Preseptoran Dr. Elly LLA
Transcript of Preseptoran Dr. Elly LLA
LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT
Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraandi Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Disusun oleh:Kelompok 3
Diah Astrid Kusumawardhani (4151121404)Puti Piranti (4151121414)
Goesti Yudistira (4151121423)Try Sutrisno Rahantan (4151121439)
Ingrid Susanti (4151121446)Niken Ayu Luckyta Putri (4151121447)
Sigit Indra Bestari (4151121458)Amalia Putri (4151121482)
Kiagus Handrian Parikesit (4151121497)Yollanda Hasanah (4151121498)
PRESEPTOR:
Elly Noer R., dr., SpA., M.Kes
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI2013
STATUS RUANGAN
A. KETERANGAN UMUM
Nama Pasien : An. Raihan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Cimahi, 27 Juni 2012 (Usia: 13 bulan)
Alamat : Kampung Sukamaju RT 01/RW 13, Batujajar Barat
Kiriman Dari : SpA
Dengan Diagnosis : Hepatitis
AYAH : Nama : Tn. Karmana
Umur : 32 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : buruh (TKI)
Penghasilan : Rp 3.000.000,-
Alamat : Kampung Sukamaju RT 01/ RW 13, Batujajar Barat
IBU : Nama : Ny. Ira
Umur : 31 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Penghasilan : -
Alamat : Kampung Sukamaju RT 01/RW 13, Batujajar Barat
Tanggal Masuk Rumah Sakit: 26 Juli 2013
Tanggal dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik: 29 Juli 2013
B. KELUHAN UTAMA : pucat
C. ANAMNESIS KHUSUS
Sejak 2 minggu yang lalu ibu pasien mengeluhkan anaknya menjadi lebih pucat dari
sebelumnya. Keluhan pucat timbul berangsur-angsur. Keluhan pucat tampak pada kedua
telapak tangan, wajah, dan seluruh badan.
D. ANAMNESIS UMUM
Sejak 2 minggu yang lalu, keluhan pucat disertai dengan lemah badan dan terdapat
benjolan di leher kanan dan kiri sebesar biji rambutan. Ibu pasien juga merasakan anaknya
menjadi lebih rewel. Sejak 6 bulan yang lalu pasien sering mengeluhkan sariawan yang
hilang timbul. Sejak 2 bulan yang lalu ibu pasien merasakan celana anaknya menjadi tidak
cukup lagi. Sejak 1 bulan yang lalu pasien sering mengalami demam yang tidak terlalu tinggi,
dan dirasakan hilang timbul. Sekitar ± 2 minggu yang lalu, pasien mengalami kembali
demam yang tidak terlalu tinggi selama 10 hari sehingga ibu pasien memberi pasien obat
penurun panas. Sekitar ± 1 minggu yang lalu pasien sering merasa mual, dan sekitar ± 3 hari
yang lalu pasien muntah-muntah sebanyak 3 kali yang dialami setiap kali makan. Muntahan
berisi sisa makanan. Sejak 3 hari yang lalu pasien mengeluhkan sulit bab, sedangkan bak
tidak ada kelainan.
Keluhan pucat tidak disertai mimisan, gusi berdarah, adanya bintik-bintik merah pada
kulit, BAK kemerahan, adanya cacing atau darah yang keluar saat bab. Riwayat kontak
dengan orang yang batuk-batuk lama tidak ada.
Riwayat keluhan serupa di keluarga tidak ada. Sejak usia 12 bulan pasien pasien
sering makan nasi dengan daging ayam sebanyak 2-3 sendok teh/hari , namun pasien tidak
suka makan sayuran hijau.
E. ANAMNESIS TAMBAHAN :
1. RIWAYAT IMUNISASI (Tulis tanggal/umur imunisasi)
NAMA DASAR (bulan) ULANGANBCG 2POLIO 0 2 4 6DPT 2 4 6CAMPAK 9HEPATITIS B 0 1 6
2. KEADAAN KESEHATAN
Ayah : sehat
Ibu : sehat
Orang serumah : sehat
3. PERKEMBANGAN
Berbalik : 4 bulan Bicara 1 kata : 12 bulan
Duduk tanpa bantuan : 6 bulan Bicara 1 kalimat : 12 bulan
Duduk tanpa pegangan : 8 bulan Membaca : -
Berjalan 1 tangan dipegang : 11 bulan Menulis : -
Berjalan tanpa dipegang : 12 bulan Sekolah : -
4. GIGI GELIGI :
- Pertama : Gigi Susu : V IV III II I I II III IV V
- Sekarang : V IV III II I I II III IV V
Gigi Tetap : 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
5. MAKANAN
UMUR JENIS MAKANAN KUANTITAS KUALITAS
0 – 4 Bulan ASI 15 x 10’ Baik
4 – 12 Bulan ASI + bubur susu 10 x 10’, 3x1 Baik
12 Bulan -
Sekarang
ASI+ Nasi + sayur mayur dan
daging
10 x 10’, 3x1 Kurang
6. PENYAKIT YANG SUDAH DIALAMI (Beritanda V pada yang dialami)
Campak Diare BengekBatukRejan DemamTifoid EksimTBC Kuning KaligataDifteri Cacing SakitTenggorokanTetanus Kejang ……….
II. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 29 Juli 2013)
1. PENGUKURAN
Umur : 13 bulan
Berat Badan : 7 Kg
Panjang Tinggi Badan : 67cm
Status Gizi : Z-Score: BB/U: tepat pada garis -3 (severely underweight)
TB/U: di bawah garis -3 (severely wasted)
BB/TB: <1, <2 (normal)
TANDA VITAL
Laju Napas : 37.x / menit. Tipe: Abdominororakal
Tekanan Darah : -
Suhu : 36,20 C
Laju Nadi : 120 x/menit. Kualitas : Equal
Regular/irregular : Reguler
Isi : Cukup
Heart rate :125 x/menit
KEADAAN UMUM (kesan umum dari pemeriksaan)
Keadaan sakit : Sakit ringan
Kesadaran : Kuantitatif 15 (E 4 V 5 M 6)
Kualitatif :compos mentis
Sesak : PCH (-) Retraksi (-)
Sianosis : Sentral/perifer (-)
Ikterus : Anak (-)
Edema : Pitting edema (-) Anasarka (-)
Dehidrasi : Tanpa dehidrasi
Anemi : (+)
Kejang : (-)
2. PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Rambut: tidak kering dan tidak mudah dicabut
Kuku : sianosis (-)
Kulit : pucat (+), sianosis (-)
Kelenjar Getah Bening: tidak teraba
2. Kepala : simetris, normocephal
Mata : sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis +/+
Pupil : isokor
THT :
Hidung: T.A.K, Rhinorrhea -/-, Krusta sanguinolenta -/-, epitaksis -/-
Telinga: T.A.K, Otore -/-
Tenggorokan :
Tonsil : T1-T1, tenang
Faring : hiperemis (-)
Bibir : mukosa basah, sianosis (-)
Mulut : mukosa basah, bercak perdarahan (+)
Gusi : perdarahan gusi (-)
Gigi : T.A.K
Langit-langit : T.A.K
Lidah : T.A.K
3. Leher :
Tekanan Vena : -
KakuKuduk : -
Kelenjar Getah Bening : Teraba satu buah KGB sebesar biji rambutan, kenyal,
tidak mudah digerakkan.
4. Dada
a. Dinding Dada/Paru
Depan
1. Inspeksi : bentuk dan gerak simetris
2. Palpasi : VF kanan = kiri
3. Perkusi : sonor
4. Auskultasi: VBS kanan = kiri, Wh (-/-), Rh (-/-)
Belakang :
1. Inspeksi : bentuk dan gerak simetris
2. Palpasi : VF kanan = kiri
3. Perkusi : sonor
4. Auskultasi: VBS kanan = kiri, Wh (-/-), Rh (-/-)
d. Jantung
1. Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
2. Palpasi : iktus cordis teraba
3. Perkusi : -
4. Auskultasi: murmur sistolik (+)
c. Perut
1. Inspeksi: datar
2. Palpasi :lembut, NT (-)
Hepar : teraba 4 cm bac, 2 cm bpx
Lien : teraba schuffner II
Ginjal : ballotement (-)
Lingkar Perut : 51 cm
3. Perkusi : timpani
4. Auskultasi: BU (+) normal
d. Genitalia
Jenis kelamin : laki-laki
X
Kelainan : -
Maturitas seks : tanner I
e. Anggota Gerak
Atas : T.A.K
Sendi : T.A.K
Otot : T.A.K
Bawah : T.A.K
Sendi : T.A.K
Otot : T.A.K
f. SusunanSaraf
Refleks : Refleks cahaya (pupil) : +/+
Rangsang Meningen : KakuKuduk : -
Bruzkinsky I/II/III: -
Kernig : -
Laseque : -
Saraf Otak : dbn
Motorik :+/+
Sensorik : T.A.K
Vegetatif : dbn
RefleksFisiologis : APR : +/+
KPR : +/+
RefleksPatologis : Babinsky : -/-
Chaddock : -/-
Gordon : -/-
Oppenheim : -/-
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Rutin
DARAH : 26-07-2013 27-07-2013 normal interpretasi
o Hb : 7,7 g/dL 10,2 12-17 anemia
o Eritrosit : 1,7 1012/L 3,9 4-6,2
o Leukosit : 23,3 106/L 18,1 4-10 leukositosis
o Hematokrit : 12,5 % 29,1 38-51
o Trombosit : 74 9/L 29 150-450 trombositopenia
o MCV : 69,1 U/3 75 75-100
o MCH : 45,8 pq 26,3 25-32
o MCHC : 66,3% 35,1 32-36
o RDW : 22,5% 17,5 10-16
o Hitung Jenis :
Basofil : 2 0-1
Eosinofil : 0 1-4
Segmen : 3,9 5 25-80
Limfosit 79,8 91,6 25-50
Monosit : 1,2 3,4 4-8
o LED: 1 jam : 60 0-10
2 jam: 90
o SGOT : 77 <38
o SGPT : 33 <41
o ureum : 22 10-50
o kreatinin : 0,2 0,9-1,3
SADT (26-07-2013)
-eritrosit: hipokrom, anisopoikilositosis (mikrosit, tear drops, pencil cell, target cell)
sel normoblas tidak ditemukan
-leukosit: jumlah meningkat, didominasi oleh sel mononuklear, ditemukan sel yang diduga
sel muda (ukuran sel besar, inti bulat, kromatin padat, sitoplasma biru tua, rasio inti
dan sitoplasma besar, vakuola +, anak inti > 1 pada beberapa sel).
-trombosit: tersebar jarang, jumlah kurang, giant thrombocyte + (jarang)
Kesan: suspek leukemia akut
IV. RESUME
Seorang pasien laki-laki berusia 13 bulan diantar oleh ibunya ke RS Dustira dengan
keluhan pucat pada kedua telapak tangan, wajah, dan seluruh badan sejak 2 minggu yang
lalu. Keluhan pucat timbul berangsur-angsur. keluhan pucat disertai dengan lemah badan,
terdapat benjolan di leher kanan dan kiri sebesar biji rambutan, anak menjadi lebih rewel,
sariawan yang hilang timbul, celana pasien menjadi tidak cukup lagi, demam tidak terlalu
tinggi yang dirasakan hilang timbul, mual, dan muntah sebanyak 3 kali yang dialami setiap
kali makan. Muntahan berisi sisa makanan. Sejak 3 hari yang lalu pasien mengeluhkan sulit
bab, sedangkan bak tidak ada kelainan.
Riwayat keluhan serupa di keluarga tidak ada. Keluhan pucat tidak disertai mimisan,
gusi berdarah, adanya bintik-bintik merah pada kulit, BAK kemerahan, adanya cacing atau
darah saat bab tidak ada. Riwayat kontak dengan orang yang batuk-batuk lama disangkal.
Riwayat imunisasi lengkap, riwayat perkembangan sesuai umurnya, pola makan
kurang.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kulit pucat, konjungtiva anemis, terdapat bercak
perdarahan pada mukosa mulut, terdapat pembesaran KGB leher, terdapat murmur sistolik
pada pemeriksaan jantung, dan terdapat hepatosplenomegali. Pemeriksaan fisik lain dalam
batas normal, pemeriksaan saraf dalam batas normal.
Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan hasil anemia, leukositosis, dan
trombositopenia. Hasil pemeriksaan SADT menunjukkan kesan suspek LLA.
V. DIAGNOSIS
1. Diagnosis Banding :
a. Suspek LLA
2. Diagnosis Kerja :
a. Suspek LLA
VI. TATA LAKSANA
1. Infus KAEN1B 9 tetes/ menit
2. Ampisilin 4x 500 mg IV
3. Gentamisin 2x 25 mg IV
4. Transfusi PRC (jika terdapat perdarahan)
5. Prednison 3x20mg tab
VII. USUL PEMERIKSAAN
1. Apus sumsum tulang
VIII. PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : dubia ad malam
Quo Ad Functionam : dubia ad malam
DISKUSI
Acute Limfoblastik leukemia (ALL) umumnya terjadi pada anak-anak, terutama pada
usia 1-5 tahun (puncaknya 3-4 tahun), laki-laki lebih banyak daripada perempuan. Terdapat
beberapa gejala menurut nelson yang dapat mendukung diagnosis yaitu :
- Gejala awal : mual, lemah, gelisah dan demam yang tidak terlalu tinggi berlangsung
secara terus menerus, yang berlangsung selama beberapa bulan.
- Gejala selanjutnya timbul tanda-tanda kegagalan sumsum tulang mulai terlihat seperti
pucat, lemah memar-memar atau perdarahan yang disertai panas badan
pada pasien didapatkan gejala pucat yang disertai demam yang tidak terlalu tinggi, lemah,
gelisah, mual dan muntah, perdarahan pada mulut.
Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien didapatkan pucat, konjungtiva
anemis, bercak perdarahan pada mulut, limfadenopati, hepatospleenomegali yang menunjang
diagnosis ALL.
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium darah rutin didapatkan anemia, leukositosis
dan trombositopenia, biasanya pada pasien ALL sering didapatkan anemia dan
trombositopenia.
Pada SADT didapatkan :
-eritrosit: hipokrom, anisopoikilositosis (mikrosit, tear drops, pencil cell, target cell)
sel normoblas tidak ditemukan
-leukosit: jumlah meningkat, didominasi oleh sel mononuklear, ditemukan sel yang diduga
sel muda (ukuran sel besar, inti bulat, kromatin padat, sitoplasma biru tua, rasio inti
dan sitoplasma besar, vakuola +, anak inti > 1 pada beberapa sel).
-trombosit: tersebar jarang, jumlah kurang, giant thrombocyte + (jarang).
Kesan : suspek leukemia akut.
Pada pasien perlu dilakukan pemeriksaan apus sum-sum tulang untuk mengetahui secara
pasti diagnosis dan klasifikasi. Secara morfologi menurut FAB, ALL dibagi menjadi 3 yaitu :
1. LLA-L1 (small monophormic)
i. Sel kecil (8-10µm), sitoplasma sedikit
ii. Populasi sel agak homogeny (kecil-kecil)
iii. Bentuk inti teratur
iv. Kromatin inti halus
v. Nucleolus tidak jelas
vi. Vakuola satu
2. LLA-L2
i. Sel besar (10-14µm)
ii. Sitoplasma tidak sama
iii. Populasi sel heterogen
iv. Bentuk inti tidak rata
v. Kromatin inti berbeda-beda
vi. Nucleolus biasanya ada dan jelas
vii. Vakuola ada
3. LLA-L3
i. Sel besar
ii. Sitoplasma biru tua
iii. Populasi sel homogen
iv. Bentuk inti bulat rata
v. Kromatin inti padat
vi. Nucleolus >1
vii. Vakuola >1
Pasien perlu diberikan terapi
1. Infus KAEN1B 9 tetes/ menit untuk menggantikan elektrolit yang hilang
2. Ampisilin mengobati limfadenopati dan mencegah infeksi
sekunder
3. Gentamisin
4. Transfusi PRC diberikan pada trombositopenia berat dan perdarahan masif, untuk
mengatasi anemia
5. Prednisone menambah remisi hidup
Prognosis pasien tersebut dubia ad malam, karena pada ALL tingkat kematian tergolong
cukup tinggi, namun dengan terapi yang sesuai dengan klasifikasi ALL, usia pasien dan
respon terapi dapat menambah masa hidup pasien.
Dafpus
Nelson ed 17th
Wong, Donna L.2009. Buku Ajar Keperawatan Pediatriks,Vol 2.Penerbit Buku
Kedokteran EGC.Jakarta