Slide 1

IDENTITAS PENDERITANama: Tn. MUmur: 67 tahunJenis kelamin: laki-lakiPekerjaan: Pendidikan: SMAAgama: IslamAlamat: Jengkaran Sekaran JuwiringSuku: JawaTanggal periksa: 31 Januari 2015

Keluhan UtamaPusing (rujukan dari Puskesmas dengan hipertensi)

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke UGD RSU PKU Muhammadiyah Delanggu rujukan dari Puskesmas dengan hipertensi. Saat masuk rumah sakit pasien mengeluh pusing 1 hari SMRS. Pusing dirasakan cekot-cekot dan terus menerus. Pusing tidak berkurang dengan istirahat maupun minum obat pusing (obat warung). Selain itu pasien juga mengeluh terkadang dadanya berdebar-debar sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan lain seperti sesak saat aktivitas (-), sesak malam hari (-), nyeri dada (-). Pasien juga mengeluh terdapat luka diibu jari kaki kanan. Luka muncul sendiri, awalnya berwarna gelap dan kaki yang terkena terasa seperti kebas. Luka semakin lama semakin lebar dan berwarna lebih gelap. Pasien tidak pernah terkena trauma pada kakinya.Saat ini keluhan pusing sudah berkurang. Pasien juga sudah tidak mengeluh dadanya berdebar-debar. Keluhan lain BAK dan BAB normal, mual (-), demam (-), sesak (-).

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat sakit serupa: -Riwayat asma: disangkalRiwayat alergi: disangkalRiwayat operasi: disangkalRiwayat Hipertensi: diakuiRiwayat Diabetus melitus: disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat hipertensi: tidak tahuRiwayat sakit gula: disangkalRiwayat asma : disangkal

Riwayat KebiasaanRiwayat merokok: diakui (Merokok sejak umur 16 tahun, 6-12 batang/hari kadang 24 batang sehari. Mulai berhenti merokok sejak 6 bulan yang lalu mulai timbul keluhan dada berdebar-debar) Minum alkohol: disangkal

Riwayat Sosial EkonomiBiaya pengobatan menggunakan JKM.

Tanda VitalTekanan darah: 180/100 mmHgNadi: 94 kali permenit, reguler, isi dan tegangan cukup.Frekuensi nafas: 18 kali permenitSuhu: 37 C

Status GiziBB = 52 kgTB = 165 cmIMT= 19,10 kg/ (normoweight)

Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Hidung: Nafas cuping hidung (-/-), Discharge (-/-), Deformitas (-)Telinga: Serumen (-/-), Nyeri Mastoid (-/-), Nyeri Tragus (-/-), Discharge (-/-)Mulut: kering (-), Sianosis (-), Lidah Kotor (-), Ukuran Tonsil T0-T0, Faring Hiperemis (-), Uvula SimetrisLeher: Pembesaran kelenjar limfe (-), JVP (-)

JantungInspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis teraba pada ICS V 1-2 cm ke arah medial midclavikula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)Perkusi :batas atas : ICS II linea parasternal sinistrapinggang jantung: ICS IV linea parasternal sinsitrabatas kanan bawah: ICS V linea sternalis dextrakiri bawah : ICS VI 1-2 cm ke arah medial midclavikula sinistraKonfigurasi jantung (batas jantung terkesan membesar)Auskultasi : regularSuara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)

Abdomen:Inspeksi: Warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, dinding abdomen datarAuskultasi: Bising usus 10x/menitPerkusi: Suara dasar abdomen tympaniPalpasi: Nyeri tekan (-), Benjolan (-), Hepar tidak teraba, Limpa terletak pada S0

Ekstremitas: Terdapat jaringan nekrotik di digiti I pedis dextra

Status neurologis: dalam batas normal

RESUMEPasien datang ke UGD RSU PKU Muhammadiyah Delanggu rujukan dari Puskesmas dengan hipertensi. Saat masuk rumah sakit pasien mengeluh pusing 1 hari SMRS. Pusing dirasakan cekot-cekot dan terus menerus. Selain itu pasien juga mengeluh terkadang dadanya berdebar-debar sejak 6 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh terdapat luka diibu jari kaki kanan. Luka muncul tiba-tiba, awalnya berwarna gelap dan kaki yang terkena terasa seperti kebas. Luka semakin lama semakin lebar dan berwarna lebih gelap. Pasien tidak pernah terkena trauma pada kakinya. Pasien memiliki riwayat hipertensi. Pasien merokok sejak umur 16 tahun, 6-12 batang/hari kadang 24 batang sehari. Mulai berhenti merokok sejak 6 bulan yang lalu mulai timbul keluhan dada berdebar-debar. Saat ini keluhan pusing sudah berkurang. Pasien juga sudah tidak mengeluh dadanya berdebar-debar. Pada pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan darah 180/100 mmHg, nadi 94 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup. Frekuensi nafas 18 kali/menit, Suhu 37 C. Pada pemeriksaan jantung didapatkan hasil konfigurasi jantung terkesan membesar. Pada pemeriksaan kaki didapatkan jaringan nekrotik digiti pedis I dextra.

DIFFERENTIAL DIAGNOSISPusing, dada berdebar-debar, tensi 180/100 mmHg:Hipertensi gr IIHipertensi heart diseaseIskemi heart desease

Jaringan nekrotik digiti I pedis dextra, riwayatmerokok:Tromboangitis obliterans (burger desease)Raynauds syndromUlkus DM

Pemeriksaan penunjangEKG

Sinus takikardiLeft ventrikel hipertrophi

Foto rontgen

Kesan : kardiomegali

Kimia Klinik

DIAGNOSISHipertensi heart diseaseSusp. Tromboangitis obliterans (burger desease)

PENATALAKSANAANNon MedikamentosaBedrestDiet rendah garamMenjaga kebersihan kaki, memakai alas kaki

MedikamentosaInf. RL 20 tpmInj. Ranitidin 1A/12 jamInj. Captopril 3x25 mgInj. Furosemid 1A/12 jamNifedipin tab 3x10 mg

PROGNOSISQuo ad Vitam: dubia ad bonamQuo ad Sanam : dubia ad bonamQuo ad Fungsionam: dubia ad bonam

EDUKASIMenjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penakit pasien.Menghimbau kepada keluarga pasien untuk mengingatkan kepada pasien untuk rajin kontrol dan menjaga pola hidup.