Preskes Bedah Plastik - Combustio

PRESENTASI KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG PEREMPUAN USIA 23 TAHUN DENGAN COMBUTIO API

KEDUA LENGAN, PUNGGUNG, DAN KAKI KANAN

Periode : 13 Juli – 19 Juli 2015

Oleh:

Indah Purnama Sari

G99142086

Pembimbing:

Dr. Dewi Haryanti K, Sp.BP-RE

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

BAB I

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. EIM

Umur : 23 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh pabrik

Alamat : Sidoharjo, Sragen, Jawa Tengah

Tanggal Masuk : 9 Juli 2015

Tanggal Periksa : 13 Juli 2015

Nomor rekam medis : 01306952

2. Keluhan Utama

Nyeri di daerah luka bakar pada kedua lengan, punggung, dan kaki kanan

sejak 1 hari SMRS

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri di daerah luka bakar di kedua lengan,

punggung dan kaki kanan. Nyeri dirasakan sejak 7 hari sebelum masuk rumah

sakit. Nyeri dirasakan semakin memberat, terutama 1 hari yang lalu. Nyeri

timbul secara terus-menerus, tidak berkurang dengan istirahat. Pasien mengaku

nyeri mengganggu kehidupan pasien.

Tujuh hari SMRS pasien mengalami luka bakar di kedua lengan,

punggung dan kaki kanan. Pasien sedang tidur di rumahnya dengan penerangan

lilin. Kemudian terjadi kebakaran di rumah pasien dan apinya menyambar tubuh

pasien. Setelah kejadian pasien sadar, pingsan (-), sesak (-), muntah (-). Pasien

telah dirawat selama 7 hari di RSUD Leuwiliang, Bogor. Pasien diinjeksi obat-

1

obatan dan dipasang kateter urin. Namun, karena keluarga pasien merasa tidak

ada perbaikan, pasien APS dan dibawa ke Solo.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi/asma : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat trauma sebelumnya : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat alergi obat : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

6. Riwayat Kebiasaan

Pasien makan sehari 3 kali dengan nasi, sayur, dan lauk pauk seperti

tempe, tahu, ikan, atau ayam.

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang perempuan. Pasien sehari-hari bekerja sebagai

buruh pabrik. Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan kakak perempuannya.

Pasien berobat dengan pembiayaan BPJS.

B. ANAMNESIS SISTEMIK

1. Kepala : sakit kepala (-), luka wajah (-)

2. Mata : pandangan kabur (-), oedem palpebra (-), konjungtiva

pucat (-/-)

3. Tenggorokan : sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)

4. Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-).

2

5. Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-),

berdebar-debar (-)

6. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), sakit perut (-), susah berak (-),

perut sebah (-), kembung (-).

7. Sistem genitourinaria : air kencing berwarna merah (-), nyeri saat kencing (-),

keluar darah (-), kencing nanah (-)

8. Ekstremitas atas : nyeri (+/+), luka (+/+), tremor (-/-), ujung jari terasa

dingin (-/-), kesemutan (-/-), sakit sendi (-/-)

9. Ekstremitas bawah : bengkak (-), nyeri (+), luka (+/-), tremor (-), ujung jari

terasa dingin (-), kesemutan (-/-), sakit sendi (-/-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Primary Survey

a. Airway : bebas

b. Breathing : torakoabdominal, frekuensi pernafasan 20 x/menit

c. Circulation : tekanan darah 130/60 mmHg, nadi 92 x/menit

d. Disability : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)

e. Exposure : suhu 36,7ºC, jejas (+) lihat status lokalis, verban (+)

2. Secondary Survey

a. Kepala : bentuk mesocephal, luka wajah (-)

b. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor

(3mm/3mm), reflek cahaya (-/-), hematom periorbita (-/-),

diplopia (-/-)

c. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri

tragus (-/-)

d. Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-), secret (-), keluar

darah (-)

e. Mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-),maloklusi (-)

f. Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri

tekan (-), JVP tidak meningkat

g. Thorak : bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-), jejas (-)

3

h. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,bising (-)

i. Pulmo

Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri

Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-/-)

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-)

j. Abdomen

Inspeksi : distended (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defense muscular (-)

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

k. Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK

(-)

l. Muskuloskletal : nyeri (+), ROM terbatas pada kedua ekstremitas atas dan

bawah

m.Ekstremitas

Akral dingin Oedema

- - - -

- - - -

3. Status Lokalis

a. Regio Brachii dan Antebrachii Dekstra Anterior

Inspeksi : tampak luka sedalam dermis, kemerahan (combutio api grade II

A 5%), jaringan nekrotik (-), pus (-), krusta (-), oedem (+)

Palpasi : nyeri tekan (+), krepitasi (-)

Movement: terbatas karena nyeri

4

b. Regio Brachii dan Antebrachii Dekstra Posterior





c. Regio Antebrachii dan Manus Sinistra





d. Regio Thorax Posterior





e. Regio Cruris Dekstra

Inspeksi : tampak luka kemerahan, oedema (+) (combutio api grade I 2%),

jaringan nekrotik (-), pus (-), krusta (-), oedem (+)



D. ASSESMENT I

Combutio api grade I 2% dan grade IIA 18%

E. PLANNING I

1. Pemeriksaan darah lengkap

2. Rawat luka

3. Bed rest total

4. Diet TKTP

5. Infus RL 20 tpm

6. Injeksi ceftriaxon 1 gr/12 jam

7. Injeksi ketokonazol 30 mg/8 jam

5

8. Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam

6

Preskes Bedah Plastik - Combustio

Documents

Transcript of Preskes Bedah Plastik - Combustio