Presentasi Laporan Kasus Pneumothorax.pptx

8/11/2019 Presentasi Laporan Kasus Pneumothorax.pptx

1/57

dr. Budhi Adiwijaya, SpBTKV


2/57

No Rekam Medis : RSUS. 0000549591

Nama Pasien : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat & Tgl Lahir : 20 November 1960 Usia Pasien : 52 tahun

Status : Menikah

Agama : Islam Suku / kebangsaan : Indonesia

Pekerjaan : Kuli bangunan


3/57

Hari, Tanggal, Waktu Masuk Rumah Sakit : Sabtu, 6Juli 2013, pukul 08:11 WIB

Metode Pemeriksaan : Autoanamnesis

Keluhan Utama : Pasien mengeluhkan sesaknapas sejak 3,5 jam sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan Tambahan : Pasien mengeluhkan adanyabatuk sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit.


4/57

Pasien mengeluhkan adanya sesak napas yang di rasakan makinmemburuk sejak 3,5 jam SMRS.

Sesak napas timbul mendadak bahkan saat pasien tidak sedangberaktivitas.

Pasien juga mengeluhkan adanya batuk berdahak dengan dahakberwarna bening kekuningan kental, tanpa adanya darah sejaktahun 2000. Saat malam pasien mengalami keringat dingin

walaupun tidak sedang melakukan aktivitas. Pasien sudahberobat untuk keluhannya ini pada tahun 2000 dan di diagnosisTB paru. Pasien juga sudah menyelesaikan pengobatannyaselama 6 bulan dengan teratur meminum obat setiap harinyadan telah dinyatakan sembuh. Tapi menurut pasien, tidak adaperubahan yang ia rasakan dari sebelum dan sesudah menjalanipengobatan.


5/57

Pasien sudah 2 kali dilakukan pemasangan chest tube. 12 Februari 27 Februari 2013 28 Februari 08 Maret 2013

Pasien mempunyai riwayat penyakit TB paru dalam 4bulan pengobatan. Riwayat nyeri dada (-), riwayat alergi (-), riwayat tumor (-), riwayat hipertensi (-), riwayat penyakitgula (-), asam urat (-), asma (-), riwayat sakit jantung (-),liver (-) dan ginjal (-).

Pasien menyangkal pernah menjalani perawatan dirumahsakit selain karena sesak napasnya, seperti trauma maupunsakit berat. Pasien menyangkal pernah jatuh sebelumnya(trauma pada bagian dada maupun bagian lainnya).


6/57

Menurut pasien dalam keluarga pasien tidak ada yangmempunyai penyakit serius ataupun penyakit yangmenurun (penyakit bawaan).

Orangtua pasien sudah meninggal, menurut pasien itu

dikarenakan faktor usia dan bukan karena suatupenyakit yang serius. Saudara pasien yang tinggalbersama dengan pasien juga sehat sehat.

Pasien menyangkal keluarganya memiliki riwayat

penyakit gula, TB, hipertensi, asma, alergi makananmaupun obat, riwayat sakit jantung, paru, liver sertaginjal, riwayat tumor, memiliki gejala yang miripataupun serupa dengan pasien.


7/57

Pasien sedang menjalani pengobatan TB yang sudahberlangsung 4 bulan. Pasien meminum obat TBteratur setiap harinya.


8/57

Pola Makan : 3 x jenis Nasi, sayur, lauk, buah, Keluhan: tidakada.

Pola Eliminasi BAB : 1 x sehari, Keluhan: tidak ada Pola Eliminasi BAK : Keluhan: tidak ada Pola Kegiatan :

Pekerjaan sehari-hari : Kuli bangunan Olah raga : -

Pola Istirahat : Tidur malam : 6 sampai 7 jam Tidur siang : -

Pola Kebiasaan :Pasien mengaku ada kebiasaan merokok 2-3 batang yang

sudah dilakukannya sejak pasien berumur 20 tahun. Pasienmenyangkal mengkonsumsi obat-obatan maupun minumankeras.


9/57

Keadaan umum : Sakit Sedang

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4M6V5

Berat Badan : 45 Kg

Tinggi Badan : 170 cm

Tanda vital:

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 94 x/menit; reguler, kuat angkat, isi cukup

Pernafasan : 24 x/menit

Suhu Badan : 36 oC

Saturasi O2 : 94%


10/57

Kepala : Normocephal Mata :

CA -/-; SI -/-; RCL +/+; pupil isokor bulat

THT : T1/T1; faring tenang; tidak hiperemis; tidak ada pembesaran

KGB

Thorax : COR : BJ I/II regular; murmur (-); gallop (-) PULMO :

Inspeksi : Gerakan asimetris rongga dada kanantertinggal.

Palpasi : Vocal fremitus /+. Perkusi : Lapangan paru kanan hipersonor dan kiri

sonor. Auskultasi : VBS /+.

Abdomen : Supel; timpani; BU (+) N; NT (-); hati & limpa (-) teraba

Ekstremitas :

Akral teraba hangat; oedema (-); Capillary Refill < 2 detik


11/57


12/57


13/57

Test Result Reference Range

BIOCHEMISTRY

Blood Gas Analysis

Date 07/07/13

Performed at 23:47

Temperature 36,8oC

pH 7,380 7,360 7,440

pO2 189,0 mmHg () 80 - 100

pCO2 45,0 mmHg 35,0 48,0

HCO3- 26,0 mmol/L 21,0 28,0

Total CO2 27,4 mmol/L 24,0 30,0

Base Excess (BE) 1,2 mmol/L (-) 2,4 (+) 2,3

O2Saturation 99,6% 95,0 98,0Electrolyte Blood Gas

Sodium (Na+) 136,0 mmol/L

Potasium (K+) 4,20 mmol/L

Calcium (Ca++) 0,51 mmol/L

Hematocrite 31% RNF


14/57

Test Result Reference RangeHEMATOLOGY

Complete Blood Count

Haemoglobin 9,80 g/dL () 13,20 17,30

Hematocrit 35,20% () 40,00 52,00White Blood Cell

(WBC)6,90.10^3/L 3,80 10,60

Platelet Count 428,00.10^6/L 150,00 440,00

BIOCHEMISTRY

Electrolyte (Na, K, Cl)

Sodium (Na) 136 mmol/L () 137 145

Kalium (K) 4,0 mmol/L 3,6 5,0

Chloride (Cl) 98 mmol/L 98 - 107


15/57


16/57


HEMATOLOGY

Hb, Hct, WBC, Thrombocyte

Haemoglobin 11,00 g/dL () 13,20 17,30

Hematocrit 37,70% () 40,00 52,00

White Blood Cell(WBC)

9,60.10^3/L 3,80 10,60

Platelet Count 357,00.10^3/L 150,00 440,00


17/57


18/57


HEMATOLOGY

Electrolyte (Na, K, Cl)

Sodium (Na) 138 mmol/L 137 145

Potasium (K) 4,2 mmol/L 3,6 5,0

Chloride (Cl) 101 mmol/L 98 - 107


19/57


20/57


HEMATOLOGY


Haemoglobin 11,20 g/dL () 13,20 17,30

Hematocrit 38,00% () 40,00 52,00


20,60.10^3/L () 3,80 10,60

Platelet Count 369,00.10^3/L 150,00 440,00


21/57


22/57


23/57


HEMATOLOGY


Haemoglobin 10,60 g/dL () 13,20 17,30

Hematocrit 35,20% () 40,00 52,00


4,80.10^3/L 3,80 - 10,60

Platelet Count 276,00.10^3/L 150,00 440,00

BIOCHEMISTRY

Albumin 3,24 g/dL () 3,50 5,00


24/57


HEMATOLOGY


Haemoglobin 12,40 g/dL () 13,20 17,30

Hematocrit 41,10% 40,00 52,00


7,60.10^3/L 3,80 - 10,60

Platelet Count 301,00.10^3/L 150,00 440,00


25/57


BIOCHEMISTRY

Ureum 32,0 mg/dL < 50,00

Creatinine

Creatinine 0,69 mg/dL () 0,7 1,3

eGFR 128,0 mL/mnt/1,73 m^2 60


26/57

Produksi Drain

25 Juli 2013 : 320 cc 4 Agustus 2013 : 680 cc







1 Agustus 2013 : 600 cc 11 Agustus 2013 : 960 cc2 Agustus 2013 : 620 cc 12 Agustus 2013 : 970 cc

3 Agustus 2013 : 620 cc 13 Agustus 2013 : 970 cc


27/57

CT-Scan (06 Maret 2013)

Fibroinfiltrat dengan kalsifikasi mencakup segmen 1, 2, 3lobus atas paru kanan, segmen 5 lobus medius paru kanan,segmen 6 lobus bawah paru kana serta segmen lobus atasparu kiri KP lama aktif.

Bronchiectasis pada segmen 1,2 lobus atas paru kanan dansegmen lobus atas paru kiri.

Multipel bulla di kedua paru terutama lobus atas dan lobusbawah.

Terpasang WSD di hemithorax kanan posterior.

Tidak tampak pneumothorax kanan.


28/57

06 Juli 2013 (Pre-Chest tube)Thorax AP / PA

Kedua sinus costophrenicus tumpul

Diafragma normal

Cor : CTR


29/57

06 Juli 2013 (Post-Chest tube)

Thorax PA / AP Kedua sinus costophrenicus dan diafragma normal

Cor : CTR


30/57

Kesan :

Bullae pada basal parusinistra.


31/57

Thorax AP / PA Kedua sinus costophrenicus dan diafragma normal

Cor : CTR < 50%

Aorta : Baik

Kedua Hillus : Kasar

Pulmo : Tampak fibroinfiltrat pada kedua apex lapangan atas

Masih tampak pneumothorax kanan

Tulang-tulang dada baik


32/57

26 Agustus 2013

Thorax AP / PA Tanggal 24 Agustus 2013 08:02 AM

Kondisi cor dan pulmo dibandingkan foto thoraxsebelumnya, tgl 16 Agustus 2013.

Effusi pleura kiri sedikit bertambah; ujung WSD dihemithorax kanan setinggi costae Th 12.


33/57

Pasien datang diantarkan istri ke IGD RSUS mengeluhkanadanya sesak napas yang di rasakan makin memburuksejak 3,5 jam SMRS. Sesak pertama kali dirasakan padatahun 2000. Pasien mengatakan bahwa sesak napas kerapkali muncul jika pasien merasa lelah dan stress tetapi akanberkurang bilamana pasien beristirahat. Hingga tahun 2013(4 bulan SMRS) pasien tiba-tiba merasa sesak napas padasaat istirahat. Pasien langsung dilarikan ke RSUS. Pasiensudah pernah 2 kali terpasang WSD yaitu pada tanggal 12Februari 2013 27 Februari 2013 dan 28 Februari 2013 08Maret 2013. Semakin lama sesak nafas semakin parah danlama hilang. Selain durasi yang bertambah panjang,serangan sesak nafas juga menjadi lebih sering muncul.


34/57

Pada pemeriksaan fisik regio thorax inspeksi ditemukanadanya gerakan asimetris pada rongga dada dimanasebelah kanan tertinggal. Pada palpasi, didapatkan vocal

fremitus /+ dan pada auskultasi didapatkan VBS /+. Pasien juga mengeluhkan adanya batuk berdahak dengan

dahak berwarna bening kekuningan kental, tanpa adanyadarah sejak tahun 2000. Saat malam pasien mengalami

keringat dingin walaupun tidak sedang melakukanaktivitas. Pasien sudah berobat untuk keluhannya ini padatahun 2000 dan di diagnosis TB paru. Pasien juga sudahmenyelesaikan pengobatannya selama 6 bulan denganteratur meminum obat setiap harinya dan telah dinyatakansembuh. Tapi menurut pasien, tidak ada perubahan yang iarasakan dari sebelum dan sesudah menjalani pengobatan.


35/57

Diagnosis Klinis : Pneumothorax dextra spontan sekunder persistent et

causa TB relaps.

Diagnosis Kerja : Pre operasi : Pneumothorax dextra spontan

sekunder persistent et causa multiple bullae rupture etcausa TB relaps.

Post operasi : Pneumothorax dextra spontan

sekunder persistent et causa bronchopleural fistula etcausa multiple bullae rupture et causa TB relaps.


36/57


37/57


38/57

Tindakan Pengobatan yang di lakukan di IGD:

O2Non Re-breathing Mask 15 Lpm

Cek lab darah rutin, ureum/creatinin, SGOT/SGPT, GDSRontgen thorax ulang

Melakukan pemasangan WSD


39/57

OBAT-OBATAN YANG HANYA DIBERIKAN SATU KALI

Tanggal Nama Obat07 Juli 2013 Glutamysil

9, 10 dan 16 Juli 2013 Sublimat

1 September 2013 Asam Mefenamat


40/57

Tanggal Transfusi Banyak

02 Agustus 2013 PRC Golongan A240 ml

210 ml

19 Agustus 2013PRC Golongan A

200 ml

240 ml

Albumin 20% 100 cc

22 Agustus 2013 PRC Golongan A 230 ml


41/57


42/57

Thoracotomy

Bullectomy

Bullectomy terhadap rupture bullae lobus inferior

bagian atas.Rupturebullae d 1cm x 1cm x 0,5 cm pada bagiansuperior lobus inferior.


43/57

Ad vitam : Dubia ad malam Ad fungsionam : Dubia ad malam

Ad sanationam : Dubia ad malam


44/57


45/57

Pneumotoraks adalah keadaan terdapatnya udara ataugas dalam rongga pleura yang dapat menyebabkankolaps nya paru baik sebagian maupun total.

Insidensi pneumotoraks belum diketahui denganpasti. Pada pneumotoraks spontan primer seringdijumpai pada individu sehat tanpa adanya penyakitparu. Dan 81% kasus pneumothoraks spontan primerberusia < 45 tahun.


46/57

Menurut Penyebabnya: Pneumotoraks Spontan Pneumotoraks Traumatika

Menurut Jenis Fistulanya: Pneumotoraks Terbuka (Open Pneumothorax) Pneumotoraks Ventil (Tension Pneumothorax)

Menurut Luasnya Paru yang mengalami kolaps: Pneumotoraks Parsialis Pneumotoraks Totalis


47/57

Pneumotoraks Spontan Primer Tidak ada suatu penyakit yang mendasari (umunya

disebabkan oleh suatu kelainan congenital, genetik, dll).

Pneumotoraks Spontan Sekunder Terjadi sebagai komplikasi dari penyakit paru dasarnya

(underlying lung disease). Beberapa penyakit yang seringmenjadi penyebab pneumotoraks antara lain PPOK tipeemfisema dan tuberkulosis paru.


48/57

Pneumotoraks Traumatik Non-iatrogenik Yaitu pneumotoraks yang terjadi karena jejas

kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada,barotrauma.

Pneumotoraks Traumatik Iatrogenik Yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat komplikasi dari

tindakan medis. Pneumotoraks traumatik iatrogenik aksidental

Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial (deliberate)


49/57

Open Pneumothorax Tension Pneumothorax


50/57

Pneumotoraks parsialis, yaitu pneumotoraks yangmenekan pada sebagian kecil paru (50% volume paru).


51/57

Sesak nafas (didapatkan pada 80-100% kasus) Nyeri dada ( didapatkan pada 75-90% kasus)

Batuk-batuk (didapatkan pada 25-35% kasus)

Kulit mungkin tampak sianosis karena kadar oksigendarah yang kurang


52/57

Open Pneumothorax Inspeksi : Tampak adanya luka pada dada, adanya

ketinggalan gerak saat napas pada sisi yang terkena Palpasi : NT (+), VFpada sisi yang terkena Perkusi : Hipersonor pada sisi yang terkena Auskultasi : VBS / (-) pada sisi yang terkena

Tension Pneumothorax Inspeksi : Adanya ketinggalan gerak saat napas pada sisi

yang terkena

Palpasi : NT (+), adanya ketinggalan gerak saat napas padasisi yang terkena, JVP Perkusi : Hipersonor pada sisi yang terkena Auskultasi : VBS / (-) pada sisi yang terkena


53/57

Foto Rontgen Thoraks CT-Scan

Analisis gas darah arteri

Torakoskopi


54/57

Miokard Infark Emfisema


55/57

Needle decompresion Chest tube

Torakoskopi

Torakotomi


56/57

Ad vitam : Dubia ad malam Ad fungsionam : Dubia ad malam

Ad sanationam : Dubia ad malam


57/57

TERIMA KASIH

Presentasi Laporan Kasus Pneumothorax.pptx

Documents

Transcript of Presentasi Laporan Kasus Pneumothorax.pptx