Laporan Kasus TerintegrasiOleh:Gulam GumilarRona Qurrotul AinaSalma Abdul Wadud

Pembimbing:dr. Diah W, SpJP

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JANTUNGRSUP FATMAWATI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI JAKARTA 2015

IDENTITAS PASIEN No. RM : 01359448 Nama : Tn.NA Usia : 54 tahun 9 bulan Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Buruh Bangunan Alamat : Depok, Jawa Barat

ANAMNESIS Keluhan Utama:

Sesak napas memberat sejak 3 bulan SMRS  Riwayat Penyakit Sekarang Sesak napas disertai nyeri di seluruh lapang dada. Sesak napas dan nyeri dada

dirasakan muncul saat beraktivitas seperti berjalan jauh, membawa barang berat, dan menaiki anak tangga. Sesak napas dan nyeri dada tidak menghilang dengan istirahat, sesak dirasakan sepanjang hari.

Pasien mengeluh cepat lelah. Pasien sering terbangun tiba-tiba pada malam hari karena sesak. Pasien tidak dapat berbaring terlentang dan lebih nyaman tidur dengan keadaan membungkuk atau menggunakan 3 bantal. Pasien merasa berdebar-debar dan gelisah saat sesak. Pasien mengaku sudah berobat ke RS Subra untuk mengobati keluhan sesaknya. Pasien merasakan gejalanya membaik setelah berobat.

Selain itu, pasien mengeluh nyeri di dada kiri menjalar ke bahu sejak 1 minggu SMRS.pasien juga mengeluh adamya Nyeri ulu hatiyang menekan dada. Pasien juga mengaku adanya keringat dingin di seluruh tubuh saat nyeri dada, Pasien juga mengeluh mual dan muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku belum pernah menderita penyakit serupa

sebelumnya. Riwayat hipertensi (+) Diabetes Mellitus(-)  

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan yang sama di keluarga tidak ada. Riwayat hipertensi (+) (ayah pasien) diabetes mellitus (-) stroke (-). Riwayat Sosial dan Kebiasaan Pasien merokok selama 15 tahun sebanyak 1 bungkus per hari. Pasien sering makan makanan berlemak

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital TD : 100/70 mmHg HR : 100 x/menit RR : 28 x/menit Suhu : 37,1oC

Kepala : Normocefali, warna rambut hitam, penyebaran rambut merata, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-/-) Telinga : Normotia, liang telinga lapang +/+,

sekret -/- Mulut : Oral hygiene baik, oral trush -, gigi

palsu -, faring hiperemis -, tonsil T1/T1 Leher : Trakea di tengah, tiroid tidak teraba,

JVP 5+2 cmH20 pembesaran KGB(-), nyeri tekan (-)

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : Batas jantung sulit dinilai Auskultasi : BJ S1-S2 reguler normal, gallop (-), murmur (-)Paru Inspeksi : Pergerakan dada kanan dan kiri simetris saat statis dan

dinamis, retraksi otot interkosta (+), massa (-) Palpasi : Massa (-) , pelebaran sela iga (-), vokal fremitus

melemah di kedua lapang paru Perkusi : Redup di kedua lapang paru Auskultasi : Vesikuler (melemah/melemah), ronki basah halus

(+/+), wheezing -/-

Abdomen Inspeksi : Datar, spider nevi (-) Auskultasi : BU (+) normal Palpasi : Tegang, nyeri tekan (-) , hepar

dan lien tidak teraba Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), tes

gelombang cairan (-)

Ekstremitas : akral hangat, CRT <3 detik, edema pitting (-/-), clubbing finger -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

HASIL LAB 09/04/2015Parameter Nilai rujukan Hasil

Darah Rutin

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

Eritrosit

13,2-17,3

33-45

5.000-10.000

1500.000-440.000

4.40-5.90

13,5 g/dL

40 %

10,8 ribu/uL

290 ribu/uL

4,97 juta/uLFungsi Hati

SGOT

SGPT

<37

<40

24 U/l

24 U/lFungsi Ginjal

Ureum Darah

Creatinin Darah

20-40

0,6-1,5

38 mg/dL

1,1 mg/dLDiabetes

Gula Darah Sewaktu 70-140 98 g/dLAnalisa gas darah pHPCO2PO2BPHCO3SaO2BETotal CO2

7.37-7.4435-45

83-108-

21-2895-99

-2.5 – 2.519-24

7.3444 mmHg

48,7 mmHg751 mmHg

21,8 mmol/L98,7 %

-4,4 mmol/L18,5 mmol/L

HASIL LAB 08/03/2015PEMERIKSAAN HASIL

ELEKTROLIT

Na 140 mmol/I

K 3,33 mmol/I

Cl 101 mmol/I

SERIAL III (09/04/2015, 11:14)BIOMARKER JANTUNG HASILCK 60 U/I ( <175)CK-MB 17 U/I (7-25)Troponin T 50-100 ng/L (<50)

SERIAL I (08/04/2015, 22:12)

BIOMARKER JANTUNG HASIL

CK 59 U/ICK-MB 16 U/ITroponin T 50-100 ng/L

SERIAL II (09/04/2015, 06:33)

BIOMARKER JANTUNG HASIL

CK 57 U/ICK-MB 16 U/ITroponin T 50-100 ng/L

EKG: 11/04/2015 14:29

Interpretasi EKG

Irama Sinus takikardi

QRS rate 102x/menit

Regularitas Regular

Axis Left axis deviation

Interval PR 0.12 s

Gelombang P 0.04 s

Kompleks QRS 0.08 s

ST Elevasi V1-V4

ST Depresi Lead I, AVL, V5-V6

T inverse Lead I, AVL, V5-V6

Q patologis -

09/04/2015 17:53

INTERPRETASI RONTGEN TORAKS 09/04/2015 17:53

Interpretasi Foto Toraks : -Trakea relatif ditengah -Mediastinum superior tidak melebar -Jantung kesan membersar ke kiri -Aorta baik tak melebar

-Pulmo: kedua hilus suram Corakan bronkovaskuler kedua paru meningkat Tampak bercak kesuraman di kedua lapang paru

-Sinus kostofrenikus kanan baik, kiri suram -Kedua diafragma baik -Tulang-tulang costae kesan intak

Kesan: Kardiomegali dengan decomp cordis

Resume Tn. NA, laki-laki, 54 tahun, datang ke rumah sakit dengan

keluhan sesak napas yang memberat sejak 3 bulan SMRS. Sesak napas dirasakan saat pasien sedang beraktivitas, seperti berjalan dan mandi. Sesak napas tidak berkurang dengan istirahat. Pasien juga merasa jantung berdebar-debar. Semenjak 1 minggu SMRS pasien mengeluh adanya nyeri di dada kiri yang menjalar ke bahu disertai adanya keringat dingin.Pasien memiliki kebiasaan merokok sudah ± 15 tahun sebanyak1 bungkus / hari. Pasien mengaku sering makan-makanan yang berlemak dan mengandung kolesterol tinggi.

Pemeriksaan fisik didapatkan TD 110/907mmHg, frekuensi nadi 80 x/menit, frekuensi napas 28x/menit, suhu 37.10C. Pada pemeriksaan jantung didapatkan batas jantung sulit dinilai.

Pada gambaran EKG didapatkan irama sinus rhytm, laju QRS 100 x/menit, reguler, normoaksis, ST elevasi (+)di V1-V4, T inverse (+) pada V5-V6. Pada foto toraks didapatkan CTR 62%, jantung kardiomegali , arcus aorta normal, bendungan paru, dan efusi pleura minimal bilateral..

Pemeriksaan laboratorium didapatkan,Hb 13.5 g/dL, Ureum38mg/dL, Kreatinin1,1mg/dL, pH 7,33, PCO2 44 mmHg, pO2 48,7 mmHg, HCO3 21,8 mmol/L, SaO2 98,7%. 

Diagnosis CHF e.c HHD CAD

Tatalaksana Pemberian oksigen 3 L/ menit nasal kanul Diuretik : Furosemide 2 x 20 mg i.v Valsartan 1x 8 mg Clopidogrel(plavix) 1 x 75 mg Simvastatin 1 x 20 mg Carvedilol 2 x 3,125 mg Nitrogliserin 2 x 5 mg Alprazolam 2x 0,2 mg Aspirin 1x100 mg

Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad malam

Analisa Kasus

DIAGNOSISKERJA

STEMI

TEMUAN KLINIS

ANAMNESIS

- Tn E 51 Tahun- Semenjak 1 minggu SMRS pasien mengeluh adanya nyeri di dada kiri yang menjalar ke bahu- jantung berdebar-debar dan keringat dingin serta sesak nafas, mual, nyeri di dada kiri.- serangan yang pertama kali- riwayat hipertensi tak terkontrol- kebiasaan merokok, jarang olahraga, makan bersantan sering

PEMERIKSAAN FISIK -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG ST Elevasi VI-V4CK 57CK-MB 16Troponin T 100ng

DIAGNOSISKERJA

CHF ec HHD

TEMUAN KLINIS

ANAMNESIS

- Tn E 51 tahun- keluhan sesak napas yang memberat sejak 3 bulan SMRS. Sesak nafas semakin berat saat malam hari. Pasien sering terbangun saat di tidur malam karena sesak. Pasien tidur dengan 3 bantal.- riwayat hipertensi tidak terkontrol

PEMERIKSAAN FISIK

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : Batas jantung sulit dinilai

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen toraks : cardiomegally

ACS STEMI & CHF Pemberian oksigen 4 L/ menit nasal kanul (pemberian

oksigen meningkatkan kadar PO2 sehingga dapat memenuhi kebutuhan oksigen untuk jantung)

Nitrogliserin 0,3-0,6 mg (Nitrogliserin diberikan sebagai vasodilator agar aliran darah koroner dapat kembali)

Aspirin 1 x 80 mg ( dengan loading dose 160-325mg, pemberian dosis 80 mg karena keadaan pasien saat ini stabil)

Clopidogrel 1 x 75 mg (dengan loading dose 300 mg. antiplatelet yang bersifat agonis terhadap reseptor yang mengaktivasi platelet)

Simvastatin 1 x 20 mg ( untuk stabilisasi plak) Captopril 2 x 12.5 mg (untuk mencegah remodelling dan

gagal jantung) Digoksin 0,125-0,25 mg PO (pada gagal jantung untuk

meningkatkan kontraktilitas miokardium)

TERIMAKASIH