ ................................................

................................................ ....................

PAN

Jumlah Pengurus .......................................orang

Jumlah Anggota .......................................orang




Ruang Lingkup Kegiatan ...........................Jenis,Yakni


PKS


Jumlah Anggota ........................................orang

Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ........................................orang




Organisasi Underbow ................................................ 29

Lampiran V

................................................ ................................................ ................................................ ....................

PBB




Alamat Sekretariat/Kantor ................................................ ................................................ ..........

Dasar Hukum Pembentukan ................................................ .....



PKB








....................

PBR

Jumlah Pengurus ......................................orang

Jumlah Anggota ......................................orang

Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ......................................orang





PDS







Organisasi Underbow ................................................ ................................................

30

Lampiran V

................................................ ................................................

PUI

Jumlah Pengurus ........................................orang






Organisasi Underbow ................................................ ................................................

................................................ ................................................ .................... ................................................

PARTAI NASDEM








................................................

PARTAI...........................................








....................

PARTAI............................................







Organisasi Underbow ................................................ 31

Lampiran V

................................................ ................................................ ................................................ ....................

PARTAI...........................................








ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... ............ unit organisasi


























Jumlah Anggota .......................................orang 32

Lampiran V

Alamat Sekretariat/Kantor ................................................

................................................


Ruang Lingkup Kegiatan ......... Jenis , Yakni ..................


Jumlah Pengurus ...................................... orang

Jumlah Anggota ....................................... orang

Alamat Sekretariat/Kantor ................................................

................................................

..........


.....

Ruang Lingkup Kegiatan ......... Jenis , Yakni ..................

D. LEMBAGA EKONOMI

1. Lembaga Ekonomi, dan Unit

Jumlah Jumlah

Jumlah/unit pengurus

Usaha Desa/ Kelurahan

Kegiatan

dan Anggota

Koperasi Unit Desa .................. 4 1 16

Koperasi Simpan Pinjam .................. 1 2 19

Kelompok Simpan Pinjam .................. 1 1 27

Bumdes .................. - - 28

... PNPM 5 4 12

... KSU 2 1 14

Kelompok Usaha Bersama 5 1 57

Jumlah .................. ............... ...............

2. Jasa Lembaga Keuangan Jumlah/unit

Jumlah Jumlah

kegiatan Pengurus

Jasa Asuransi .................. ............... ..................

Lembaga Keuangan Non Bank .................. ............... ..................

Bank Perkreditan Rakyat .................. ............... ..................

Pegadaian .................. ............... ..................

Bank Pemerintah .................. 1 5 ..................

Jumlah .................. ............... ..................

3. Industri Kecil dan

Menengah

Industri makanan .................... 5 kelompok ............... ..................

Industri Alat rumah tangga .................... ............... ..................

Industri Material Bahan .................... 2 unit ............... ..................

Bangunan

Industri Alat Pertanian .................... ............... ..................

Industri Kerajinan .................... ............... ..................

Rumah makan dan restoran .................... 11 ............... ..................

Warung makan 12

Jumlah .................... ............... ..................

4. Usaha Jasa Pengangkutan Jumlah

Kapasitas Tenaga

Pemilik

Kerja

Jumlah pemilik Angkutan ........... 1 orang 12 orang 1 orang

Desa/Perkotaan

Angkutan Antar Kota/Provinsi 1 unit

33

Lampiran V

Angkutan Sungai

Jumlah Pemilik Perahu Motor/ 2 orang ....... orang ....... orang

Klotok atau sejenisnya

Jumlah pemilik Jet boat ............. orang ....... orang ....... orang

Jumlah angkutan jetboat ............. orang ....... orang ....... orang

Jumlah Pemilik Angkutan ............. orang ....... orang ....... orang

Penumpang Sungai dgn

kapasitas lebih dari 10 orang

Jumlah angkutan sungai yang .............. unit

kapasitas kurang dari 10 kursi

Jumlah angkutan sungai yang

kapasitas antara 10 – 100

Jumlah angkutan sungai yang

kapasitas antara 100 – 500

....................................

...................................

Angkutan Laut

Jumlah pemilik Jet boat ............. orang ....... orang ....... orang

Jumlah Pemilik Perahu Jenis 2 orang 6 orang 1 orang

Ferry/Kapal penumpang

Jet Foil ............. orang ....... orang ....... orang

…………………………..

Angkutan Udara

Jumlah pemilik pesawat jenis ............. orang ....... orang ....... orang

ringan /helikopter

Ekspedisi Dan Pengiriman

Jumlah Pemilik Usaha Jasa ............. orang ....... orang ....... orang

Ekspedisi/Pengiriman Barang

Jenis produk yg

5. Usaha Jasa dan diperdagangkan Jumlah Tenaga

Jumlah (umum, sayuran,

Kerja yang

Perdagangan

barang & jasa,

terserap

tambang, dll

Pasar Hasil Bumi/ - unit . - jenis - orang

Tradisonal/ Harian

Pasar Mingguan 1 unit . jenis 10 orang

Pasar Bulanan - unit . - jenis - orang

Pasar Kaget/Pasar Khusus - unit . - jenis - orang

(mis. Psr Ternak, dll)

Jumlah Usaha Toko/Kios 41 unit jenis 50 orang

Swalayan - unit . - jenis - orang

Warung Serba Ada - unit . - jenis - orang

Toko Kelontong 41 unit . jenis ............. orang

Usaha Peternakan - unit . - jenis - orang

Usaha Perikanan 3 unit 5 jenis 3 orang

Usaha Perkebunan - unit . - jenis - orang

Usaha Minuman 3 unit 1 jenis 3 orang

(kemasan, dll)

Industri Farmasi - unit . - jenis - orang

Industri Caroseri/cat - unit . - jenis - orang

34

Lampiran V

mobil

Industri Penyamakan Kulit - unit - Jenis - orang

Penitipan Kendaraan - unit - jenis - orang

Bermotor

Industri Perakitan - unit - jenis - orang

Elektronik

Pengolahan Kayu 2 orang 4 jenis 6 orang

...............................

..............................

6. Usaha Jasa Hiburan

Bioskop - unit - jenis - orang

Film Keliling - unit - jenis - orang

Sandiwara/Drama - unit - jenis - orang

Group Lawak - unit - jenis - orang

Sirkus Keliling/Topeng - unit - jenis - orang

monyet/Ondel-ondel, dll

Wayang Orang/Wayang 2 unit 2 jenis 15 orang

Golek

Group Musik/Band - unit - jenis - orang

Group Vokal/Paduan - unit - jenis - orang

Suara

Paguyuban 4 Kuda lumping 80 orang

7. Usaha Jasa Gas,

Listrik, BBM Dan Air

Usaha Penyewaan Tenaga 1 unit Perorangan

2 orang

Listrik

SPBU 1 unit Pertamina 14 orang

Pangkalan Minyak Tanah 4 unit 3 . jenis 10 orang

Pengecer Gas dan Bahan ....... unit ..................... jenis ............. orang

Bakar Minyak

Usaha air minum 3 unit 3 . jenis 6 orang

kemasan/isi ulang

8. Usaha Jasa JumlahJenis Jumlah Tenaga

Keterampilan Jumlah produkyang Kerja yang

diperdagangkan

terserap

Tukang Kayu 2 orang 1 . jenis 3 orang

Tukang Batu - orang - jenis - orang

Tukang Jahit/Bordir 4 orang 3 . jenis 4 orang

Tukang Cukur 3 orang - jenis 3 orang

Tukang Service Elektronik 2 orang - jenis 2 orang

Tukang Besi - orang - jenis - orang

Tukang Gali Sumur - orang - jenis - orang

Tukang Pijat/ 5 orang - jenis 5 orang

Urut/Pengobatan

............................

...........................

9. Usaha Jasa Hukum dan Konsultansi

Notaris - unit - jenis - orang

Pengacara/Advokat - unit - jenis - orang

35

Lampiran V

Konsultan Manajemen - unit - jenis - orang

Konsultan Teknis - unit - jenis - orang

Pejabat Pembuat Akta - unit - jenis - orang

Tanah

.................. ............. ....... unit ..............jenis ....... orang

................................

10. Usaha Jasa Penginapan

Losmen - unit - jenis - orang

Wisma - unit - jenis - orang

Asrama - unit - jenis - orang

Persewaan Kamar - unit - jenis - orang

Kontrakan Rumah 11 unit Barak 11 orang

Mess - Unit - jenis - orang

Hotel 1 unit 1 jenis 5 orang

Home Stay - unit - jenis - orang

Villa - unit - jenis - orang

Town House - unit - jenis - orang

Green house - unit - jenis - orang

.................................

E. LEMBAGA PENDIDIKAN 1. Pendidikan Formal

Status Kepemilikan

Jumlah

Jumlah

(Terdaftar,

Tenaga siswa/

Nama Jumlah terakredit

Pemerintah Swasta Desa / Pengajar Mahasiswa

asi)

Kelurahan

Play Group - - - - - - - -

TK 2 Terdaftar - 5 50

SD/sederajat 2 Terdaftar - 17 192

SMP/sederajat 1 Terdaftar - - 27 242

SMA/sederajat 2 Terakreditasi - 34 276

PTN - - - - - - - -

PTS - - - - - - - -

SLB - - - - - - - -

......................

......................

......................

2. Pendidikan Formal Keagamaan

Status

Jumlah Jumlah

Kepemilikan Tenaga siswa/

(Terdaftar,

Pengajar Mahasiswa

Nama Jumlah terakredit

asi) Pemerintah Swasta Dll

Sekolah Islam

Raudhatul 1 1 - 1 - 5 75

Athfal

Ibtidayah 1 - 1 - - 25 292

Tsanawiyah - - - - - - -

Aliyah - - - - - - -

Ponpes - - - - - - -

Perguruan - - - - - - -

Tinggi

.........

.........

36

Lampiran V Sekolah Katholik Seminari Menengah Seminari tinggi Biara TK/SD SMP SMA Perguruan Tinggi Kursus

Sekolah Budha .............. .............. ..............

Sekolah Protestan TK/SD SMP SMA Perguruan Tinggi Kursus .............. Sekolah Hindu ............ ...........

Sekolah Konghucu ............ ............

3. Pendidikan Non Formal/Kursus

Status (Terdaftar, Kepemilikan Jumlah Jumlah

Nama Jumlah (pemerintah, Tenaga siswa/

terakreditasi)

yayasan,dll) Pengajar Mahasiswa

Komputer - - - - -

Seni Musik - - - - -

Montir - - - - -

Menjahit - - - - -

Drafter - - - - -

Bahasa - - - - -

Mesin - - - - -

Satpam - - - - -

Beladiri 4 4 4 40 500

Mengemudi - - - - -

Kecantikan - - - - -

.................

..................

37

Lampiran V

F. LEMBAGA ADAT

1. Keberadaan Lembaga Adat

Pemangku Adat Ada/Tidak

Kepengurusan Adat Ada/Tidak

2. Simbol Adat

Rumah Adat Ada/Tidak

Barang Pusaka Ada/Tidak

Naskah-naskah Ada/Tidak

………………… ..................

3. Jenis Kegiatan Adat

Musyawarah adat Ada/Tidak

Sanksi Adat Ada/Tidak

Upacara Adat Perkawinan Ada/Tidak

Upacara Adat Kematian Ada/Tidak

Upacara Adat Kelahiran Ada/Tidak

Upacara Adat dalam bercocok tanam Ada/Tidak

Upacara Adat bidang perikanan/laut Ada/Tidak

Upacara Adat bidang kehutanan Ada/Tidak

Upacara Adat dalam Pengelolaan sumber daya alam Ada/Tidak

Upacara adat dalam Pembangunan rumah Ada/Tidak

Upacara adat dalam penyelesaian masalah/konflik Ada/Tidak

G. LEMBAGA KEAMANAN 1. Hansip dan Linmas

Keberadaan Hansip dan Linmas Ada/tidak

Jumlah anggota Hansip 18 orang

Jumlah anggota Satgas Linmas 18 orang

Pelaksanaan SISKAMLING Ada/tidak

Jumlah Pos Kamling 9 buah

2. Satpam Swakarsa

Keberadaan SATPAM SWAKARSA Ada/Tidak

Jumlah anggota 12 orang

Nama organisasi induk/pemilik

Keberadaan organisasi keamanan lainnya Ada/tidak

3. Kerjasama Desa/Kelurahan dengan TNI – POLRI dalam Bidang TRANTIBLINMAS

Mitra Koramil / TNI Ada/tidak

Jumlah anggota 1 Orang

Jumlah kegiatan 2 jenis kegiatan

.......................... Keamanan dan pelayanan Masyarakat

Babinkamtibmas / POLRI Ada/tidak

Jumlah anggota 1 Orang

Jumlah kegiatan ........ 2 jenis kegiatan

......................... Keamanan dan pelayanan Masyarakat 38

Lampiran V

POTENSI PRASARANA DAN SARANA

A. PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI

1. Prasarana Transportasi Darat

Jenis Sarana dan Prasarana Baik Rusak (km atau (km atau

unit) unit)

1.1. Jalan Desa/Kelurahan

Panjang jalan aspal 13,2 km 1,5 km

Panjang jalan makadam 800 m -

Panjang jalan tanah 15 km -

Panjang jalan sirtu 2 km -

Panjang jalan konblok/semen/beton - -

1.2. Jalan antar Desa/Kelurahan/kecamatan

Panjang jalan aspal 3 km -

Panjang jalan makadam - -

Panjang jalan tanah - -

Panjang jalan sirtu - -


1.3. Jalan Kabupaten yang melewati Desa/Kelurahan

Panjang jalan aspal - -



Panjang jalan sirtu - -


1.4. Jalan Provinsi yang melewati Desa/Kelurahan




Panjang jalan Sirtu - -


1.5. Panjang Jalan Negara




Panjang jalan Sirtu - -


1.5. Jembatan Desa/Kelurahan

Jumlah jembatan beton - -

Jumlah jembatan besi - -

Jumlah jembatan kayu 18 unit -

1.6. Prasarana Angkutan Darat

Jumlah pangkalan ojek - -

Jumlah stasiun KA - -

Terminal bis/angkutan

pedesaan/perkotaan

Jumlah ........................ 18 unit -

Jumlah Total 59 km 1,5 km

2. Sarana Transportasi Darat

Bus umum Ada/tidak - .............unit

Truck umum Ada/tidak - .............unit

Angkutan Per-Desa/Kelurahanan Ada/tidak - .............unit

Ojek Ada/tidak - .............unit

Delman/bendi/cidomo Ada/tidak - .............unit 39

Lampiran V

Becak Ada/tidak - Unit

Kereta api Ada/tidak - ............. Unit

............................................................ Ada/tidak - ............. Unit

3. Prasarana Transportasi laut/sungai

Jumlah tambatan perahu 13 Unit

Jumlah pelabuhan kapal penumpang 14 Unit

Jumlah pelabuhan kapal barang 15 Unit

....................................................... 16 Unit

4. Sarana Transportasi sungai/laut

Perahu motor Ada/tidak - 5 .unit

Kapal antar pulau Ada/tidak - Unit

Perahu tanpa motor Ada/tidak - .............. Unit

Jet Boat Ada/tidak - .............. Unit

Kapal Pesiar Ada/tidak - .............. Unit

.............................................. Ada/tidak - .............. Unit

5. Prasarana Transportasi udara

Lapangan terbang nasional/internasional Ada/tidak - ..unit

Lapangan terbang perintis Ada/tidak -.......... Unit

Lapangan terbang domestik Ada/tidak -.......... Unit

Helipad Ada/tidak -.......... Unit

Lapangan terbang komersial Ada/tidak -.......... Unit

B. PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI 1.

Telepon Telepon umum Ada/tidak - - Unit

Wartel Ada/tidak - - Unit

Warnet Ada/tidak - 3 Unit

Jumlah Pelanggan Telkom .............................. Orang

Jumlah Pelanggan GSM .............................. Orang

Jumlah Pelanggan CDMA .............................. Orang

Sinyal Telepon Ada/tidak

Seluler/Handphone

2. Kantor Pos

Kantor pos Ada/tidak ada-............. Unit

Kantor pos pembantu Ada/tidak ada-............. Unit

Tukang pos .............................. Orang

3. Radio/TV

TV umum Ada/tidak

Jumlah radio Ada/tidak

Jumlah TV 4015 Unit

Jumlah parabola 973 Unit

4. Koran/majalah/buletin

Koran/surat kabar Ada/tidak

Majalah Ada/tidak

Papan iklan/reklame Ada/tidak

Papan pengumuman Ada/tidak

C. PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI 1. Prasarana air bersih

Jumlah sumur pompa 599 unit

Jumlah sumur gali/ sumur bor 632 unit

Jumlah hidran umum - unit 40

Lampiran V

Jumlah PAH - . Unit

Jumlah tangki air bersih - . Unit

Jumlah embung - . Unit

Jumlah mata air - . Unit

Jumlah bangunan pengolahan air 2 . Unit Bersih/air minum

2. Sanitasi

Saluran drainase/saluran pembuangan Ada/tidak

air limbah

Sumur resapan air rumah tangga ……….…… rumah

Jumlah MCK Umum ……………… Unit

Pemilik jumlah jamban keluarga 1219 KK

Kondisi saluran drainase/saluran Baik .... Unit /rusak ....

pembuangan air limbah Unit

Unit/mampet..... Unit/ kurang memadai..... Unit

D. PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI 1.

Prasarana Irigasi Panjang saluran primer 9.172.8 m

Panjang saluran sekunder 2.214.330 m

Panjang saluran tersier ............................ m

Jumlah pintu sadap ......................... unit

Jumlah pintu pembagi air ......................... unit

2. Kondisi

Panjang saluran primer rusak 5.972.8 m

Panjang saluran sekunder rusak 24233,895 m

Panjang saluran tersier rusak ............................. m

Jumlah pintu sadap rusak .......................... unit

Jumlah pintu pembagi air rusak .......................... unit

E. PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN

a. Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa/Kelurahan

Gedung Kantor Ada/tidak

Kondisi Baik/Rusak

Jumlah ruang kerja 6 Ruang

Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya Ada/tidak

Listrik Ada/tidak

Air bersih Ada/tidak

Telepon Ada/tidak

Rumah Dinas Kepala Desa/Lurah Ada/tidak

Rumah dinas perangkat desa/kelurahan Ada/tidak

....................................

....................................

Inventaris dan alat tulis kantor

Jumlah mesin tik 2 buah

Jumlah meja 9 buah

Jumlah kursi 16 buah

Jumlah almari arsip 5 buah

Komputer 1 unit

Mesin fax 17 Unit

Kendaraan dinas 1 unit 41

Lampiran V

Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan

Buku Data Peraturan Desa Ada/tidak, terisi/tidak

Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Ada/tidak, terisi/tidak

Buku administrasi kependudukan Ada/tidak, terisi/tidak

Buku data inventaris Ada/tidak, terisi/tidak

Buku data aparat Ada/tidak, terisi/tidak

Buku data tanah milik desa/tanah Ada/tidak, terisi/tidak

kas desa/milik kelurahan

Buku administrasi pajak dan retribusi Ada/tidak, terisi/tidak

Buku data tanah Ada/tidak, terisi/tidak

Buku laporan pengaduan masyarakat Ada/tidak, terisi/tidak

Buku agenda ekspedisi Ada/tidak, terisi/tidak

Buku profil desa/kelurahan Ada/tidak, terisi/tidak

Buku data induk penduduk Ada/tidak, terisi/tidak

Buku buku data mutasi penduduk Ada/tidak, terisi/tidak

Buku rekapitulasi jumlah penduduk Ada/tidak, terisi/tidak

akhir bulan

Buku registrasi pelayanan penduduk Ada/tidak, terisi/tidak

Buku data penduduk sementara Ada/tidak, terisi/tidak

Buku anggaran penerimaan Ada/tidak, terisi/tidak

Buku anggaran pengeluaran pegawai Ada/tidak, terisi/tidak dan pembangunan

Buku kas umum Ada/tidak, terisi/tidak

Buku kas pembantu penerimaan Ada/tidak, terisi/tidak

Buku kas pembantu pengeluaran Ada/tidak, terisi/tidak

rutin dan pembangunan

Buku data lembaga kemasyarakatan Ada/tidak, terisi/tidak

…………………………….

2. Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa/BPD


Ruangan Kerja Ada/tidak

Balai BPD Ada/Tidak

Kondisi Baik,/rusak

Listrik Ada/tidak


Telepon Ada/tidak

Inventaris dan Alat Tulis Kantor

Jumlah mesin tik ................ buah

Jumlah meja ................ buah

Jumlah kursi ................ buah

Jumlah almari arsip ................ buah

Komputer ...................unit

Mesin fax ...................unit

…………………………

…………………………..

Administrasi BPD

Buku-buku administrasi keanggotaan Ada/tidak

BPD

Buku administrasi kegiatan BPD .................Jenis

Buku kegiatan BPD Ada/tidak

Buku Himpunan Peraturan Desa yang Ada/tidak

ditetapkan BPD dan Kepala Desa

.......................................

....................................... 42

Lampiran V 3. Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan Lain

Gedung kantor atau Balai Ada/tidak

Pertemuan

Alat tulis kantor Ada/tidak

Barang inventaris Ada/tidak

Buku administrasi .......... jenis

Terisi/tidak

Jenis kegiatan .................. jenis

Jumlah pengurus ..................orang

.............................

............................

F. PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN

DESA/KELURAHAN

Gedung/kantor Lembaga Kemasyarakatan Ada/tidak

Desa dan Kelurahan/LKD/LK

Peralatan Kantor: komputer, fax Ada/tidak

Mesin tik Ada/tidak

Kardek Ada/tidak

Buku administrasi lembaga kemasyarakatan 5 jenis

Jumlah meja dan kursi 20 unit

Meja 8 unit

Kursi 12 unit

..............................................

LKMD/LPM atau sebutan lain LKK

Memiliki kantor sendiri Ada/tidak

Peralatan Kantor: komputer, fax Ada/tidak

Mesin tik, Ada/tidak

Kardek Ada/tidak

Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Agenda surat jenis

Jumlah meja dan kursi 6 unit

Buku administrasi 3 Jenis

Jumlah kegiatan 12 Jenis

..........................

PKK Ada/tidak

Gedung/kantor Ada/tidak

Peralatan kantor/ATK/inventaris Ada/tidak

Kepengurusan Ada/tidak

aktif/tidak

Buku administrasi PKK Ada/tidak

Jika ada, 8 jenis

Kegiatan Ada/tidak

Jumlah kegiatan 19 jenis

Karang Taruna Ada/tidak

Kepengurusan aktif/tidak

Buku administrasi


..........................

43

Lampiran V

RT Ada/tidak




RW Ada/tidak



Jumlah Kegiatan 10 Jenis

.........................

Lembaga adat

Memiliki kantor/gedung/menumpang Ada/tidak


Buku Administrasi 3 Jenis

Jumlah Kegiatan - Jenis

BUMDES Ada/tidak

Memiliki kantor/gedung/menumpang

Kepengurusan Aktif/tidak

Buku Administrasi ................... Jenis

Jumlah Kegiatan ................... Jenis

Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Ada/tidak

Masyarakat

Kantor/gedung/menumpang Ada/tidak


Buku administrasi

Jumlah kegiatan .................. Jenis

.......................... ..................Jenis

..........................

Kantor/gedung Organisasi Sosial Ada/tidak

Kemasyarakatan lainnya

.............................................. Ada/tidak

.............................................. Aktif/tidak

Kantor/gedung Organisasi Profesi yang ada

............................................. Ada/tidak

............................................ Aktif/tidak

............................................

.............................................

............................................

G. PRASARANA PERIBADATAN

Jumlah Masjid 2 buah

Jumlah Langgar/Surau/Mushola 12 buah

Jumlah Gereja Kristen Protestan 2 buah

Jumlah Gereja Katholik 1 buah

Jumlah Wihara - buah

Jumlah Pura - buah

Jumlah Klenteng - buah 44

Lampiran V

H. PRASARANA OLAH RAGA

Lapangan sepak bola 1 buah

Lapangan bulu tangkis 3 buah

Meja pingpong 2 buah

Lapangan tenis 18 buah

Lapangan voli 2 buah

Lapangan golf 19 buah

Pacuan kuda 20 buah

Arum jeram Ada/tidak

Lapangan basket 21 buah

Pusat kebugaran 22 buah

Gelanggang Remaja Ada/tidak

............................ ...........................

I. PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN

1. Prasarana Kesehatan Rumah sakit umum 1 unit

Puskesmas 1 unit

Puskesmas pembantu 23 unit

Poliklinik/balai pengobatan 24 unit

Apotik 25 unit

Posyandu 8 unit

Toko obat 26 unit

Balai pengobatan masyarakat 27 unit yayasan/swasta

Gudang menyimpan obat 28 unit

Jumlah Rumah/Kantor Praktek Dokter 29 unit

Rumah Bersalin 30 unit

Balai Kesehatan Ibu dan Anak 31 unit

Rumah Sakit Mata 32 unit

................................ ........................

................................

................................

2. Sarana Kesehatan

Jumlah dokter umum 4 orang

Jumlah dokter gigi 1 orang

Jumlah dokter spesialis lainnya 33 orang

Jumlah paramedis 25 orang

Jumlah dukun bersalin terlatih 6 orang

Bidan 11 orang

Perawat 9 orang

Dukun pengobatan alternatif .- orang

Jumlah dokter praktek 34 orang

Laboratorium kesehatan .....................

................................. .....................

................................. ..................... 45

Lampiran V J. PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN

Gedung kampus PTN Sewa - buah milik sendiri - buah

Gedung Kampus PTS Sewa - buah milik sendiri - buah

Gedung SMA/sederajat Sewa - buah milik sendiri 2 buah

Gedung SMP/sederajat Sewa - buah milik sendiri 1 buah

Gedung SD/sederajat Sewa - buah milik sendiri 2 buah

Gedung TK Sewa 2 buah milik sendiri 1 buah

Gedung Tempat Bermain Sewa - buah milik sendiri - buah

Anak

Jumlah Lembaga Pendidikan Sewa - buah milik sendiri - buah

Agama

Jumlah perpustakaan keliling Sewa 1 buah milik sendiri - buah

Perpustakaan Sewa - buah milik sendiri 1 buah

desa/kelurahan

Taman bacaan Sewa - buah milik sendiri - buah

....................................... Sewa - buah milik sendiri - buah

....................................... Sewa - buah milik sendiri - buah

K. PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN

Listrik PLN 1 unit

Diesel umum 35 unit

Genset pribadi 3200 unit

Lampu minyak tanah/jarak/kelapa 100 Keluarga

Kayu bakar 15 Keluarga

Batu bara 36 Keluarga

Tanpa penerangan 37 Keluarga

L. PRASARANA HIBURAN DAN WISATA

Jumlah Tempat Wisata 38 .buah

Hotel bintang 5 39 buah

Hotel bintang 4 40 .buah


Hotel bintang 2 42 .buah


Hotel melati / green house 1 buah

Diskotik 44 .buah

Bilyar 45 buah

Karaoke 46 .buah

Museum 47 buah

Restoran 48 .buah

Bioskop 49 buah

………………………….. 50 .buah M. PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN

Tempat Pembuangan Sementara (TPS) 51 Lokasi

Tempat Pembuangan Akhir (TPA) 52 Lokasi

Alat penghancur sampah//incinerator Ada/tidak

Jumlah gerobak sampah 53 Unit

Jumlah tong sampah 200 Unit

Jumlah truck pengangkut sampah 54 Unit

Jumlah Satgas Kebersihan 55 Kelompok

Jumlah anggota Satgas Kebersihan 56 Orang

Jumlah pemulung 57 Orang

Tempat pengelolaan sampah Ada/tidak

Pengelolaan sampah lingkungan/RT Pemerintah/Swasta/Swadaya

Pengelola sampah lainnya Ada/tidak 46

Lampiran V B. ANALISIS POTENSI DESA/KELURAHAN B.1. TINGKATAN POTENSI

1. Potensi Umum : TINGGI/SEDANG/RENDAH

2. Potensi Sumber Daya Alam : TINGGI/SEDANG/RENDAH

3. Potensi Sumber Daya Manusia : TINGGI/SEDANG/RENDAH

4. Potensi Kelembagaan : TINGGI/SEDANG/RENDAH

5. Potensi Prasarana dan Sarana : TINGGI/SEDANG/RENDAH

B.2. POTENSI PENGEMBANGAN

1) Potensi tanaman pangan : Sangat potensial/Potensial : Cukup/Kurang Potensial

Kendala : Iklim, Curah Hujan

Keadaan tanah dan Hama

................................................... ...................................................

2) Potensi tanaman apotik hidup : Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial

Kendala : Hama dan Curah Hujan/ banjir ................................................... ................................................... ...................................................

3) Potensi perkebunan : Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial

Kendala : Keterbatas pupuk

Sarana dan Prasarana/ pemasaran

………………………………………... ...................................................

4) Potensi kehutanan : Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial

Kendala : Seringnya terjadi kebakaran hutan/ lahan

…………………………………………

………………………………………... ...................................................

5) Potensi peternakan : Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial

Kendala : Keterbatasan Pakan, Bibit Dan biaya/ permodalan

………………………………………... ...................................................

6) Potensi perikanan : Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial

Kendala : Sumber air, bibit Dan sdmnya/ permodalan

………………………………………... ...................................................

7) Potensi pertambangan : Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial

Kendala : Keterbatasan Lahan

…………………………………………

………………………………………... ...................................................

8) Potensi jasa dan perdagangan : Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial

Kendala : Modal …………………………………………

47

Lampiran V

………………………………………... ...................................................

9) Potensi industri : Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial

Kendala : SDM, Modal dan Bahan Baku

…………………………………………

………………………………………...

...................................................

10) Potensi Wisata : Sangat potensial/Potensial

Cukup/Kurang Potensial

Kendala : Keterbatasan alam

…………………………………………

………………………………………... ...................................................

11) Potensi persawahan : Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial

Kendala : IRIGASI …………………………………………

………………………………………... ...................................................

12) Potensi Komoditi Buah2an : Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial

Kendala : Keterbatasab pemasaran

…………………………………………

………………………………………... ...................................................

48

Lampiran V B.3. TIPOLOGI DESA/KELURAHAN

Desa/Kelurahan Persawahan : Indikator Unggulan: …………………………………………

…………………………………………

…………………………………………

…………………………………………

Desa/Kelurahan Perladangan : Indikator Unggulan:

Jagung, sayur mayur, umbi-umbian

…………………………………………

: …………………………………………

Desa/Kelurahan Perkebunan : Indikator Unggulan:

Buah buahan

Buah Naga, Pisang, Nanas, dan Rambutan :

Desa/Kelurahan Peternakan : Indikator Unggulan:

Sapi, kerbau, ayam, itik, lebah madu

Ikan, Kambing

: …………………………………………

…………………………………………

Desa/Kelurahan Nelayan : Indikator Unggulan:

…………………………………………

…………………………………………

: …………………………………………

Desa/Kelurahan Pertambangan : Indikator Unggulan:

Pasir

Galian C

: …………………………………………

Desa/Kelurahan Kerajinan : Indikator Unggulan:

Industri Kecil

- Meuble

- Pembuatan Gong/ Gamelan

: - Cetak Batako

Desa/Kelurahan Industri Sedang : Indikator Unggulan:

dan Besar

Home industri krupuk, keripik, Lebah Madu

Kue kering, pengolahan Sari Jagung dan : Rosella

Desa/Kelurahan Jasa dan : Indikator Unggulan: Perdagangan

Angkutan material dan barang dagangan

Truk Angkutan Pasir, Rental Mobil, Salon,

Penyewaan Sound System, Penyewaan Organ Tunggal, dll

Desa/Kelurahan Pariwisata : Indikator Unggulan: Agrowisata

…………………………………………

…………………………………………

…………………………………………

49

Lampiran V

DATA TINGKAT PERKEMBANGAN

DESA DAN KELURAHAN I. PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN

A. Jumlah Penduduk

Jumlah Jenis Kelamin

Laki-laki Perempuan

Jumlah penduduk tahun ini 2035 orang 1997 orang

Jumlah penduduk tahun lalu 1993 orang 1929 orang

Persentase perkembangan 0,42 % 0,68 %

B. Jumlah Keluarga

Jumlah KK Laki-laki KK Perempuan Jumlah Total

Jumlah Kepala Keluarga 1196 KK 36 KK 1231 KK

tahun ini

Jumlah Kepala Keluarga 1181 KK 35 KK 1216 KK

tahun lalu

Persentase Perkembangan 0,15 % 0,1 % 0,15 %

II. EKONOMI MASYARAKAT

A. Pengangguran

1. Jumlah angkatan kerja (penduduk usia 18-56 tahun) 23 orang

2. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang masih sekolah 105 orang

dan tidak bekerja

3. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang menjadi ibu 972 orang

rumah tangga

4. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja penuh 505 orang

5. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja tidak 30 orang

Tentu

6. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan tidak 22 orang

Bekerja

7. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan 4 orang

bekerja

B. Kesejahteraan Keluarga

1 Jumlah keluarga prasejahtera 58 keluarga

2 Jumlah keluarga sejahtera 1 160 keluarga



5 Jumlah keluarga sejahtera 3 plus 369 keluarga

6 Total jumlah kepala keluarga 1149 keluarga

III. PRODUK DOMESTIK DESA/KELURAHAN BRUTO A. SUBSEKTOR PERTANIAN A.1.Tanaman Padi dan Palawija 1. Luas tanaman padi tahun ini 59 Ha

2. Nilai produksi tahun ini Rp. -

3. Biaya pemupukan Rp. -

4. Biaya bibit Rp. -

5. Biaya obat Rp. -

6. Biaya lainnya ................................. 50

Lampiran V

A.2. Tanaman Jagung

1. Luas tanaman tahun ini 203 ha

2. Nilai produksi tahun ini Rp. 1.725.500.000

3. Biaya pemupukan Rp. 266.437.500

4. Biaya bibit Rp. 253.750.000

5. Biaya obat Rp. 243.600.000

6. Biaya lainnya Rp. 630.000.000

A.3. Tanaman Kedelai 0,5 ha

1. Luas tanaman tahun ini Rp. ..........................

2. Nilai produksi tahun ini Rp. ..........................

3. Biaya pemupukan Rp. ..........................

4. Biaya bibit Rp. ..........................

5. Biaya obat Rp. ..........................

6. Biaya lainnya Rp. ..........................

A.4. Tanaman Bawang Putih

1. Luas tanaman tahun ini ................................ ha



4. Biaya bibit Rp. ..........................

5. Biaya obat Rp. ..........................

6. Biaya lainnya Rp. ..........................

A.5. Tanaman Bawang Merah




4. Biaya bibit Rp. ..........................

5. Biaya obat Rp. ..........................

6. Biaya lainnya Rp. ..........................

A.6. Tanaman Ubi-ubian

1. Luas tanaman tahun ini 3,6 ha

2. Nilai produksi tahun ini Rp. 7.100.000


4. Biaya bibit Rp. 990.000

5. Biaya obat Rp. 130.000

6. Biaya lainnya Rp. ..........................

A.7. Tanaman Buah-buahan




4. Biaya bibit Rp. ..........................

5. Biaya obat Rp. ..........................

6. Biaya lainnya Rp. ..........................

A.8. Tanaman Sayur-sayuran

1. Luas tanaman tahun ini 635,5 ha




5. Biaya obat Rp. 6.200.000

6. Biaya lainnya Rp. .......................... 51

Lampiran V

A.9. Tanaman ....................




4. Biaya bibit Rp. ..........................

5. Biaya obat Rp. ..........................

6. Biaya lainnya Rp. ..........................

A.10. Tanaman ....................




4. Biaya bibit Rp. ..........................

5. Biaya obat Rp. ..........................

6. Biaya lainnya Rp. ..........................

B. SUBSEKTOR PERKEBUNAN

B.1. Kelapa Sawit





5. Biaya obat Rp. ..........................

6. Biaya lainnya Rp. ..........................

B.2. Kelapa




4. Biaya bibit Rp. ..........................

5. Biaya obat Rp. ..........................

6. Biaya lainnya Rp. ..........................

B.3. Kopi




4. Biaya bibit Rp. ..........................

5. Biaya obat Rp. ..........................

6. Biaya lainnya Rp. ..........................

B.4. Coklat




4. Biaya bibit Rp. ..........................

5. Biaya obat Rp. ..........................

6. Biaya lainnya Rp. ..........................

B.5. Cengkeh




4. Biaya bibit Rp. ..........................

5. Biaya obat Rp. .......................... 52

Lampiran V

6. Biaya lainnya Rp. ..........................

B.6. Tembakau




4. Biaya bibit Rp. ..........................

5. Biaya obat Rp. ..........................

6. Biaya lainnya Rp. ..........................

........................................................

B.7. Teh




4. Biaya bibit Rp. ..........................

5. Biaya obat Rp. ..........................

6. Biaya lainnya Rp. ..........................

..........................................................

B.8. Kemiri




4. Biaya bibit Rp. ..........................

5. Biaya obat Rp. ..........................

6. Biaya lainnya Rp. ..........................

........................................................

B.9. Jambu Mete




4. Biaya bibit Rp. ..........................

5. Biaya obat Rp. ..........................

6. Biaya lainnya Rp. ..........................

.......................................................

B.10. Kapas




4. Biaya bibit Rp. ..........................

5. Biaya obat Rp. ..........................

6. Biaya lainnya Rp. ..........................

.......................................................

B.11. Karet

1. Luas tanaman tahun ini ................5,5........... ha



4. Biaya bibit Rp. ..........................

5. Biaya obat Rp. ..........................

6. Biaya lainnya Rp. ..........................

......................................................

B.12. Vanili




4. Biaya bibit Rp. .......................... 53

Lampiran V

5. Biaya obat Rp. ..........................

6. Biaya lainnya Rp. ..........................

B.13. Pala




4. Biaya bibit Rp. ..........................

5. Biaya obat Rp. ..........................

6. Biaya lainnya Rp. ..........................

.......................................................

B.14. Jarak Pagar




4. Biaya bibit Rp. ..........................

5. Biaya obat Rp. ..........................

6. Biaya lainnya Rp. ..........................

.........................................................

B.15. Jarak Kepyar




4. Biaya bibit Rp. ..........................

5. Biaya obat Rp. ..........................

6. Biaya lainnya Rp. ..........................

........................................................

B.16. ..........................




4. Biaya bibit Rp. ..........................

5. Biaya obat Rp. ..........................

6. Biaya lainnya Rp. ..........................

.......................................................

B.17. ..............................




4. Biaya bibit Rp. ..........................

5. Biaya obat Rp. ..........................

6. Biaya lainnya Rp. ..........................

........................................................

B.18. .......................................




4. Biaya bibit Rp. ..........................

5. Biaya obat Rp. ..........................

6. Biaya lainnya Rp. ..........................

........................................................

C. SUBSEKTOR PETERNAKAN

Total nilai produksi tahun ini 581 ekor

Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. ..........................

Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. .......................... 54

Lampiran V

Jumlah total ternak tahun ini ..............................ekor

D. SUBSEKTOR PERIKANAN

Total nilai produksi 574.000 ekor


Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. ..........................

Total biaya antara yang dihabiskan Rp. ..........................

Total jumlah jenis usaha perikanan Ikan lele, patin, ikan mas, gabus

E. SEKTOR PERTAMBANGAN DAN

GALIAN

Total nilai produksi tahun ini Rp. ..........................




Jumlah total jenis bahan tambang dan .............................jenis

galian yang ada

F. SUBSEKTOR KERAJINAN

Total nilai produksi Rp. ..........................




Total jenis kerajinan rumah tangga .............................jenis

G. SEKTOR INDUSTRI PENGOLAHAN

G.1. Subsektor Industri Pakaian





Total jumlah jenis industri yang ada .............................jenis

G.2. Subsektor Industri Pangan

Total nilai produksi Rp. 33.000.000

Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. 6.500.000

Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. 7.700.000

Total biaya antara yang dihabiskan Rp. 9.200.000

Total jumlah jenis industri pangan 5 .jenis

G.3. Industri Pengolahan Migas




Total biaya antara yang dihabiskan .................................

Total jumlah jenis industri minyak & gas

G.4. Industri Pengolahan Non Migas





Total jumlah jenis industri non migas .............................jenis

55

Lampiran V

.........................G.5.INDUSTRI





Total jumlah jenis industri .............................jenis

H. SUBSEKTOR KEHUTANAN





............................................................ Rp. ..........................

I. SEKTOR PERDAGANGAN, HOTEL DAN

RESTORAN

I.1. Subsektor Perdagangan Besar

Total nilai transaksi Rp. ..........................

Total nilai aset perdagangan yang ada Rp. ..........................

Total jumlah jenis perdagangan besar Rp. ..........................

Total nilai biaya yang dikeluarkan Rp. ..........................

Total biaya antara lainnya Rp. ..........................

I.2. Subsektor Perdagangan Eceran

Jumlah total jenis perdagangan eceran Banyak jenis

Total nilai transaksi Rp. 80.000.000

Total nilai biaya yang dikeluarkan Rp. 50.000.000

Total nilai aset perdagangan eceran Rp. 30.000.000

I.3. Subsektor Hotel

Jumlah total penginapan dan penyediaan 1 unit

akomodasi yang ada

Jumlah Total Pendapatan Rp. 42.000.000

Jumlah total biaya pemeliharaan Rp. 15.000.000

Jumlah biaya antara yang dikeluarkan Rp. ..........................

Jumlah total pendapatan yang diperoleh Rp. 27.000.000

I.4. Subsektor Restoran

Jumlah tempat penyediaan konsumsi ............................. unit

Biaya konsumsi yang dikeluarkan Rp. ..........................

Biaya antara lainnya Rp. ..........................

Jumlah total pendapatan yang diperoleh Rp. ..........................

J. Sektor Bangunan/Konstruksi

Jumlah bangunan yang ada tahun ini ............................. unit

Biaya pemeliharaan yang dikeluarkan Rp. ..........................

Total nilai bangunan yang ada Rp. ..........................

Biaya antara lainnya Rp. ..........................

K. Sektor Keuangan, Persewaan dan Jasa

Perusahaan

K.1. Subsektor Bank

Jumlah transaksi perbankan Rp. 500.000.000

Jumlah nilai transaksi perbankan Rp. 1.000.000.000

Jumlah biaya yang dikeluarkan Rp. 500.000.000

56

Lampiran V

K.2. Subsektor lembaga keuangan bukan

bank

Jumlah lembaga keuangan bukan bank 3 unit

Jumlah kegiatan jasa penunjang lembaga 2 jenis

keuangan bukan bank

Nilai transaksi lembaga keuangan bukan Rp. 100.000.000

bank

Biaya yang dikeluarkan Rp. ..........................

K.3. Subsektor Sewa Bangunan

Jumlah usaha persewaan bangunan dan 9 unit

tanah

Total nilai persewaan yang dicapai Rp. 27.000.000

Biaya yang dikeluarkan Rp. 1.800.000

Biaya lainnya Rp. 1.500.000

K.4. Subsektor Jasa Perusahaan

Jumlah perusahaan jasa ............................ jenis

Nilai transaksi perusahaan jasa Rp. ..........................


Biaya lainnya Rp. ..........................

L. SEKTOR JASA-JASA

L.1. Subsektor jasa pemerintahan umum

Jumlah jenis jasa pelayanan pemerintahan ............................. unit

kepada masyarakat

Nilai transaksi pelayanan pemerintahan Rp. ..........................

kepada masyarakat

Biaya yang dikeluarkan dalam pelayanan Rp. ..........................

L.2. Subsektor jasa swasta

Jumlah usaha jasa pelayanan sosial yang ............................ jenis

disediakan masyarakat

Nilai aset produksi jasa pelayanan sosial Rp. ..........................


L.3. Subsektor Jasa hiburan dan rekreasi

Jumlah jenis jasa hiburan dan rekreasi ............................ jenis

Nilai transaksi usaha jasa hiburan dan Rp. ..........................

rekreasi

Biaya antara yang dikeluarkan Rp. ..........................

L.4. Subsektor Jasa Perorangan dan

Rumah Tangga

Jumlah jenis kegiatan jasa pelayanan ............................ jenis

perorangan dan rumah tangga

Nilai aset jasa pelayanan perorangan dan Rp. ..........................

rumah tangga

Nilai transaksi jasa pelayanan perorangan Rp. .......................... dan rumah tangga


M. SEKTOR ANGKUTAN DAN

KOMUNIKASI

M.1. Subsektor Angkutan

57

Lampiran V

Jumlah jenis kegiatan pengangkutan orang 2 jenis

dan barang dengan alat angkut kendaraan

jalan raya, laut, rel, udara, dan

sungai/danau/penyeberangan

Jumlah total kendaraan angkutan 30 unit

Nilai total transaksi pengangkutan Rp. 36.000.000

Nilai total biaya yang dikeluarkan Rp. 30.000.000

M.2. Subsektor jasa Penunjang angkutan

Jumlah jenis kegiatan jasa pelabuhan, ............................ jenis

terminal, tambatan, agensi, ekspedisi,

tol, bongkar muat dan parkir

Jumlah total nilai transaksi jasa penunjang Rp. ..........................

angkutan

Nilai biaya antara yang dikeluarkan Rp. ..........................

M.3. Subsektor Komunikasi

Jumlah jenis kegiatan informasi dan ............................ jenis

telekomunikasi serta jasa penunjang

lainnya

Jumlah nilai aset telekomunikasi dan Rp. ..........................

informasi yang ada

Nilai transaksi informasi dan Rp. ..........................

telekomunikasi yang dicapai


N. SEKTOR LISTRIK, GAS & AIR MINUM

N.1. Subsektor Listrik

Jumlah jenis kegiatan pembangkitan dan 1 jenis

penyaluran tenaga listrik

Jumlah nilai produksi listrik Rp. ..........................

Jumlah total nilai transaksi Rp. ..........................

Jumlah biaya antara yang dikeluarkan Rp. ..........................

N.2. Subsektor Gas

Jumlah kegiatan penyediaan gas ............................ jenis

Nilai aset produksi gas Rp. ..........................

Nilai transaksi Rp. ..........................


N.3. Subsektor Air Minum

Jumlah jenis kegiatan penyediaan dan ............................ jenis

penyaluran air minum

Nilai aset penyediaan air minum Rp. ..........................

Nilai produksi air minum Rp. ..........................

Nilai transaksi air minum Rp. ..........................

Biaya antara yang dikeluarkan

NILAI TOTAL PENDAPATAN DOMESTIK Rp. ............................ DESA / KELURAHAN BRUTO DARI

SEMUA SEKTOR (% total nilai produksi

dan transaksi terhadap total biaya yang

dikeluarkan dari semua sektor)

58

Lampiran V

IV. PENDAPATAN PERKAPITA

A. Pendapatan perkapita menurut sektor usaha

A.1. PERTANIAN

1. Jumlah rumah tangga petani 1200 Keluarga

2. Jumlah total anggota rumah tangga petani 3800 orang

3. Jumlah rumah tangga buruh tani 50 Keluarga

4. Jumlah anggota rumah tangga buruh petani 100 orang

5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor Rp. 54.000.000. pertanian untuk setiap rumah tangga

pertanian

A.2. PERKEBUNAN

1. Jumlah rumah tangga perkebunan 20 Keluarga

2. Jumlah total anggota rumah tangga 50 orang

perkebunan

3. Jumlah rumah tangga buruh perkebunan 60 Keluarga

4. Jumlah anggota rumah tangga buruh 61 orang

perkebunan

5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor Rp. 36.000.000. perkebunan untuk setiap rumah tangga

perkebunan

A.3. PETERNAKAN

1. Jumlah rumah tangga peternakan 1100 Keluarga

2. Jumlah total anggota rumah tangga 3500 orang

peternakan

3. Jumlah rumah tangga buruh peternakan 62 Keluarga

4. Jumlah anggota rumah tangga buruh 63 orang

peternakan

5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor Rp. 241.000.000. peternakan untuk setiap rumah tangga

peternakan

A.4. PERIKANAN

1. Jumlah rumah tangga perikanan .............. Keluarga

2. Jumlah total anggota rumah tangga perikanan ................... orang

3. Jumlah rumah tangga buruh perikanan .............. Keluarga

4. Jumlah anggota rumah tangga buruh ................... orang

perikanan

5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor Rp.......................... perikanan untuk setiap rumah tangga

perikanan

A.5. KERAJINAN

1. Jumlah rumah tangga pengrajin .............. Keluarga

2. Jumlah total anggota rumah tangga pengrajin ................... orang

3. Jumlah rumah tangga buruh pengrajin .............. Keluarga


pengrajin

5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor Rp.......................... pengrajin untuk setiap rumah tangga pengrajin

A.6. PERTAMBANGAN 59

Lampiran V

1. Jumlah rumah tangga pertambangan .............. Keluarga

2. Jumlah total anggota rumah tangga ................... orang

pertambangan

3. Jumlah rumah tangga buruh pertambangan .............. Keluarga


pertambangan

5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor Rp.......................... pertambangan untuk setiap rumah tangga

pertambangan

A.7. KEHUTANAN

1. Jumlah rumah tangga kehutanan .............. Keluarga

2. Jumlah total anggota rumah tangga kehutanan ................... orang

3. Jumlah rumah tangga buruh kehutanan .............. Keluarga


kehutanan

5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor Rp.......................... kehutanan untuk setiap rumah tangga

kehutanan

A.8. INDUSTRI KECIL, MENENGAH DAN BESAR

1. Jumlah rumah tangga perkebunan .............. Keluarga

2. Jumlah total anggota rumah tangga ................... orang

perkebunan

3. Jumlah rumah tangga buruh industri .............. Keluarga

4. Jumlah total anggota rumah tangga buruh ................... orang

industri

5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor Rp.......................... industri untuk setiap rumah tangga industri

A.9. JASA DAN PERDAGANGAN

1. Jumlah rumah tangga sektor jasa dan 70 Keluarga

perdagangan

2. Jumlah total anggota rumah tangga jasa 68 orang

perdagangan

3. Jumlah rumah tangga buruh jasa dan - Keluarga

perdagangan

4. Jumlah anggota rumah tangga buruh jasa dan - orang

perdagangan

5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor jasa Rp. 237.600.000. dan perdagangan untuk setiap rumah tangga

jasa dan perdagangan

B. PENDAPATAN RILL KELUARGA

Jumlah Kepala Keluarga 1231 KK

Jumlah Anggota Keluarga 4032 orang

Jumlah Pendapatan Kepala Keluarga Rp. 19.554.276

Jumlah pendapatan dari anggota keluarga yang Rp. 17.271.188

bekerja

Jumlah Total Pendapatan Keluarga Rp. 36.825.464

Rata-rata Pendapatan Peranggota keluarga Rp. 972.000

60

Lampiran V

V. STRUKTUR MATA PENCAHARIAN MENURUT SEKTOR

1. Sektor Pertanian

Petani 19 orang

Buruh tani 95 orang

Pemilik usaha pertanian 1700 orang

.................

2. Sektor Perkebunan

Buruh perkebunan

Karyawan Perusahaan Perkebunan orang

Pemilik usaha Perkebunan orang

3. Sektor Peternakan

Buruh usaha peternakan orang

Pemilik usaha peternakan 957 orang

4. Sektor Perikanan

Nelayan ................. orang

Pemilik usaha perikanan ................. orang

Buruh usaha perikanan ................. orang

................. ................. orang

5. Sektor Kehutanan

Pemilik usaha pengolahan hasil hutan ................. orang

Buruh usaha pengolahan hasil hutan ................. orang

Pengumpul hasil hutan ................. orang

............................ ................. orang

................................ ................. orang

................................. ................. orang

.................................. ................. orang

6. Sektor Pertambangan dan Bahan Galian C

Penambang galian C kerakyatan/perorangan ................. orang

Pemilik usaha pertambangan skala kecil dan besar ................. orang

Buruh usaha pertambangan ................. orang

..................... ................. orang

.......................... ................. orang

......................... ................. orang

7. Sektor Industri Kecil & Kerajinan Rumah

Tangga

Montir 7 orang

Tukang batu - orang

Tukang kayu - orang

Tukang sumur - orang

Pemulung - orang

Tukang jahit 3 orang

Tukang kue - orang

Tukang anyaman - orang

Tukang rias 3 orang

Pengrajin industri rumah tangga lainnya - orang

................................ - orang

................................ ................. orang

................................ ................. orang

................................ ................. orang

61

Lampiran V

8. Sektor Industri Menengah dan Besar

Karyawan perusahaan swasta ...................... orang

Karyawan perusahaan pemerintah ...................... orang

Pemilik perusahaan ...................... orang

...................... ...................... orang

.......................... ...................... orang

9. Sektor Perdagangan

Pengusaha perdagangan hasil bumi ...................... orang

Buruh jasa perdagangan hasil bumi ...................... orang

…………………...... ...................... orang

........................... ...................... orang

........................... ...................... orang

........................... ...................... orang

........................... ...................... orang

10. Sektor Jasa

Pemilik usaha jasa transportasi dan perhubungan - orang

Buruh usaha jasa transportasi dan perhubungan - orang

Pemilik usaha informasi dan komunikasi - orang

Buruh usaha jasa informasi dan komunikasi - orang

Kontraktor - orang

Pemilik usaha jasa hiburan dan pariwisata 5 orang

Buruh usaha jasa hiburan dan pariwisata - orang

Pemilik usaha hotel dan penginapan lainnya - orang

Buruh usaha hotel dan penginapan lainnya - orang

Pemilik usaha warung, rumah makan dan restoran 12 orang

Pegawai Negeri Sipil 63 orang

TNI 8 orang

POLRI 10 orang

Dokter swasta - orang

Bidan swasta - orang

Perawat swasta - orang

Dukun/paranormal/supranatural - orang

Jasa pengobatan alternatif 2 orang

Dosen swasta - orang

Guru swasta 1 orang

Pensiunan TNI/POLRI 8 orang

Pensiunan PNS 8 orang

Pensiunan swasta - orang

Pengacara - orang

Notaris - orang

Jasa Konsultansi Manajemen dan Teknis - orang

Seniman/artis 7 orang

Pembantu rumah tangga - orang

Sopir 25 orang

Buruh migran perempuan - orang

Buruh migran laki-laki - orang

Usaha jasa pengerah tenaga kerja - orang

Wiraswasta lainnya - orang

Tidak mempunyai matapencaharian tetap - orang

Jasa penyewaan peralatan pesta 10 orang

.................................. ...................... orang

62

Lampiran V

VI. PENGUASAAN ASET EKONOMI MASYARAKAT

A. ASET TANAH

Tidak memiliki tanah 1215 orang

Memiliki tanah antara 0,1-0,2 ha 424 orang









Memiliki tanah antara 1,0 – 5,0 ha 426 orang

memiliki tanah antara 5,0 – 10 ha 221 orang

Memiliki tanah lebih dari 10 ha 20 orang

Jumlah total penduduk 3922 orang

B. ASET SARANA TRANSPORTASI UMUM

Memiliki ojek orang - - unit

Memiliki becak orang - - unit

Meimliki cidemo/andong/dokar orang - - unit

Memiliki kapal motor orang - - unit

Memiliki bus orang - - unit

Memiliki mini bus orang - - unit

Memiliki helikopter dan atau pesawat orang - - unit

.....................

C. ASET SARANA PRODUKSI

Memiliki penggilingan padi orang

Memiliki traktor orang

Memiliki pabrik pengolahan hasil pertanian 2 . orang

Memiliki kapal penangkap ikan orang

Memiliki alat pengolahan hasil perikanan orang

Memiliki alat pengolahan hasil peternakan orang

Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan orang

Memiliki alat pengolahan hasil hutan orang

Memiliki alat produksi dan pengolah hasil orang

pertambangan


pariwisata


industri jasa perdagangan


Industri kerajinan keluarga skala kecil dan

menengah

Memiliki alat produksi dan pengolahan hasil orang

industri migas

D. ASET PERUMAHAN

RUMAH MENURUT DINDING

Tembok 500 Rumah

Kayu 716 Rumah

Bambu Rumah

Tanah liat Rumah 63

Lampiran V

Pelepah kelapa/lontar/gebang Rumah

Dedaunan Rumah

.................. .................... Rumah

RUMAH MENURUT LANTAI

Keramik 780 Rumah

Semen 462 Rumah

Kayu . 66 Rumah

Tanah . Rumah

........................ .................... Rumah

RUMAH MENURUT ATAP

Genteng .................... 715 Rumah

Seng .................... 520 Rumah

Asbes .................... Rumah

Beton .................... Rumah

Bambu .................... Rumah

Kayu .................... Rumah

Daun lontar/gebang/enau .................... Rumah

Daun ilalang .................... Rumah

............................ .................... Rumah

VII. PEMILIKAN ASET EKONOMI LAINNYA

Jumlah keluarga memiliki TV dan elektronik lainnya 1220 Keluarga

Jumlah keluarga memiliki sepeda motor/sejenisnya 1225 Keluarga

Jumlah keluarga memiliki mobil dansejenisnya 815 Keluarga

Jumlah keluarga memiliki perahu bermotor Keluarga

Jumlah keluarga memiliki kapal barang Keluarga

Jumlah keluarga memiliki kapal penumpang Keluarga

Jumlah keluarga memiliki kapal pesiar Keluarga

Jumlah keluarga memiliki helikopter Keluarga

Jumlah keluarga memiliki pesawat terbang Keluarga

Jumlah keluarga memiliki ternak besar Keluarga

Jumlah keluarga memiliki ternak kecil Keluarga

Jumlah keluarga yang memiliki hiasan emas/berlian Keluarga

Jumlah keluarga yang memiliki buku tabungan bank 942 Keluarga

Jumlah keluarga yang memiliki buku surat berharga 53 Keluarga

Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat deposito 42 Keluarga

Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat tanah 752 Keluarga

Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat bangunan 429 Keluarga

Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri besar Keluarga

Jumlah keluarga memiliki peruahaan industri menengah Keluarga

Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri kecil 20 Keluarga

Jumlah keluarga memiliki usaha perikanan 10 Keluarga

Jumlah keluarga memiliki usaha peternakan 38 Keluarga

Jumlah keluarga memiliki usaha perkebunan 706 Keluarga

Jumlah keluarga memiliki usaha pasar swalayan Keluarga

Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar swalayan Keluarga

Jumlah keluarga memiliki 125 Keluarga

usaha di pasar tradisional

Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar desa 25 Keluarga

Jumlah keluarga memiliki usaha 10 Keluarga

transportasi/pengangkutan

Jumlah keluarga yang memiliki aset telekomunikasi Keluarga

Jumlah keluarga yang memiliki saham di perusahaan 2 Keluarga

................................... ........ Keluarga 64

Lampiran V

..... ... .... .... ... .... ... .... ... .. ........ Keluarga

Jumlah Keluarga seluruhnya 1231 Keluarga

VIII. PENDIDIKAN MASYARAKAT

A. Tingkat Pendidikan Penduduk

Jumlah penduduk buta aksara dan huruf latin ......

.... orang

Jumlah penduduk usia 3-6 tahun yang masuk TK dan .........

. 123 orang

Kelompok Bermain Anak

Jumlah anak dan penduduk cacat fisik dan mental .........

. 2 orang

Jumlah penduduk sedang SD/sederajat .........

. 554 orang

Jumlah penduduk tamat SD/sederajat ......

...

. 70 orang

Jumlah penduduk tidak tamat SD/sederajat ......

.... orang

Jumlah penduduk sedang SLTP/sederajat .........

. 232 orang

Jumlah penduduk tamat SLTP/sederajat ......

.... 70 orang

Jumlah penduduk sedang SLTA/sederajat ......

.... 235 orang

Jumlah penduduk tidak tamat SLTP/Sederajat orang

Jumlah penduduk tamat SLTA/Sederajat ......

.... 66 orang

Jumlah penduduk sedang D-1 .........

. 19 orang

Jumlah penduduk tamat D-1 ......

...

. 18 orang

Jumlah penduduk sedang D-2 .........

. orang

Jumlah penduduk tamat D-2 .........

. orang

Jumlah penduduk sedang D-3 ......

...

. 21 orang

Jumlah penduduk tamat D-3 ......

.... 9 orang

Jumlah penduduk sedang S-1 .........

. 21 orang

Jumlah penduduk tamat S-1 ......

.... 15 orang

Jumlah penduduk sedang S-2 .........

. 3 orang

Jumlah penduduk tamat S-2 ......

.... 5 orang

Jumlah penduduk tamat S-3 .........

. orang

Jumlah penduduk sedang SLB A .........

. orang

Jumlah penduduk tamat SLB A ......

.... orang

Jumlah penduduk sedang SLB B .........

. orang

Jumlah penduduk tamat SLB B .........

. orang

Jumlah penduduk sedang SLB C ......

...

. orang

Jumlah penduduk tamat SLB C ......

.... orang

Jumlah penduduk cacat fisik dan mental .........

. 2 orang

% Penduduk buta huruf [(1): jumlah penduduk] x 100% …..............%

% Penduduk tamat SLTP/sederajat

[(3):jumlah penduduk] x 100% …............. %

B. Wajib belajar 9 tahun

1. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun 975 orang

2. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang masih sekolah 975 orang

3. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang tidak sekolah orang

C. Rasio Guru dan Murid

1. Jumlah Guru TK dan kelompok bermain anak 10 orang

2. Jumlah Siswa TK dan kelompok bermain anak 125 orang

3. Jumlah Guru SD dan sederajat 42 orang

4. Jumlah siswa SD dan sederajat 484 orang

5. Jumlah guru SLTP dan sederajat 27 orang

6. Jumlah siswa SLTP dan sederajat 242 orang

7. Jumlah Guru SLTA/sederajat 34 orang

8. Jumlah siswa SLTA/sederajat 276 orang

9. Jumlah siswa SLB orang

10. Jumlah guru SLB orang 65

Lampiran V

D. Kelembagaan Pendidikan Masyarakat

Jumlah perpustakaan desa/kelurahan .................. 1 Unit

Jumlah taman bacaan desa/kelurahan .................. Unit

Jumlah perpustakaan keliling .................. Unit

Jumlah sanggar belajar .................. Unit

Jumlah kegiatan lembaga pendidikan luar sekolah . Kegiatan

Jumlah kelompok belajar Paket A Kelompok

Jumlah peserta ujian Paket A ... Orang

Jumlah kelompok belajar Paket B . Kelompok

Jumlah Peserta ujian Paket B ................ Orang

Jumlah kelompok belajar Paket C . Kelompok

Jumlah peserta ujian Paket C .. Orang

Jumlah lembaga kursus keterampilan Unit

Jumlah peserta kursus keterampilan . Orang

IX. KESEHATAN MASYARAKAT

A. Kualitas Ibu Hamil

Jumlah ibu hamil ...................... 154 orang

Jumlah ibu hamil periksa di Posyandu ...................... orang

Jumlah ibu hamil periksa di Puskesmas ...................... 154 orang

Jumlah ibu hamil periksa di Rumah Sakit ...................... orang

Jumlah ibu hamil periksa di Dokter Praktek ...................... orang

Jumlah ibu hamil periksa di Bidan Praktek ...................... orang

Jumlah ibu hamil periksa di Dukun Terlatih ...................... orang

Jumlah kematian ibu hamil ...................... orang

Jumlah ibu hamil melahirkan ...................... 90 orang

Jumlah ibu nifas ...................... 90 orang

Jumlah kematian ibu nifas ...................... orang

Jumlah ibu nifas hidup ...................... 90 orang

B. Kualitas Bayi

Jumlah keguguran kandungan ...................... 5 orang

Jumlah bayi lahir ...................... 90 orang

Jumlah bayi lahir mati ...................... orang

Jumlah bayi lahir hidup ...................... 90 orang

Jumlah bayi mati usia 0 – 1 bulan ...................... orang

Jumlah bayi mati usia 1 – 12 bulan ...................... orang

Jumlah bayi lahir berat kurang dari 2,5 kg ...................... orang

Jumlah bayi 0-5 tahun hidup yang menderita ...................... orang

kelainan organ tubuh, fisik dan mental

C. Kualitas Persalinan

Tempat Persalinan

Tempat persalinan Rumah Sakit Umum unit

Tempat persalinan Rumah Bersalin unit

Tempat persalinan Puskesmas 90 unit

Tempat persalinan Polindes unit

Tempat persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak unit

Tempat persalinan rumah praktek bidan unit

Tempat praktek dokter unit

Rumah dukun unit

Rumah sendiri unit

66

Lampiran V

Pertolongan Persalinan

Jumlah Persalinan ditolong Dokter tindakan

Jumlah persalinan ditolong bidan 121 tindakan

Jumlah persalinan ditolong perawat tindakan

Jumlah persalinan ditolong dukun bersalin 2 tindakan

Jumlah persalinan ditolong keluarga tindakan

D. Cakupan Imunisasi

Jumlah Bayi usia 2 bulan ...................orang

Jumlah bayi 2 bulan Imunisasi DPT-1, BCG dan Polio -1 152 orang

Jumlah bayi usia 3 bulan ...................orang

Jumlah bayi 3 bulan yang imunisasi DPT-2 dan Polio-2 109 orang

Jumlah bayi usia 4 bulan ...................orang

Jumlah bayi 4 bulan yang imunisasi DPT-3 dan Polio-3 113 orang

Jumlah bayi 9 bulan 159 orang

Jumlah bayi 9 bulan yang imunisasi campak 49 orang

Jumlah bayi yang sudah imunisasi cacar ...................orang

E. Perkembangan Pasangan Usia Subur dan KB

Pasangan Usia Subur

Jumlah remaja putri usia 12 – 17 tahun orang

Jumlah perempuan usia subur 15 – 49 tahun orang

Jumlah wanita kawin muda usia kurang dari 16 tahun orang

Jumlah pasangan usia subur pasangan

Keluarga Berencana

Jumlah akseptor KB 556 orang

Jumlah pengguna alat kontrasepsi suntik 254 orang

Jumlah pengguna metode kontrasepsi spiral 12 orang

Jumlah pengguna alat kontrasepsi kondom 37 orang

Jumlah pengguna metode kontrasepsi pil 48 orang

Jumlah pengguna metode vasektomi orang

Jumlah pengguna metode kontrasepsi tubektomi 2 orang

Jumlah pengguna metode KB Kelender/KB Alamiah orang

Jumlah pengguna metode KB obat tradisional orang

Jumlah pengguna alat kontrasepsi metode Implant 151 orang

Jumlah PUS yang tidak menggunakan metode KB orang

F. Wabah Penyakit

MUNTABER

Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini ...................... kejadian

Jumlah yang meninggal ...................... kejadian

DEMAM BERDARAH

Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini ...................... 6 kejadian

Jumlah yang meninggal ...................... 0 kejadian

KOLERA



POLIO



67

Lampiran V

CIKUNGUNYA

Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini kejadian

Jumlah yang meninggal kejadian

FLU BURUNG



BUSUNG LAPAR



KELAPARAN





…………………………



G. Angka Harapan Hidup

Angka harapan hidup penduduk Desa/Kelurahan Tahun

Angka harapan hidup penduduk Kabupaten/Kota Tahun

Angka Harapan Hidup Provinsi Tahun

Angka harapan Hidup Nasional Tahun

............................

H. Cakupan pemenuhan kebutuhan air bersih

1. Jumlah keluarga menggunakan sumur gali 0 keluarga

2. Jumlah keluarga pelanggan PAM keluarga

3. Jumlah keluarga menggunakan Penampung Air Hujan 0 keluarga

4. Jumlah keluarga menggunakan sumur pompa 987 keluarga

5. Jumlah keluarga menggunakan perpipaan air kran keluarga

6. Jumlah keluarga menggunakan hidran umum keluarga

7. Jumlah keluarga menggunakan air sungai keluarga

8. Jumlah keluarga menggunakan embung keluarga

9. Jumlah keluarga yang menggunakan mata air keluarga

10. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air keluarga

minum dari air laut

11. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air keluarga

minum dari sumber di atas

Total jumlah keluarga 987 keluarga

I. Perilaku hidup bersih dan sehat

Kebiasaan buang air besar

Jumlah keluarga memiliki WC yang sehat 1219 keluarga

Jumlah keluarga memiliki WC yang kurang 224 keluarga

memenuhi standar kesehatan

Jumlah keluarga biasa buang air besar di keluarga

sungai/parit/kebun/hutan

Jumlah keluarga yang menggunakan fasilitas keluarga

MCK umum 68

Lampiran V

Pola makan

Kebiasaan penduduk makan dalam sehari 1 kali Ada/tidak

Kebiasaan penduduk makan sehari 2 kali Ada/tidak

Kebiasaan penduduk makan sehari 3 kali Ada/tidak

Kebiasaan penduduk makan sehari lebih dari 3 Ada/tidak

kali

Penduduk yang belum tentu sehari makan 1 kali Ada/tidak

Kebiasaan berobat bila sakit

Dukun Terlatih Tak ada/sedikit/banyak

Dokter/puskesmas/mantri kesehatan/ perawat/ Tak ada/sedikit/banyak

bidan/posyandu

Obat tradisional dari dukun pengobatan alternatif Tak ada/sedikit/banyak

Paranormal Tak ada/sedikit/banyak

Obat tradisional dari keluarga sendiri Tak ada/sedikit/banyak

Tidak diobati Tak ada/sedikit/banyak

J. Status Gizi Balita

Jumlah Balita 571 orang

Jumlah Balita bergizi buruk 0 orang

Jumlah Balita bergizi baik 463 orang

Jumlah Balita bergizi kurang 14 orang

Jumlha Balita bergizi lebih 0 orang

K. Jumlah Penderita Sakit tahun ini

Jumlah penyakit Jumlah penderita Di rawat di

Jantung 64 orang Rumah/RS/Puskesmas

Lever 65 orang Rumah/RS/Puskesmas

Paru-paru 66 orang Rumah/RS/Puskesmas

Kanker 67 orang Rumah/RS/Puskesmas

Stroke 68 orang Rumah/RS/Puskesmas

Diabetes Melitus 4 orang Rumah/RS/Puskesmas

Ginjal 69 orang Rumah/RS/Puskesmas

Malaria 70 orang Rumah/RS/Puskesmas

Lepra/Kusta 71 orang Rumah/RS/Puskesmas

HIV/AIDS 72 orang Rumah/RS/Puskesmas

Gila/stress 73 orang Rumah/RS/Puskesmas

TBC 29 orang Rumah/RS/Puskesmas

ISPA 922 orang Rumah/RS/Puskesmas

Asma 49 orang Rumah/RS/Puskesmas

……………………….. ......................orang Rumah/RS/Puskesmas

L. Perkembangan Sarana dan Prasarana Kesehatan Masyarakat

Jumlah MCK Umum unit

Jumlah Posyandu 8 unit

Jumlah kader Posyandu aktif 38 orang

Jumlah pembina Posyandu orang

Jumlah Dasawisma 2 kelompok

Dasawisma

Jumlah pengurus Dasa Wisma aktif orang

Jumlah kader bina keluarga balita aktif orang

Jumlah petugas lapangan keluarga berencana aktif orang

Buku rencana kegiatan Posyandu Diisi/tidak

Buku data pengunjung Posyandu Diisi/tidak

Buku kegiatan pelayanan Posyandu Diisi/tidak 69

Lampiran V

Buku administrasi Posyandu lainnya ……………jenis

Jumlah kegiatan Posyandu ……………jenis

Jumlah kader kesehatan lainnya ………….orang

Jumlah kegiatan pengobatan gratis ……………jenis

Jumlah kegiatan pemberantasan sarang nyamuk/PSN Voging dan abate

Jumlah kegiatan pembersihan lingkungan ……………jenis

.................................................................. ……………jenis

X. KEAMANAN DAN KETERTIBAN

A. Konflik SARA

Kasus konflik pada tahun ini kasus

Kasus konflik SARA pada tahun ini kasus

Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian kasus

antar tetangga

Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian kasus

antar RT/RW

Jumlah konflik antar masyarakat pendatang dengan kasus

penduduk asli

Jumlah kasus antar kelompok masyarakat dalam Kasus

desa/kelurahan dengan kelompok masyarakat dari

desa/kelurahan lain

Jumlah konflik antara masyarakat dengan pemerintah Kasus

Jumlah kerugian material akibat konflik antara Rp

masyarakat dan pemerintah

Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat Orang

dengan pemerintah

Jumlah konflik antara masyarakat dengan perusahaan Orang

Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat Orang

dengan perusahaan

Jumlah kerugian material akibat konflik antara Orang

masyarakat dan pemerintah

Jumlah konflik politik antara masyarakat dengan Orang

lembaga politik

Jumlah korban jiwa akibat konflik politik antara Orang

masyarakat dengan lembaga politik

Jumlah kerugian material akibat konflik politik antara Rp

masyarakat dengan lembaga politik

Jumlah prasarana dan sarana yang rusak/terbakar Buah

akibat konflik Sara

Jumlah rumah penduduk yang rusak/terbakar akibat Rumah

konflik Sara

Jumlah korban luka akibat konflik Sara Orang

Jumlah korban meninggal akibat konflik Sara Orang

Jumlah janda akibat konflik Sara Orang

Jumlah anak yatim akibat konflik Sara Orang

Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara Orang

hukum

B. Perkelahian

Kasus perkelahian yang terjadi pada tahun ini Kasus

Kasus perkelahian yang menimbulkan korban jiwa Kasus

Kasus perkelahian yang menimbulkan luka parah Kasus

Kasus perkelahian yang menimbulkan kerugian Kasus

material 70

Lampiran V

Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara ..................... Orang

hukum

C. Pencurian

Kasus pencurian dan perampokan yang terjadi tahun ini 1 kasus

Kasus pencurian/perampokan yang korbannya penduduk 1 kasus

Desa/Kelurahan setempat

Kasus pencurian/perampokan yang pelakunya penduduk .......... kasus

Desa/Kelurahan setempat

Jumlah pencurian dengan kekerasan senjata api .......... kasus

Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum 1 orang

D. Penjarahan dan Penyerobotan Tanah

Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang ................ Kasus

korban dan pelakunya penduduk setempat

Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang ................ Kasus

korban penduduk setempat tetapi pelakunya bukan

penduduk setempat

Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang ................ kasus

korban bukan penduduk setempat tetapi pelakunya

penduduk setempat

Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum ................ orang

E. Perjudian, Penipuan dan Penggelapan

Jumlah penduduk yang memiliki kebiasaan berjudi ............... orang

Jenis perjudian yang ada di Desa/Kelurahan ini ............... orang

Jumlah kasus penipuan dan atau penggelapan ............... orang

Jumlah kasus sengketa warisan, jual beli dan utang ............... orang

piutang

F. Pemakaian Miras dan Narkoba

Jumlah warung/toko yang menyediakan Miras

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

. buah

Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Miras

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

. orang

Jumlah kasus mabuk akibat Miras ................ kasus

Jumlah pengedar Narkoba

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

. orang

Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Narkoba

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

. orang

Jumlah kasus mabuk/teler akibat Narkoba ................ kasus

Jumlah kasus kematian akibat Narkoba ................ kasus

Jumlah pelaku Miras yang diadili atau diproses secara

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

. orang

hukum

Jumlah pelaku Narkoba yang diadili atau diproses secara

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

. orang

hukum

G. Prostitusi

Jumlah penduduk pekerja pramu nikmat ................ orang

Lokalisasi prostitusi Ada/tidak

Jumlah tempat yang menyediakan wanita ................ buah

pramunikmat secara terselubung (warung remang-

remang, panti pijat, hotel, dll)

Jumlah kasus/konflik akibat maraknya praktek ................ kasus

prostitusi

Jumlah pembinaan pelaku prostitusi ............ kali/.........

Jumlah penertiban penyediaan tempat prostitusi ............ kali/........

71

Lampiran V

H. Pembunuhan

Jumlah kasus pembunuhan pada tahun ini ................ orang

Jumlah kasus pembunuhan dengan korban ................ kasus

penduduk Desa/Kelurahan setempat

Jumlah kasus pembunuhan dengan pelaku ................ kasus

penduduk setempat

Jumlah kasus bunuh diri ................. kasus

Jumlah Kasus Yang Diproses secara hukum ................. kasus

I. Penculikan

Jumlah kasus penculikan ................ kasus

Jumlah kasus penculikan dengan korban ................ kasus

penduduk Desa/Kelurahan setempat

Jumlah kasus penculikan dengan pelaku ................ kasus

penduduk setempat

Jumlah kasus penculikan yang diselesaikan secara ................ kasus

hukum

J. Kejahatan seksual

Jumlah kasus perkosaan pada tahun ini ................ kasus

Jumlah kasus perkosaan anak pada tahun ini ................ kasus

Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut ................ kasus

hukum negara

Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut ................ kasus

hukum adat

Jumlah tempat penampungan/persewaan kamar .................... unit bagi pekerja seks

K. Masalah Kesejahteraan Sosial

Jumlah gelandangan orang

Jumlah pengemis jalanan orang

Jumlah anak jalanan dan terlantar 1 orang

Jumlah manusia lanjut usia terlantar orang

Jumlah orang gila/stress/cacat mental 1 orang

Jumlah orang cacat fisik 5 orang

Jumlah orang kelainan kulit orang

Jumlah orang yang tidur di kolong jembatan/emperan orang

Jumlah rumah dan kawasan kumuh 10 unit

Jumlah panti jompo unit

Jumlah panti asuhan anak unit

Jumlah rumah singgah anak jalanan unit

Jumlah penghuni jalur hijau dan taman kota orang

Jumlah penghuni bantaran sungai orang

Jumlah penghuni pinggiran rel kereta api orang

Jumlah penghuni liar di lahan dan fasilitas umum orang

Lainnya

Jumlah anggota kelompok masyarakat/suku/keluarga orang

terasing, terisolir, terlantar dan primitif

Jumlah anak yatim usia 0 – 18 tahun orang

Jumlah anak piatu 0 – 18 tahun orang

Jumlah anak yatim piatu 0 – 18 tahun orang

Jumlah janda orang

Jumlah duda orang

Jumlah anak, remaja, preman dan pengangguran orang

Jumlah anak usia 7-12 tahun yang tidak sekolah di orang

72

Lampiran V

SD/sederajat

Jumlah anak usia 13-15 tahun yang tidak sekolah di SLTP/Sederajat orang

Jumlah anak usia 15-18 tahun yang tidak sekolah di SLTA/Sederajat orang

Jumlah anak yang bekerja membantu keluarga menghasilkan uang orang

Jumlah perempuan yang menjadi kepala keluarga orang

Jumlah penduduk eks Napi orang

Jumlah penduduk tinggal didaerah rawan banjir orang

Jumlah penduduk tinggal didaerah rawan gunung berapi orang

Jumlah penduduk tinggal didaerah rawan tsunami orang

Jumlah penduduk tinggal didaerah rawan gempa bumi orang

Jumlah penduduk tinggal didaerah rawan kebakaran rumah orang

Jumlah penduduk tinggal didaerah rawan kekeringan orang

Jumlah penduduk tinggal didaerah rawan tanah longsor orang

Jumlah penduduk tinggal didaerah rawan kebakaran hutan 28 orang

Jumlah penduduk rawan kelaparan orang

Jumlah penduduk tinggal didaerah rawan air bersih orang

Jumlah penduduk tinggal didaerah lahan kritis dan tandus orang

Jumlah penduduk tinggal di kawasan padat penduduk dan kumuh orang

Jumlah warga pendatang yang tidak memiliki keterangan penduduk orang

Jumlah warga pendatang dan atau pekerja musiman orang

L. Kekerasan Dalam Rumah Tangga

Jumlah kasus kekerasan suami terhadap istri kasus

Jumlah kasus kekerasan istri terhadap suami kasus

Jumlah kasus kekerasan orang tua terhadap anak kasus

Jumlah kasus kekerasan anak terhadap orang tua kasus

Jumlah kasus kekerasan kepala keluarga terhadap kasus

anggota keluarga lainnya

M. Teror dan Intimidasi

Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota kasus

masyarakat dari pihak dalam desa dan kelurahan

Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota kasus

masyarakat dari pihak luar desa atau kelurahan

Jumlah kasus selebaran gelap dan atau isu yang kasus

bersifat teror dan ancaman untuk menimbulkan

ketakutan penduduk

Jumlah kasus terorisme yang terjadi di desa dan kasus

kelurahan tahun ini

Jumlah kasus hasutan dan pemaksaan kehendak kasus

kelompok tertentu kepada masyarakat

73

Lampiran V

Jumlah penyelesaian kasus teror dan intimidasi serta kasus

hasutan di masyarakat baik secara adat maupun

hukum formal

N. Pelembagaan Sistem Keamanan Lingkungan Semesta

Organisasi Siskamling Ada/tidak

Organisasi Pertahanan Sipil dan Perlindungan Ada/tidak

Masyarakat

Jumlah RT atau sebutan lainnya yang ada 30 RT

Siskamlimg/Pos Ronda

Jumlah anggota Hansip dan Linmas 18 orang

Jadwal kegiatan Siskamling dan Pos Ronda Ada/tidak

Buku anggota Hansip dan Linmas 10 jenis

Jumlah kelompok Satuan Pengamanan (SATPAM) unit

Swasta

Jumlah pembinaan Siskamling oleh Pengurus dan 24 kegiatan

Kades/Lurah

Jumlah Pos Jaga Induk Desa/Kelurahan 1 Pos

XI. KEDAULATAN POLITIK MASYARAKAT

A. Kesadaran berpemerintahan, berbangsa dan bernegara

Jenis kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai 2 jenis

Dasar Negara

Jumlah kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai 15 kegiatan

Dasar Negara

Jenis-jenis kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika 2 jenis

Jumlah kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika 15 kegiatan

Jenis kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya 2 jenis

Jumlah kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya 15 kegiatan

Jumlah kasus warga desa/kelurahan yang minta suaka/lari kasus

ke luar negeri

Jumlah warga yang melintasi perbatasan ke negara tetangga orang

secara resmi

Jumlah warga yang melintasi perbatasan negara tetangga orang

secara tidak resmi

Jumlah kasus pertempuran atau perlawanan antar kelompok kasus

pengacau keamanan di perbatasan negara dengan

warga/aparat dari desa/kelurahan

Jumlah serangan terhadap fasilitas umum dan milik kasus

masyarakat oleh kelompok pengacau di desa/kelurahan

perbatasan negara tetangga

Jumlah kasus yang diklasifikasikan merongrong keutuhan kasus

NKRI dan Kesatuan Bangsa Indonesia di desa/kelurahan

tahun ini

Jumlah korban manusia baik luka maupun tewas serta orang

korban materi lainnya akibat serangan kelompok pengacau

keamanan

Jumlah masalah ketenagakerjaan di perbatasan antar negara kasus

yang terjadi tahun ini

Jumlah kasus kejahatan pencurian, penjarahan, perampokan kasus

dan intimidasi serta teror yang terjadi di desa/kelurahan

perbatasan antar negara

Jumlah sengketa perbatasan antar negara yang terjadi kasus

desa/kelurahan ini 74

Lampiran V

Jumlah kasus sengketa perbatasan yang terjadi baik antar 2 kasus

desa/kelurahan dalam kecamatan maupun antar kecamatan,

antar kabupaten/kota dan desa/kelurahan antar provinsi.

Jumlah kasus yang terkait dengan perbatasan antar negara kasus

yang dilaporkan Kepala Desa/Lurah ke pemerintah tingkat

atasnya

Jumlah kasus yang mengarah kepada tindakan disintegrasi kasus

bangsa dan pengingkaran NKRI, Pancasila, UUD 1945 dan

Bhinneka Tunggal Ika yang difasilitasi penyelesaiannya oleh

Kepala Desa/Lurah

Jumlah kasus penangkapan nelayan asing di wilayah kasus

perairan desa/kelurahan

Jumlah kasus penangkapan nelayan / petani / peternak / kasus

pekebun/perambah hutan asal desa/kelurahan di perairan

dan daratan wilayah negara lain

B. Kesadaran membayar Pajak dan Retribusi

Jenis pajak yang dipungut sebagai kewenangan dan atau .... ... ...

... 1 jenis

tugas desa/kelurahan

Jumlah Wajib Pajak 956 orang

Target PBB Rp. 64.905.608

Realisasi PBB .. . . .. . .. . . .. .

.. . . . 40 %

Jumlah Tindakan terhadap penunggak PBB ........ tindakan

Jenis Retribusi yang dipungut sebagai tugas dan .... ... ...

... jenis

kewenangan desa/kelurahan

Jumlah wajib retribusi yang menjadi tugas/kewenangan orang

desa/kelurahan

Target retribusi yang menjadi tugas/kewenangan Rp.................. desa/kelurahan .

Realisasi retribusi yang menjadi tugas/kewenangan .. . . .. . .. . . .. .

.. . . . %

desa/kelurahan

Jenis pungutan resmi lainnya di Desa/Kelurahan .... ... ...

... jenis

Target pungutan resmi tingkat desa/kelurahan Rp..................

Realisasi pungutan resmi di desa/kelurahan .. . . .. . .. . . .. .

.. . . . %

Jumlah kasus pungutan liar .... ... ...

.. kasus

Jumlah penyelesaian kasus pungutan liar .... ... ...

.. kasus

.................

C. Partisipasi Politik

1. Jumlah Partai Politik dan Pemilihan Umum

Jumlah penduduk yang memiliki hak pilih 2777 orang

Jumlah penduduk yang menggunakan hak pilih pada 2112 orang

pemilu legislatif yang lalu

Jumlah perempuan dari penduduk desa/kelurahan ini yang 15 orang

aktif di partai politik

Jumlah partai politik yang memiliki pengurus sampai di ........... 4 partai

Desa/Kelurahan ini

Jumlah partai politik yang mempunyai kantor di wilayah ........... 4 partai

desa/kelurahan ini

Jumlah penduduk yang menjadi pengurus partai politik 98 orang

dari desa/kelurahan

Jumlah penduduk yang dipilih dalam Pemilu Legislatif yang 3 orang

lalu

Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam ......... 2222 pemilih

pemilihan presiden/wakil 75

Lampiran V

2. Pemilihan Kepala Daerah

Jumlah penduduk yang mempunyai hak pilih 2498 orang

Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu 2442 pemilih

Bupati/Walikota lalu

Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu 1960 pemilih

Gubenur yang lalu

3. Penentuan Kepala Desa/Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan

Penentuan Jabatan Kepala 1. Dipilih Masyarakat secara langsung

Desa 2. Dipilih oleh perwakilan masyarakat

3. Ditunjuk Pemerintah Tingkat Atas

4. Diangkat turun temurun oleh

masyarakat setempat

Penentuan Sekretaris Desa 1.Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh

Bupati/Walikota

2.Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh

Camat atas nama Bupati/Walikota

3.Diusulkan oleh Kepala Desa, Dipilih,

Diangkat dan Ditetapkan oleh

Bupati/Walikota

Penentuan Perangkat Desa 1.Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh

termasuk Kepala Dusun Kepala Desa serta disahkan Camat


Kepala Desa serta dilaporkan ke Camat


Camat/Kepala Distrik/Sebutan lain

Masa jabatan Kepala Desa ...................................................tahun

Penentuan Jabatan Lurah 1.Ditunjuk dan diangkat oleh Camat sesuai

dan Perangkat Kelurahan Delegasi Kewenangan dari Bupati /

termasuk Kepala Walikota

Lingkungan 2.Ditunjuk dan diangkat oleh Bupati /

Walikota secara langsung

4. Pemilihan BPD/ LKK

Jumlah anggota BPD .........................................................orang

Penentuan anggota BPD 1. Dipilih masyarakat secara langsung

Pimpinan BPD

1. Ditunjuk Camat

2.Dipilih oleh rakyat secara langsung dari para anggota BPD

Pemilikankantor/ruang Ada/tidak

kerja BPD / LKK

Anggaran untuk BPD/ LKK Ada/tidak 76

Lampiran V

Produk keputusan BPD 1. Peraturan Desa

tahun ini 2. Permintaan keterangan dari Kepala Desa

........ kali 3. Rancangan Peraturan Desa. ....... buah 4. Menyalurkan aspirasi masyarakat .....kali 5. Menyatakan pendapat kepada Kepala Desa

.... kali 6. Menyampaikan usul dan pendapat kepada

Kepala Desa 5 kali 7. Mengevaluasi efektivitas pelaksanaan APB

Desa .... kali

5. Pemilihan dan Fungsi Lembaga Kemasyarakatan

Keberadaan organisasi lembaga Ada/tidak

kemasyarakatan desa / kelurahan

Dasar hukum keberadaan Lembaga 1. Perdes

Kemasyarakatan Desa/LKD 2. Keputusan Kepala

Desa

3. Keputusan Camat

4. Belum diatur

Jumlah Organisasi anggota lembaga ........................unit

kemasyarakatan desa termasuk RT, RW, PKK, organisasi

LKMD/K, LPM, Karang Taruna, Bumdes,

Lembaga Adat, Kelompok Tani dan lembaga

lainnya sesuai ketentuan

Dasar hukum pembentukan Lembaga 1. Keputusan Lurah

Kemasyarakatan Kelurahan/LKK 2. Keputusan Camat

3. Belum diatur

Jumlah organisasi anggota lembaga 9 unit

kemasyarakatan kelurahan organisasi

Pemilihan pengurus LKD/LKK 1.Dipilih oleh rakyat secara langsung

2. Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala Desa / Lurah

3.Ditunjuk dan Diangkat oleh Camat

Pemilihan pengurus organisasi anggota 1.Dipilih oleh rakyat LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, secara langsung

Karang Taruna, RT, RW, Bumdes, lembaga 2. Ditunjuk dan diangkat adat, kelompok tani dan organisasi anggota oleh Ketua LKD/LKK

LKD/LKK lainnya 3. Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala Desa / Lurah

4.Ditunjuk dan Diangkat oleh Camat

Implementasi tugas, fungsi dan kewajiban Aktif/tidak

LKD/LKK

Jumlah kegiatan yang dilaksanakan LKD/LKK 2 kegiatan

Fungsi, tugas dan kewajiban lembaga Aktif /tidak

kemasyarakatan yang dijalankan organisasi

anggota LKD/LKK

Jumlah kegiatan lembaga kemasyarakatan yang ........................ kegiatan

dijalankan organisasi anggota LKD/LKK 77

Lampiran V

Alokasi anggaran untuk LKD/LKK Ada/tidak

Alokasi anggaran untuk organisasi anggota Ada/tidak

LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K,

Karang Taruna, RT, RW, kelompok tani dan

organisasi lainnya

Kantor dan ruangan kerja untuk LKD/LKK Ada/tidak

Dukungan pembiayaan, personil dan ATK Memadai/kurang

untuk Sekretariat LKD/LKK dari APB-Desa dan Memadai

Anggaran Kelurahan/APBD

Realisasi program kerja organisasi anggota 5 %

LKD/LKK

Keberadaan Alat kelengkapan organisasi 1. Ada dan terisi

anggota LKD/LKK termasuk Dasawisma dan 2. Tidak ada atau belum

Pokja, Bidang, Seksi, Urusan, dan terisi terisi semuanya

tidaknya struktur organisasi anggota LKD/LKK

Kegiatan administrasi dan Ketatausahaan Berfungsi/tidak

LKD/LKK

D. PERANSERTA MASYARAKAT DALAM PEMBANGUNAN 1. Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/Kelurahan/

Musrenbangdes/ kelurahan Jumlah musyawarah perencanaan pembangunan tingkat 23 kali Desa/Kelurahan yang dilakukan pada tahun ini, termasuk di

tingkat dusun dan lingkungan

Jumlah kehadiran masyarakat dalam setiap kali musyawarah 90 %

tingkat dusun/lingkungan dan desa/kelurahan

Jumlah peserta laki-laki dalam Musrenbang di desa/kelurahan 75 %

Jumlah peserta perempuan dalam Musrenbang di desa dan 25 %

Kelurahan

Jumlah Musyawarah Antar Desa dalam perencanaan ......11....%

pembangunan yang dikoordinasikan Kecamatan

Penggunaan Profil Desa/Kelurahan sebagai sumber data dasar Ya/tidak

yang digunakan dalam perencanaan pembangunan desa dan

forum Musrenbang Partisipatif

Penggunaan data BPS dan data sektoral dalam perencanaan Ya/tidak

pembangunan partisipatif dan Musrenbang di desa dan

Kelurahan

Pelibatan masyarakat dalam pemutakhiran data profil desa Ya/tidak

dan kelurahan sebagai bahan dalam Musrenbang partisipatif

Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa 75 %

dan Kelurahan

Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi 75 %

Rencana Kerja Desa/Kelurahan dan dimuat dalam RAPB-Desa

Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah 100 %

kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat

Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan

kelurahan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan

desa/kelurahan

Usulan rencana kerja pemerintah tingkat atas yang ditolak 25

dalam Musrenbangdes/kel kegiatan

Pemilikan dokumen Rencana Kerja Pembangunan Ada/tidak

Desa/Kelurahan (RKPD/K)

Pemilikan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Ada/tidak

Desa/Kelurahan (RPJMD/K)

Pemilikan dokumen hasil Musrenbang tingkat Desa dan Ada/tidak 78

Lampiran V

Kelurahan yang diusulkan ke pemerintah tingkat atas untuk

dibiayai dari APBD Kab/Kota, APBD Provinsi dan APBN 3 KEGIATAN

maupun sumber biaya dari perusahaan swasta yang investasi

di desa/kelurahan

Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum 7

Musrenbangdes/kel yang tidak direalisasikan dalam APB-Desa, kegiatan

APB-Daerah kabupaten/Kota dan provinsi

Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum 11

Musrenbangdes/kel yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan kegiatan

hasil Musrenbang

2. Peranserta masyarakat dalam Pelaksanaan dan Pelestarian Hasil

Pembangunan Jumlah masyarakat yang terlibat dalam pelaksanaan 40 %

pembangunan fisik di desa dan kelurahan sesuai hasil

Musrenbang

Jumlah penduduk yang dilibatkan dalam pelaksanaan proyek 2 %

padat karya oleh pengelola proyek yang ditunjuk pemerintah

desa/kelurahan atau kabupaten/kota

Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh masyarakat dan

lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan yang sudah ada kegiatan

sesuai ketetapan dalam APB-Desa

Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak ketiga tanpa

melibatkan masyarakat sesuai ketentuan dalam APB-Daerah 7 kegiatan

Jumlah kegiatan yang masuk desa/kelurahan di luar yang telah 25 %

direncanakan dan disepakati masyarakat saat Musrenbang

Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa 20 .%

dan Kelurahan

Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi 10 %

Rencana Kerja Desa/Kelurahan

Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah 15 %

kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat

Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan

kelurahan oleh masyarakat

Penyelenggaraan musyawarah desa/kelurahan untuk menerima, Ada/tidak

memelihara dan melestarikan hasil pembangunan yang sudah ada

Pelaksanaan kegiatan dari masyarakat untuk menyelesaikan Ada/tidak

atau menindaklanjuti kegiatan yang belum diselesaikan oleh

pelaksana sebelumnya.

Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan 0 Kasus

pembangunan yang dilaporkan masyarakat atau lembaga

kemasyarakatan desa/kelurahan kepada Kepala Desa/Lurah

Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan pembangunan yang 0 Kasus

diselesaikan di tingkat desa/kelurahan

Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan 0 Kasus

pembangunan desa/kelurahan yang diselesaikan secara hukum

Jenis kegiatan masyarakat untuk melestarikan hasil 0 Jenis

pembangunan yang dikoordinasikan pemerintah desa/kelurahan

Jumlah kegiatan yang didanai dari APB-Desa dan swadaya

masyarakat di kelurahan kegiatan

Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APB

Daerah Kabupaten/Kota kegiatan

Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APBD

Provinsi kegiatan

Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai APBN kegiatan

79

Lampiran V

3. Semangat Kegotongroyongan Penduduk

Jumlah kelompok arisan 7 buah

Jumlah penduduk menjadi orang tua asuh 83 orang

Ada tidaknya dana sehat Ada/tidak

Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau Ada/tidak

sambatan/sejenisnya dalam pembangunan rumah


sambatan/sejenisnya dalam pengolahan tanah


sambatan/sejenisnya dalam pembiayaan pendidikan

anak sekolah/kuliah/kursus


sambatan/sejenisnya dalam pemeliharaan fasilitas

umum dan fasilitas sosial/prasarana dan sarana


sambatan/sejenisnya dalam pemberian modal usaha

Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan Ada/tidak

/sejenisnya dalam pengerjaan sawah dan kebun


sambatan/sejenisnya dalam penangkapan ikan dan

usaha peternakan lainnya


sambatan/sejenisnya dalam menjaga ketertiban,

ketentraman dan keamanan


sambatan/sejenisnya dalam peristiwa kematian

Ada tidaknya kegiatan gotong royong menjaga Ada/tidak

kebersihan Desa/Kelurahan

Ada tidaknya kegiatan gotong royong membangun Ada/tidak

jalan/jembatan/saluran air/irigasi


sambatan/sejenisnya dalam pemberantasan sarang

nyamuk dan kesehatan lingkungan lainnya

Ada tidaknya kerjasama antar Desa/Kelurahan Ada/tidak

Ada tidaknya penyelesaian perselisihan antar Ada/tidak

desa/kelurahan

Ada tidaknya kegiatan gotong royong dalam Ada/tidak

penyelesaian konflik di setiap desa/kelurahan oleh

masyarakat sendiri

Ada tidaknya gotong royong dalam menolong keluarga Ada/tidak

tidak mampu dan fakir miskin di desa dan kelurahan

Ada tidaknya kegiatan Kepala Desa sebagai Hakim Ada/tidak

Perdamaian Desa

Kegiatan gotong royong dalam penanggulangan Ada/tidak

bencana

Kegiatan gotong royong dalam pelaksanaan kegiatan Ada/tidak

bulan bhakti gotong royong

4. Adat Istiadat

Adat istiadat dalam perkawinan Aktif/tidak/pernah ada

Adat istiadat dalam kelahiran anak Aktif/tidak/pernah ada

Adat istiadat dalam upacara kematian Aktif/tidak/pernah ada

Adat istiadat dalam pengelolaan hutan Aktif/tidak/pernah ada

Adat istiadat dalam tanah pertanian Aktif/tidak/pernah ada 80

Lampiran V

Adat istiadat dalam pengelolaan laut/pantai Aktif/tidak/pernah ada

Adat istiadat dalam memecahkan konflik warga Aktif/tidak/pernah ada

Adat istiadat dalam menjauhkan bala penyakit Aktif/tidak/pernah ada

dan bencana alam

Adat istiadat dalam memulihkan hubungan Aktif/tidak/pernah ada

antara alam semesta dengan manusia dan

lingkungannya

Adat istiadat dalam penanggulangan Aktif/tidak/pernah ada

kemiskinanbagi keluarga tidak mampu/fakir

miskin/terlantar

5. Sikap Dan Mental Masyarakat

Jumlah jenis pungutan liar dari anak gelandangan jenis

di sudut jalanan

Jumlah jenis pungutan liar di terminal, pelabuhan jenis

dan pasar

Peminta-minta sumbangan perorangan dari rumah Ada/tidak

ke rumah

Peminta-minta sumbangan terorganisasi dari rumah Ada/tidak

ke rumah

Semakin berkembang praktek jalan pintas dalam Ya/tidak

mencari uang secara gampang walau tidak halal

Jenis pungutan dari RT atau sebutan lain kepada ...................jenis

warga

Jenis pungutan dari RW atau sebutan lain kepada ...................jenis

warga

Jenis pungutan dari desa/kelurahan kepada warga ...................jenis

Kasus aparat RT/RW atau sebutan lainnya di desa kasus

dan kelurahan yang dipecat kena kasus pungutan

liar, pemerasan dan sejenisnya.

Dipindah karena kena kasus pungutan liar, kasus

pemerasan dan sejenisnya

Diberhentikan dengan hormat karena kena kasus kasus

pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya

Dimutasi karena kasus pungutan liar, pemerasan kasus

dan sejenisnya

Banyak masyarakat yang memberikan biaya lebih Ya/tidak

dari yang ditentukan sebagai uang rokok atau

ucapan terima kasih dalam proses pelayanan

administrasi di kantor desa/kelurahan

Banyak warga yang ingin mendapatkan pelayanan Ya/tidak

gratis dari aparat desa/kelurahan

Banyak penduduk yang mengeluhkan Ya/tidak

memburuknya kualitas pelayanan kepada

masyarakat

Banyak kegiatan yang bersifat hiburan dan rekreasi Ya/tidak

yang diinisiatifi masyarakat sendiri

Masyarakat agak kurang toleran dengan keberadaan Ya/tidak

kelompok masyarakat dari unsur etnis, agama dan

kelompok kepentingan lain

Etos Kerja Penduduk

Luas Wilayah Desa/Kelurahan sangat luas Ya/tidak

Banyak lahan terlantar yang tidak dikelola Ya/tidak

pemiliknya/petani berdasi

Banyak lahan pekarangan di sekitar perumahan Ya/tidak

yang tidak dimanfaatkan 81

Lampiran V

Banyak lahan tidur milik masyarakat yang tidak Ya/tidak

Dimanfaatkan

Jumlah petani pada musim gagal tanam/panen Tinggi/Rendah

yang pasrah dan tidak mencari pekerjaan lain

Jumlah nelayan pada musim tidak melaut yang Tinggi/Rendah

memanfaatkan keterampilan/keahlian lainnya

untuk mencari pekerjaan lain

Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di luar Ya/tidak

desa/kelurahan tetapi masih dalam wilayah

kabupaten/kota

Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di kota Ya/tidak

besar lainnya

Kebiasaan masyarakat merayakan pesta dengan Tinggi/Sedang

menghadirkan undangan yang banyak

Masyarakat sering mendatangi kantor desa dan Tinggi/Sedang/Rendah

lurah menuntut penyediaan kebutuhan dasar

sembilan bahan pokok pada saat kelaparan dan

Kekeringan

Kebiasaan masyarakat untuk Tinggi/Sedang/Rendah

mencari/mengumpulkan bahan makanan pengganti

beras/jagung pada saat rawan

pangan/kelaparan/gagal panen

Kebiasaan pemotongan hewan dalam jumlah besar Tinggi/Sedang/Rendah

untuk pesta adat dan perayaan upacara tertentu

Kebiasaan masyarakat berdemonstrasi/protes Tinggi/Sedang/Rendah

terhadap kebijakan pemerintah

Kebiasaan masyarakat terprovokasi karena isu-isu Sering/Jarang

yang menyesatkan

Kebiasaan masyarakat bermusyawarah untuk Tinggi/Sedang/Rendah

menyelesaikan berbagai persoalan social

Kemasyarakatan

Lebih banyak masyarakat yang Ya/tidak

diam/masabodoh/apatis ketika ada persoalan yang

terjadi di lingkungan sekitarnya

Kebiasaan aparat pemerintah desa/kelurahan Tinggi/Sedang/Rendah

terlebih di tingkat RT, RW, Dusun dan Lingkungan

yang kurang menanggapi kesulitan yang dihadapi

Masyarakat

XII. LEMBAGA KEMASYARAKATAN

A. LEMBAGA KEMASYARAKATAN

DESA/KELURAHAN

Keberadaan organisasi Lembaga Kemasyarakatan Ada/tidak

Desa dan Kelurahan/LKD/LK


Jumlah kegiatan ..............5..........Jenis

Buku administrasi lembaga kemasyarakatan .....jenis- Terisi/tidak

Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan ......18.........Organisasi

desa/kelurahan

B. ORGANISASI ANGGOTA LEMBAGA

KEMASYARAKATAN

1. LKMD/LPM ATAU SEBUTAN LAIN Ada/Tidak


Buku administrasi .......................Jenis

Jumlah kegiatan .......................Jenis 82

Lampiran V

2. PKK Ada/Tidak




Kelengkapan organisasi Dasawisma Lengkap/tidak

Kelengkapan organisasi Pokja Lengkap/tidak

3. Karang Taruna Ada/Tidak


Buku administrasi ............4............Jenis

Jumlah kegiatan .............9..........Jenis

4. RT Ada/Tidak




5. RW Ada/Tidak


Buku administrasi ..........2.............Jenis

Jumlah Kegiatan ..........12...........Jenis

6. Lembaga adat Ada/Tidak


Buku administrasi ..........3..............Jenis

Jumlah Kegiatan ...........15............Jenis

7. BUMDES Ada/Tidak


Buku administrasi ........................Jenis

Jumlah Kegiatan ........................Jenis

8. Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Ada/Tidak

Masyarakat


Buku administrasi ...............2.........Jenis

Jumlah kegiatan ................12.......Jenis

9. Posyandu Ada/Tidak




10. Kelompok Tani/Nelayan Ada/Tidak


Buku administrasi ..............3..........Jenis

Jumlah kegiatan ...............6........Jenis

83

Lampiran V

11. Organisasi Perempuan Ada/Tidak



Jumlah kegiatan ................12........Jenis

12. Organisasi Pemuda Ada/Tidak


Buku administrasi ...........2............Jenis

Jumlah kegiatan .............10..........Jenis

13. Organisasi profesi Ada/Tidak


Buku administrasi .......................Jenis

Jumlah kegiatan .......................Jenis

14. Organisasi Bapak Ada/Tidak



Jumlah kegiatan ........................Jenis

15. Kelompok Gotong Royong Ada/Tidak


Buku administrasi .............1...........Jenis

Jumlah kegiatan ...............24.........Jenis

16. Posyantekdes Ada/tidak




17. Organisasi Keagamaan Ada/tidak


Buku administrasi ................1........Jenis

Jumlah kegiatan ..................7......Jenis

18. ................................................. Ada/Tidak



Jumlah kegiatan ........................Jenis

Dasar hukum pembentukan Lembaga Peraturan

Kemasyarakatan Desa Desa/tidak

Dasar hukum pembentukan lembaga kemasyarakatan Peraturan

kelurahan Daerah/tidak

Dasar hukum pembentukan organisasi anggota Peraturan Desa/ lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan Peraturan Daerah

84

Lampiran V XIII. PEMERINTAHAN DESA DAN KELURAHAN

A. APB-Desa dan Anggaran Kelurahan

Jumlah anggaran belanja dan penerimaan Rp. …………... Desa/Kelurahan tahun ini

Sumber Anggaran

APBD Kabupaten/Kota Rp. 63.200.000

Bantuan Pemerintah Kabupaten/Kota Rp. .................

Bantuan Pemerintah Provinsi Rp. 54.500.000

Bantuan Pemerintah Pusat Rp.... ..............

Pendapatan Asli Desa Rp ..................

Swadaya Masyarakat Desa dan Kelurahan Rp...................

Alokasi Dana Desa Rp...................

Sumber Pendapatan dari Perusahaan yang ada di Rp...................

desa/kelurahan

Sumber pendapatan lain yang sah dan tidakmengikat Rp...................

Jumlah Belanja Publik/belanja pembangunan Rp.... ..............

Jumlah Belanja Aparatur/pegawai Rp.... ..............

B. Pertanggungjawaban Kepala Desa/Lurah

Penyampaian laporan keterangan pertanggungan Ada/tidak

laporan Kepala Desa laporan BPD

Jumlah informasi yang disampaikan kepala desa dan ….....3.......... jenis

lurah tentang laporan penyelenggaraan tugas,

wewenang, hak dan kewajiban kepala desa dan lurah

laporan masyarakat

Status laporan keterangan pertanggungjawaban Diterima/ditolak

kepala Desa

Laporan kinerja penyelenggaraan tugas, wewenang, Diterima/direvisi

kewajiban dan hak kepala desa dan lurah kepada

Bupati/Walikota

Jumlah jenis media informasi kinerja kepala desa dan .................. jenis

lurah kepada masyarakat

Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap ................ kasus

masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan

kemasyarakatan yang disampaikan kepada kepala

desa/lurah

Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap .................kasus

masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan

kemasyarakatan yang diselesaikan kepala desa/lurah

C. Prasarana Dan Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan

1. PEMERINTAH DESA/KELURAHAN

Gedung Kantor Ada/tidak- Kondisi baik/rusak


Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya Ada/tidak- Kondisi baik/rusak

Listrik Ada/tidak


Telepon Ada/tidak

1.A. Inventaris dan Alat tulis kantor

Jumlah mesin tik 1 Buah

Jumlah meja 7 Buah

Jumlah kursi 12 Buah

Jumlah almari arsip 5 Buah 85

Lampiran V

Komputer 1 unit

Mesin fax 74 unit

Kendaraan Dinas Lurah/Kepala Desa 1 unit

Buku Data Perangkat Desa/Kelurahan Ada/tidak- Terisi/tidak

Perangkat Desa/Kelurahan Lengkap/tidak

Buku Peta Wilayah Desa/Kelurahan Ada/tidak

Struktur organisasi Ada/tidak

Kartu uraian tugas Ada/tidak

1. B. Administrasi Pemerintahan

Desa/Kelurahan

Buku profil desa/kelurahan Ada/tidak-Diolah/tidak

Buku data Peraturan Desa /Peraturan Ada/tidak- Terisi/tidak

Daerah

Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Ada/tidak- Terisi/tidak

Buku administrasi kependudukan Ada/tidak- Terisi/tidak

Buku data inventaris Ada/tidak- Terisi/tidak

Buku data aparat Ada/tidak- Terisi/tidak

Buku data tanah milik desa/tanah kas Ada/tidak- Terisi/tidak

desa/milik kelurahan

Buku administrasi pajak dan retribusi Ada/tidak- Terisi/tidak

Buku data tanah Ada/tidak- Terisi/tidak

Buku laporan pengaduan masyarakat Ada/tidak- Terisi/tidak

Buku agenda ekspedisi Ada/tidak- Terisi/tidak

Buku profil desa/kelurahan Ada/tidak- Terisi/tidak

Buku data induk penduduk Ada/tidak- Terisi/tidak

Buku buku data mutasi penduduk Ada/tidak- Terisi/tidak

Buku rekapitulasi jumlah penduduk Ada/tidak- Terisi/tidak

akhir bulan

Buku registrasi pelayanan penduduk Ada/tidak- Terisi/tidak

Buku data penduduk sementara Ada/tidak- Terisi/tidak

Buku anggaran penerimaan Ada/tidak- Terisi/tidak

Buku anggaran pengeluaran pegawai dan Ada/tidak- Terisi/tidak

pembangunan

Buku kas umum Ada/tidak- Terisi/tidak

Buku kas pembantu penerimaan Ada/tidak- Terisi/tidak

Buku kas pembantu pengeluaran rutin Ada/tidak- Terisi/tidak

dan pembangunan

Buku data lembaga kemasyarakatan Ada/tidak- Terisi/tidak

Buku data pengurus dan anggota Ada/tidak- Terisi/tidak

lembaga kemasyarakatan

Buku data program dan kegiatan masuk Ada/tidak- Terisi/tidak

desa/kelurahan

Buku rencana kerja pembangunan Ada/tidak- Terisi/tidak

desa/kelurahan

Buku rencana pembangunan jangka Ada/tidak- Terisi/tidak

menengah desa

Buku kader pemberdayaan masyarakat Ada/tidak- Terisi/tidak

Buku kegiatan pembangunan Ada/tidak- Terisi/tidak

Buku inventaris proyek Ada/tidak- Terisi/tidak

Buku APB-Desa/Anggaran Kelurahan Ada/tidak- Terisi/tidak

Loket pelayanan Ada/tidak- Terisi/tidak

Kotak Pengaduan Masyarakat Ada/tidak- Terisi/tidak

Papan informasi pelayanan Ada/tidak- Terisi/tidak

Laporan kinerja tahunan Ada/tidak 86

Lampiran V

Laporan akhir jabatan/memori jabatan Ada/tidak

lurah/desa

………………………………………………… ................................................

2. PRASARANA DAN SARANA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA/BPD


Ruangan Kerja Ada/tidak-Kondisi baik/rusak

Listrik Ada/tidak


Telepon Ada/tidak


Jumlah mesin tik 1 buah

Jumlah meja 7 buah

Jumlah kursi 12 buah

Jumlah almari arsip 5 buah

Komputer 1 buah

Mesin fax 75 buah

2. B. Administrasi BPD

Buku-buku administrasi keanggotaan BPD Ada/tidak- Terisi/tidak

Buku agenda BPD ..........jenis- Terisi/tidak

Buku data kegiatan BPD Ada/tidak- Terisi/tidak

Buku Sekretariat BPD Ada/tidak- Terisi/tidak

Buku Data Keputusan BPD Ada/tidak- Terisi/tidak

............................ Terisi/tidak

3. PRASARANA DAN SARANA DUSUN/LINGKUNGAN/SEBUTAN LAIN

Gedung kantor atau Balai Pertemuan Ada/Tidak-Kondisi baik/rusak

Alat tulis kantor Aktif/tidak

Barang inventaris ..............................Jenis

Buku administrasi ..............................Jenis

Jenis kegiatan ............................. jenis



Balai Dusun/Lingkungan/sejenisnya Ada/Tidak-Kondisi baik/rusak

Listrik Ada/tidak


Telepon Ada/tidak


Jumlah mesin tik .................................. buah

Jumlah meja .................................. buah

Jumlah kursi .................................. buah

Jumlah almari arsip .................................. buah

Komputer .................................. buah

Mesin fax .................................. buah

87

Lampiran V D. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

1. Jenis Pembinaan Pemerintah Pusat kepada Pemerintahan Desa dan

Kelurahan Pedoman dan standar pelaksanaan urusan pemerintahan Ada/tidak

desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan

Pedoman dan standar bantuan pembiayaan dari pemerintah, Ada/tidak

pemerintah provinsi dan kabupaten/kota kepada desa dan

Kelurahan

Pedoman umum administrasi, tata naskah dan pelaporan Ada/tidak

bagi kepala desa dan lurah

Pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan Ada/tidak

atribut bagi Kepala Desa, Lurah dan Perangkat

Desa/Kelurahan serta BPD

Pedoman pendidikan dan pelatihan bagi pemerintahan desa, Ada/tidak

kelurahan, lembaga kemasyarakatan dan perangkat masing-

Masing

Jumlah bimbingan, supervisi dan konsultasi pelaksanaan

pemerintahan desa dan kelurahan serta pemberdayaan 1 kegiatan


Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang

penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan 3 kegiatan

Penelitian dan pengkajian penyelenggaraan pemerintahan

desa dan kelurahan 0 kegiatan

Jumlah kegiatan yang terkait dengan upaya percepatan ............. atau akselerasi pembangunan desa dan kelurahan dalam Jenis

bidang ekonomi keluarga, penanganan bencana,

penanggulangan kemiskinan, percepatan keberdayaan

masyarakat, peningkatan prasarana dan sarana

pedesaan/kelurahan, pemanfaatan sumber daya alam dan

teknologi tepat guna, pengembangan sosial budaya

masyarakat di desa dan kelurahan yang dibiayai APBN

Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan

pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan 10 kali

pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan

Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala

desa, lurah dan perangkat masing-masing Kali

2. Pembinaan Pemerintah Provinsi kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan

Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari provinsi Ada/tidak

ke desa/kelurahan

Pedoman bantuan keuangan dari provinsi

Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat Ada/tidak

hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat

beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan

pemerintahan desa/kelurahan

Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata Ada/tidak

naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah

Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang 1 kegiatan

penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan

berskala provinsi

Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai 1 jenis

APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan

Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD 1 jenis

Provinsi untuk desa dan kelurahan 88

Lampiran V

Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang Jenis

dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan

Kegiatan penyediaan sarana dan prasarana desa dan Ada/tidak- kelurahan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk .........jenis

desa dan kelurahan

Kegiatan pemanfaatan sumber daya alam dan Ada/tidak- pengembangan teknologi tepat guna yang dibiayai .........jenis

APBD Provinsi di desa dan kelurahan

Kegiatan pengembangan sosial budaya masyarakat Ada/tidak-

1 jenis

Pedoman pendataan dan pendayagunaan data profil Ada/tidak-

desa dan kelurahan 1 jenis

Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan Ada/tidak-

kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing .........kasus

Pemberian penghargaan atas prestasi yang Ada/tidak- dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam 1 jenis

penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga

kemasyarakatan

3. Pembinaan Pemerintah Kabupaten/Kota kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan

Pelimpahan tugas Bupati/Walikota kepada Lurah dan Ada/tidak- Kepala Desa .........jenis

Penetapan pengaturan kewenangan kabupaten/kota yang Ada/tidak-

diserahkan pengaturannya kepada desa ……. Jenis

Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari Ada/tidak- kabupaten/kota kepada desa 0 jenis

Pedoman teknis penyusunan peraturan desa, peraturan Ada/tidak- kepala desa, keputusan Lurah dan peraturan daerah 0 jenis

kepada kepala desa dan lurah.

Pedoman teknis penyusunan perencanaan pembangunan Ada/tidak-

partisipatif serta pengembangan lembaga kemasyarakatan 0 jenis

desa dan kelurahan

Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat Ada/tidak-

hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta 0 jenis

hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan

desa/kelurahan

Penetapan pembiayaan alokasi dana perimbangan untuk Ada/tidak-

desa .........jenis

Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah Ada/tidak-

dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah 1 jenis

Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang Ada/tidak-

penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan .........jenis

berskala kabupaten/kota

Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD Ada/tidak-

kabupaten/kota yang masuk desa dan kelurahan 1 jenis

Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD Ada/tidak-

kabupaten/kota untuk desa dan kelurahan 1 jenis banjir

Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai Ada/tidak- APBD kabupaten/kota di desa dan kelurahan 0 jenis

Fasilitasi penetapan pedoman dan standar tanda jabatan, Ada/tidak- pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah, 1 jenis

Perangkat Desa/Kelurahan dan BPD

Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum Ada/tidak- adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan 0 jenis

kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan 89

Lampiran V

desa/kelurahan

Pedoman pendataan dan pendayagunaan profil desa dan Ada/tidak-

kelurahan 1 jenis

Program dan kegiatan pemeliharaan motivasi Ada/tidak- desa/kelurahan berprestasi pascaperlombaan desa dan 0 jenis

kelurahan

Pemberian penghargaan atas prestasi yang dicapai Ada/tidak- pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan 1 jenis

pemerintahan dan pemberdayaan lembaga kemasyarakatan

Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan Ada/tidak-

kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing 0 kasus

Mengawasi pengelolaan keuangan desa serta anggaran Ada/tidak- kelurahan dan pendayagunaan aset pemerintahan desa, 1 kali

badan usaha milik desa dan sumber pendapatan daerah

yang dikelola lurah

............................. .................

4. Pembinaan dan Pengawasan Camat kepada Desa/Kelurahan

Jumlah Kegiatan fasilitasi penyusunan peraturan desa dan Ada/tidak- peraturan kepala desa 0 kali

Jumlah Kegiatan fasilitasi administrasi tata pemerintahan Ada/tidak- desa dan kelurahan 2 kali

Fasilitasi pengelolaan keuangan desa dan pendayagunaan Ada/tidak-

aset desa serta anggaran kelurahan 4 kali

Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan urusan otonomi Ada/tidak-

daerah kabupaten/kota yang diserahkan kepada desa 0 kali

Fasilitasi penerapan dan penegakan peraturan perundang- Ada/tidak-

undangan 1 kali

Fasilitasi penyediaan data dan pendayagunaan data profil Ada/tidak-

desa dan kelurahan 4 kali

Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan tugas, wewenang, Ada/tidak-

fungsi, hak dan kewajiban kepala desa, BPD, Lurah dan 12 kali


Jumlah kegiatan fasilitasi upaya penyelenggaraan Ada/tidak-

ketenteraman dan ketertiban umum 12 kali

Fasilitasi penataan, penguatan dan efektivitas pelaksanaan Ada/tidak- tugas, fungsi dan kewajiban lembaga kemasyarakatan desa 1 kali

dan kelurahan

Jumlah kegiatan fasilitasi partisipasi masyarakat dalam Ada/tidak-

perencanaan, pelaksanaan, pemanfaatan dan pemeliharaan 1 kali

serta pengembangan dan pelestarian hasil pembangunan.

Fasilitasi kerjasama antar desa/kelurahan dan kerjasama Ada/tidak-

desa/kelurahan dengan pihak ketiga 0 kali

Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan program dan Ada/tidak-

kegiatan pemberdayaan masyarakat 1 kali

Jumlah kegiatan pemeliharaan motivasi bagi desa dan Ada/tidak- kelurahan juara perlombaan dan pasca perlombaan 0 kali

Jumlah kegiatan fasilitasi kerjasama antar lembaga Ada/tidak- kemasyarakatan dan lembaga kemasyarakatan dengan 0 kali organisasi anggota lembaga kemasyarakatan serta dengan

pihak ketiga sebagai mitra percepatan keberdayaan

masyarakat

Jumlah kegiatan fasilitasi bantuan teknis dan Ada/tidak- pendampingan kepada lembaga kemasyarakatan dan 2 kali

organisasi anggotanya

Jumlah kegiatan koordinasi unit kerja pemerintahan dalam Ada/tidak- 90

Lampiran V

pengembangan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan. 2 kali

.........................................

.........................................

...........................................

.............................................

91

Lampiran V D. ANALISIS TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Laju Perkembangan Tahunan : Cepat/Berkembang/Lamban/Kurang

2. Masalah yang dihadapi : ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... 3. Indikasi program tahun depan : ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………...

4. Tingkat Perkembangan 5 tahunan : Swadaya/Swakarya/Swasembada

5. Kategori Perkembangan 5 tahunan : Swadaya Mula/Madya/Lanjut

: Swakarya Mula/Madya/Lanjut

: Swasembada Mula/Madya/Lanjut

92

PROFIL DESA DAN KELURAHAN - kel...

Documents

Transcript of PROFIL DESA DAN KELURAHAN - kel...