BAB I

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. T

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 34 tahun

Alamat : Bayalangu

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Tanggal pemeriksaan : 31 Agustus 2015

II. ANAMNESIS (autoanamnesis & alloanamnesis 31 Agustus 2015)

Keluhan Utama : Nyeri kepala berdenyut pada bagian atas kepala

Keluhan Tambahan : Nyeri bagian belakang leher (+), mual (+), muntah (+) 1 kali

berisi makanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Arjawinangun diantar suaminya dengan

keluhan nyeri kepala berdenyut pada bagian atas kepala sejak 1 minggu SMRS. Nyeri

kepala dirasakan secara tiba-tiba, nyeri membaik saat pasien istirahat dan memberat

ketika pasien batuk. Nyeri kepala dirasakan pada bagian atas kepala, menetap dan

tidak berpindah-pindah. Nyeri dirasakan sepanjang hari terutama saat bangun tidur.

Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk. Keluhan disertai nyeri pada bagian belakang leher,

mual dan muntah sebanyak 1 kali berisi sisa makanan. Keluhan tidak disertai dengan

1

telinga berdenging maupun pengelihatan kabur.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat hipertensi diakui namun tidak rutin kontrol

- Riwayat penyakit jantung disangkal

- Riwayat diabetes mellitus disangkal

- Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal

- Riwayat operasi kanker payudara pada bulan Mei 2015

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan

pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Pasien

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Compos Mentis

- GCS : E4 M6 V5

- Tanda vital : Tekanan darah : 140/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernafasan : 26 x/menit

Suhu : 36,2 ˚C

- Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut

- Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

- Leher : Pembesaran KGB (-) , kaku kuduk (-), pembesaran

regio coli sebelah kiri (+), nyeri (-).

- Thoraks : Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

2

- Abdomen : Nyeri tekan (-), bising usus (+)

- Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)

B. Status Neurologis

Pupil

Kanan Kiri

Bentuk Bulat Bulat

Diameter 3 mm 3 mm

Refleks cahaya langsung + +

Refleks cahaya tak lansung + +

Tanda Rangsang Meningeal

Kanan Kiri

Kaku kuduk -

Brudzinski I - -

Laseque >70° >70°

Kernig >135° >135°

Brudzinski II - -

Brudzinski III - -

Brudzinski IV - -

Saraf Kranial

Kanan Kiri

N. I (olfactorius) - -

N. II(opticus)

Visus

Lapang pandang

Warna

Funduskopi

Konfrontasi

RCL

Baik

Baik

Baik

Tidak dilakukan

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Tidak dilakukan

Baik

Baik

3

N. III (oculomotorius)

Ptosis - -

N. IV (troklearis) Baik Baik

N. V (trigeminus)

Mengunyah

Sensibilitas wajah

Reflek kornea

simetris

kanan=kiri

Kanan=kiri

Tidak dilakukan

N. VI(abdusen) Baik Baik

N. VI(abdusen) Baik Baik

N. VII (facialis)

Mencucurkan bibir

Kerut dahi

Tersenyum

Perasa lidah

Angkat alis

Simetris

Simetris

Simetris

Tidak dinilai

Kanan=kiri

N.VIII(vestibulococlearis)

Tes rhinne

Tes weber

Tes swabach

- -

N. IX (glossofaringeus)

Posisi uvula

Reflek muntah

Ditengah

Dinilai

N. X (vagus) + +

N. XI (asesorius)

Menoleh

Mengangkat bahu

Baik

Baik

Baik

Baik

N. XII (hipoglosus)

Menjulurkan lidah

Tremor

Atrofi lidah

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

4

Motorik

Kanan Kiri

Kekuatan

Ekstremitas atas

Ekstremitas bawah

5

5

5

5

Refleks fisiologis

Biceps

Triceps

Patella

Achilles

+

+

+

+

+

+

+

+

Refleks patologis

Hoffman

Tromner

Babinski

Chaddok

Oppenheim

Gordon

Schifer

Gorda

-

-

-

-

-

-

-

-

+

+

-

-

-

-

-

-

Keseimbangan dan Koordinasi

Kanan Kiri

Romberg

Disdiadokokinesis - -

Tes finger to nose - -

Heel to knee - -

Rebound phenomen - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (30 Agustus 2015)

LAB RESULT UNIT NORMAL

5

WBC 11,3 10^3/ 3,0 – 10,6

LYM 1,6 10^3/ 1.0-5.0

MON 0,9 10^3/ 0.1-1.0

GRANUL 8,8 10^3/ 2.0-8.0

LYM % 14,0 % 25.0-50.0

MON% 7,9 % 2.0-10.0

GRANUL% 78,1 % 50.0-80.0

RBC 4,78 10^6/ 4.0-6.20

HGB 11,1 g/dl 11.0-17.0

HCT 31,7 % 35.0-55.0

MCV 66,3 80.0-100.0

MCH 66,3 Pg 26.0-34.0

MCHC 35,0 g/dl 31.0-35.0

RDW 17,2 % 10.0-16.0

PLT 440 10^3/ 150.0-400.0

MPV 7,2 7.0-11.0

PCT 0,317 % 0.200-0.50

POW 14,9 % 10.0-18.0

Tes fungsi ginjal (01 September 2015)

Ureum 44,9 10,0 – 50,0

mg/dl

Kreatinin 0,47 0,6 – 1,38 mg/dl

Asam urat 2,34 3,34 – 7,0 mg/dl

6

V. RESUME

Subyektif

Ny. T, 35 tahun diantar oleh suaminya ke IGD RSUD Arjawinangun dengan

keluhan nyeri kepala pada bagian atas kepala yang dirasakan sejak 1 minggu SMRS.

Nyeri kepala dirasakan secara tiba-tiba, nyeri membaik saat pasien istirahat dan

memberat ketika pasien batuk. Keluhan disertai nyeri pada bagian belakang leher,

mual dan muntah sebanyak 1 kali berisi sisa makanan. Tidak ditemukan adanya

keluhan pengelihatan kabur maupun telinga berdenging.

Pasien memiliki riwayat darah tinggi, namun tidak rutin kontrol ke pelayanan

kesehatan. Riwayat penyakit diabetes mellitus, penyakit jantung dan keluhan yang

sama sebelumnya disangkal oleh pasien.

Pasien memiliki riwayat operasi kanker payudara pada bulan Mei 2015. Saat

pasien datang, payudara sebelah kiri pasien mengeluarkan darah.

Obyektif

Pemeriksaan fisik :

TD: 140/80 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 36 x/menit, S: 36,00C

Tanda Rangsang Meningeal : (-)

Kekuatan motorik : 5 5 Sensorik + +

+ +

Reflek fisiologis + + Reflek patologis + +

7

55

+ + - -.

VI. DIAGNOSIS

1. Diagnosis Klinis : Nyeri kepala

2. Diagnosis Topis : massa isodens didaerah corical subcortical

3. Diagnosis Etiologis : Space Occupying Lession et causa metastase tumor

payudara

VII. DIAGNOSA BANDING

Tension type headache

VIII. PENATALAKSANAAN

- Ketorolac drip 2 x 1 amp IV

- Ranitidin 2 x 1 amp

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad malam

Quo ad functionam : ad malam

Quo ad sanationam : ad mala

8

9