ASSALAMUALAIKUM

Presentasi KasusTindakan anestesi pada pasien Kista Ovarium

Disusun oleh :Aldila Noorfitriana (1102009021)Heni Handayani (1102009131)Ratna Dila (1102009236)Winda Novia Anggraini (1102009300)

Pembimbing : dr. Bambang Setiawan Sp.An

Identitas PasienNama: Ny. Puji WijayantiUsia: 33 tahunPekerjaan: Ibu rumah tanggaAlamat: Cisait Puri Pratam B A8 C/1 RT 2 RW 5 Kel. Cisait Kec. Kragilan, Serang-BantenAgama: IslamNo. RM: 00.06.38.85Masuk RS: 24 April 2013, jam : 20.31

Anamnesis (alloanamnesis)Keluhan utama :- Benjolan di perut

Keluhan tambahan :Keluar darahNyeri perut

Anamnesis (alloanamnesis)Pasien datang ke RSUD Serang dengan keluhan benjolan sebesar 10x8x5 cm diperut teraba mobile, konsistensi kenyal, ditekan sedikit sakit. Pasien mengatakan sering keluar darah flek dari jalan lahir berwarna hitam kecoklatan sejak 4 hari SMRS.Pasien mengetahui kista sudah 6 tahun. Sudah berobat ke pengobatan tradisional. Pasien mengatakan saat menstruasi terasa sakit. Pasien merasa nyeri perut bagian kiri sejak 3 hari SMRS, panas dan keluar flek coklat. Pasien juga mengeluh demam yang dirasakan 4 hari SMRS. Sulit BAB dan BAK disangkal.

AnamnesisRiwayat menstruasiMulai Menarche: 13 tahunLama: 10 hariBanyak: 3 x GPSiklus: Tidak teraturDismenorrhea: +

AnamnesisRiwayat pernikahanPernikahan pertama : selama 15 tahunUsia :Suami: 28 tahunIstri : 18 tahun

AnamnesisRiwayat persalinanG1P1A0Lahir tanggal : 18-8-1998 / bidan / 3000 gr

Riwayat kontrasepsiTidak pernah

AnamnesisRiwayat penyakit terdahulu

DM: DisangkalHipertensi: DisangkalJantung: Disangkal

AnamnesisRiwayat penyakit keluarga

DM: DisangkalHipertensi: DisangkalJantung: Disangkal

Pemeriksaan FisikKeadaan umum : sedangKesadaran : CMTekanan darah : 100/70 mmHgRespirasi : 85 x/menitNadi : 21 x/menitSuhu : 38,5 C

Status GeneralisataKepala: NormocephaleMata: ca -/- , si -/-Leher: pembesaran KGBThorax: csdPulmo:Cor:AbdomenEkstremitas

Status ObstetricI: tampak perut membesar, hingga 4 jari P: teraba massa, bulat, mobile, konsistensi lunakP:

Status ObstetricVT :u/u/uPortio : hangat, tertutup, massa (-)Corpus uteriInspekulo :u/uPortio : hangat, massa (-)

Laboratorium

Hb: 9,30Ht: 30,30Leukosit: 17.900Trombosit: 267.000GDS: 114

DIAGNOSIS PRE OPERATIFP1A0 dengan Kista Ovari

DIAGNOSIS POST OPERATIFAbses ovarial bilateral + kista endometriosis

TindakanLaparotomy

TerapiOperasi Elektif

AnestesiStatus operatif: ASA IISaran:Pasien puasa 6 jamInformed consentPasang IV linePremedikasi di OK

TINDAKAN OPERASIOperasi tanggal: 1 Mei 2013

Operator: dr. Herman Garcia L. Tobing, Sp.OGAnestesi: dr. Bambang Setiawan, Sp.AnTindakan: LaparotomyTeknik Anestesi: Spinal dilanjutkan NU (narkose umum)

Penatalaksanaan AnestesiPersiapan anestesi :

Dilakukan pemeriksaan kembali identitas pasien, persetujuan operasi, informed consentDilakukan pemeriksaan tanda vitalInfus RL terpasang pada tangan kananMengganti pakaian pasien dengan pakaian operasi

Penatalaksanaan Anestesi Jenis Anestesi: Anestesi Regional & NUTeknik Anestesi: Spinal & ETPremedikasi :pasien di tidurkan di meja operasi dengan posisi terlentangpemasangan electric tensi di antebrachii sinistra dan saturasi oksigen terpasang pada digiti I manus dextrapemberian obat premedikasi:Ondansetron 8 mgSedacum 5 mg

Penatalaksanaan AnestesiInduksi Dengan pemberian obat :decain 15 mg diberikan, tak lama kemudian peralihan metoda anestesi menjadi NU.Dengan penambahan obat :tranexid 500mgtracrium 20 mgrecofol 100 mgfentanyl 100gRumatan : 02, N2O, sevodex 2% volRecovery : ketorolak 2 amp (drip 30 tpm dalam RL 500cc)RL : 3 kali, koloid 1 kali

Mulai anestesi : 10.45Mulai operasi : 11.00TD awal 132/70

Pukul NadiTDCairanDarah10.4590130/70Rl 500 cc11.0060160/10011.1590120/60Gelafusal 500cc11.3080120/7012.0090110/70RL 500cc

Penatalaksanaan AnestesiMonitoring

Tanda vital dan SpO2 setiap 15 menitKedalaman anestesiCairan (input-output) dan perdarahanDiuresis pre op dan post op

Penatalaksanaan AnestesiKeadaan post operasi dan perawatan pasca anestesi di ruang RR :

Pasien dipindahkan ke ruang pemulihanPasien diberikan oksigen 3 L/menit melalui kanul nasalKemudian di observasi pernapasan, dan kesadaran sbb :Kesadaran: Compos MentisInfus: drip ketorolak 2 amp dalam RL 30 tpmSpO2: 99TD : 138/87 mmHgNadi: 79 x/menitRR: 20 x/menitSuhu: Afebris

Monitoring post op pasien di ruang WKHari 1 (2 mei 2013)

Keadaan Umum: sedangKesadaran: compos mentisTekanan Darah: 130/80 mmHgNadi: 86 x/ menitRespirasi: 22 x/ menitSuhu: 37,7 CTerpasang infus RL 20 tpm

Pemeriksaan Laboratorium post op. tanggal : 01/05/2013

Hb: 9.35 gr/dlLeukosit: 28.100/uLHt: 30,8 %Trombosit: 478.000/uLAlbumin: 2,4 g/dl

Pembahasan KasusKISTA OVARIUM

Pengertian Kista OvariumKista berarti kantung yang berisi cairan. Kista ovarium (atau kista indung telur) berarti kantung berisi cairan, normalnya berukuran kecil, yang terletak di indung telur (ovarium). Kista indung telur dapat terbentuk kapan saja, pada masa pubertas sampai meno-pause, juga selama masa kehamilan.

Etiologi (Penyebab)Sampai sekarang ini penyebab dari Kista Ovarium belum sepenuhnya dimengerti, tetapi beberapa teori menyebutkan adanya gangguan dalam pembentukan estrogen dan dalam mekanisme umpan balik ovarium-hipotalamus. Kista ovarium disebabkan oleh gangguan (pembentukan) hormon pada hipotalamus, hipofisis, dan ovarium. Gagalnya sel telur (folikel) untuk berovulasi.

Tipe Kista NormalKista FungsionalIni merupakan jenis kista ovarium yang paling banyak ditemukan. Kista ini berasal dari sel telur dan korpus luteum, terjadi bersamaan dengan siklus menstruasi yang normal.Kista fungsional akan tumbuh setiap bulan dan akan pecah pada masa subur, untuk melepaskan sel telur yang pada waktunya siap dibuahi oleh sperma. Setelah pecah, kista fungsional akan menjadi kista folikuler dan akan hilang saat menstruasi.Kista fungsional terdiri dari: kista folikel dan kista korpus luteum. Keduanya tidak mengganggu, tidak menimbulkan gejala dan dapat menghilang sendiri dalam waktu 6-8 minggu.

Tipe Kista AbnormalMaksud kata abnormal disini adalah tidak normal, tidak umum, atau tidak biasanya (ada, timbul, muncul, atau terjadi). Semua tipe atau bentuk kista -selain kista fungsional- adalah kista abnormal, misalnya:1. CystadenomaMerupakan kista yang berasal dari bagian luar sel indung telur. Biasanya bersifat jinak, namun dapat membesar dan dapat menimbulkan nyeri.2. Kista coklat (endometrioma)Merupakan endometrium yang tidak pada tempatnya. Disebut kista coklat karena berisi timbunan darah yang berwarna coklat kehitaman.

Tipe Kista Abnormal3. Kista dermoidMerupakan kista yang yang berisi berbagai jenis bagian tubuh seperti kulit, kuku, rambut, gigi dan lemak. Kista ini dapat ditemukan di kedua bagian indung telur. Biasanya berukuran kecil dan tidak menimbulkan gejala.4. Kista endometriosisMerupakan kista yang terjadi karena ada bagian endometrium yang berada di luar rahim. Kista ini berkembang bersamaan dengan tumbuhnya lapisan endometrium setiap bulan sehingga menimbulkan nyeri hebat, terutama saat menstruasi dan infertilitas.5. Kista hemorrhageMerupakan kista fungsional yang disertai perdarahan sehingga menimbulkan nyeri di salah satu sisi perut bagian bawah.

Tipe Kista Abnormal6. Kista luteinMerupakan kista yang sering terjadi saat kehamilan. Beberapa tipe kista lutein antara lain:a.Kista granulosa luteinMerupakan kista yang terjadi di dalam korpus luteum ovarium yang fungsional. Kista yang timbul pada permulaan kehamilan ini dapat membesar akibat dari penimbunan darah yang berlebihan saat menstruasi dan bukan akibat dari tumor. Diameternya yang mencapai 5-6 cm menyebabkan rasa tidak enak di daerah panggul. Jika pecah, akan terjadi perdarahan di rongga perut.Pada wanita yang tidak hamil, kista ini menyebabkan menstruasi terlambat, diikuti perdarahan yang tidak teratur.b.Kista theca luteinMerupakan kista yang berisi cairan bening dan berwarna seperti jerami. Timbulnya kista ini berkaitan dengan tumor ovarium dan terapi hormon

Tipe Kista Abnormal7.Kista polikistik ovariumMerupakan kista yang terjadi karena kista tidak dapat pecah dan melepaskan sel telur secara kontinyu. Biasanya terjadi setiap bulan. Ovarium akan membesar karena bertumpuknya kista ini. Untuk kista polikistik ovarium yang menetap (persisten), operasi harus dilakukan untuk mengangkat kista tersebut agar tidak menimbulkan gangguan dan rasa sakit.

Kista ovarium ada yang bersifat jinak dan ganas (kanker). Biasanya kista yang berukuran kecil bersifat jinak. Kista ovarium sering ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan rutin.

Manifestasi klinis kista ovariumSering tanpa gejala.Nyeri saat menstruasi.Nyeri di perut bagian bawah.Nyeri pada saat berhubungan badan.Nyeri pada punggung terkadang menjalar sampai ke kaki.Terkadang disertai nyeri saat buang air kecil dan/atau buang air besar.Siklus menstruasi tidak teratur; bisa juga jumlah darah yang keluar banyak.

Manifestasi klinis kanker ovariumPerubahan menstruasi.Rasa sakit atau sensasi nyeri saat bersenggama (dyspareunia).Gangguan pencernaan yang menetap, seperti: kembung, mual.Perubahan kebiasaan buang air besar, contoh: sukar buang air besar (= sembelit, konstipasi, obstipasi)Perubahan berkemih, misalnya: sering kencing.Perut membesar, salah satu cirinya adalah celana terasa sesak.Kehilangan selera makan atau rasa cepat kenyang (perut terasa penuh).Rasa mudah capek atau rasa selalu kurang tenaga.Rasa nyeri pada (tulang) punggung bawah (Low back pain).

Penegakan Diagnosis Diagnosis kista ovarium ditegakkan melalui pemeriksaan dengan ultrasonografi atau USG (abdomen atau transvaginal), kolposkopi screening, dan pemeriksaan darah (tumor marker atau petanda tumor).

USG kista ovariumAkan terlihat sebagai struktur kistik yang bulat (kadang-kadang oval) dan terlihat sangat echolucent dengan dinding dinding yang tipis/tegas/ licin, dan di tepi belakang kista nampak bayangan echo yang lebih putih dari dinding depannya. Kista ini dapat bersifat unillokuler (tidak bersepta) atau multilokuler (bersepta-septa).Kadang-kadang terlihat bintik-bintik echo yang halus-halus (internal echoes) di dalam kista yang berasal dari elemen-elemen darah di dalam kista.

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan sekretmeliputi: Trichomonas, Candida/jamur, bakteri batang, bakteri kokus, epitel, lekosit, eritrosit, epitel, dan pH)Pemeriksaan hematologimisalnya: Hb (Hemoglobin).

PenatalaksanaanObservasiJika kista tidak menimbulkan gejala, maka cukup dimonitor (dipantau) selama 1-2 bulan, karena kista fungsional akan menghilang dengan sendirinya setelah satu atau dua siklus haid. Tindakan ini diambil jika tidak curiga ganas (kanker).OperasiJika kista membesar, maka dilakukan tindakan pembedahan, yakni dilakukan pengambilan kista dengan tindakan laparoskopi atau laparotomi. Biasanya untuk laparoskopi Anda diperbolehkan pulang pada hari ke-3 atau ke-4, sedangkan untuk laparotomi Anda diperbolehkan pulang pada hari ke-8 atau ke-9.

KomplikasiMenurut manuaba (1998:417) komplikasi dari kista ovarium yaitu :

Perdarahan intra tumorPerdarahan menimbulkan gejala klinik nyeri abdomen mendadak dan memerlukan tindakan yang cepat.b.Perputaran tangkaiTumor bertangkai mendadak menimbulkan nyeri abdomen.Infeksi pada tumorMenimbulkan gejala: badan panas, nyeri pada abdomen, mengganggu aktifitas sehari-hari.

d. Robekan dinding kistaPada torsi tangkai ada kemungkinan terjadi robekan sehingga isi kista tumpah kedalam rungan abdomen.e. Keganasan kista ovariumTerjadi pada kista pada usia sebelum menarche dan pada usia diatas 45 tahun.

Laparatomy

Laparatomi yaitu insisi pembedahan melalui pinggang (kurang begitu tepat), tapi lebih umum pembedahan perut (Harjono. M, 1996). Pembedahan yang dilakukan pada usus akibat terjadinya perlekatan usus dan biasanya terjadi pada usus halus. (Arif Mansjoer, 2000). Ramali Ahmad (2000) mengatakan bahwa laparatomy yaitu pembedahan perut, membuka selaput perut dengan operasi. Sedangkan menurut Sanusi (1999), laparatomi adalah insisi pembedahan melalui dinding perut atau abdomen.

Keuntungan:Jarang terjadi herniasi pasca bedahKosmetik lebih baikKenyamanan pasca bedah bagi pasien lebih baik

Kerugian:a. Daerah pemaparan (lapangan operasi) lebih terbatasb.Tehnik relatif lebih sulitc. Perdarahan akibat pemisahan fascia dari lemak lebih banyak

Jenis Laparatomi Menurut Indikasi :

Adrenalektomi: pengangkatan salah satu atau kedua kelenjar adrenalinApendiktomi: operasi pengangkatan apendiksGasterektomi: pengangkatan sepertiga distal lambung (duodenum/jejunum, mengangkat sel-sel penghasil gastrin dalam bagian sel parietal)Histerektomi: pengangkatan bagian uterusKolektomi: seksisi bagian kolon atau seluruh kolonNefrektomi: operasi pengangkatan ginjalPankreatomi: pengangkatan pancreasSeksiosesaria: pengangkatan janin dengan membuka dinding ovarium melalui abdomen.Siksetomi: operasi pengangkatan kandung kemihSelfigo oofarektomi: pengangkatan salah satu atau kedua tuba valopi dan ovarium

Indikasi Bedah Laparatomi

Tindakan laparatomi bisa ditegakkan atas indikasi pada klien dengan appendisitis, pankreatitis, hernia, kista ovarium, kanker serviks, kanker ovarium, kanker tuba falopi, kanker hati, kanker lambung, kanker kolon, kanker kandung kemih, kehamilan ektopik, mioma uteri, peritonitis, trauma abdomen, pendarahan abdomen, massa abdomen, dll.

PreMedikasiPremedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesi dengan tujuan melancarkan induksi, rumatan dan bangun kembali dari anestesi.

Pada kasus ini premedikasi diberikan : Ondancentron 8 mg.

Ondancentron diberikan agar mempercepat pengosongan lambung, mencegah mual dan muntah yang berhubungan dengan operasi.

Anestesi spinal (anestesi lumbal, blok sub arachnoid) dihasilkan bila kita menyuntikkan obat analgesic local ke dalam ruang sub-arachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 atau L3-L4 atau L4-L5

Indikasi:1. Bedah ekstremitas bawah2. Bedah panggul3. Tindakan sekitar rektum perineum4. Bedah obstetric-ginekologi5. Bedah urologi6.Bedah abdomen bawah7.Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatric biasanya dikombinasikan dengan anesthesia umum ringan

Kontra indikasi absolute:1. Pasien menolak2. Infeksi pada tempat suntikan3. Hipovolemia berat, syok4. Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan5. Tekanan intracranial meningkat6.Fasilitas resusitasi minim7. Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi.

Kontra indikasi relative:1. Infeksi sistemik2. Infeksi sekitar tempat suntikan3. Kelainan neurologis4. Kelainan psikis5. Bedah lama6. Penyakit jantung7. Hipovolemia ringan8. Nyeri punggung kronik

A. DEFINISI ANESTESI UMUM Anestesi Umum adalah tindakan meniadakan rasa nyeri/sakit secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan dapat pulih kembali (reversibel). Komponen anestesi yang ideal terdiri : hipnotik, analgesia, relaksasi otot.B. JENIS ANESTETIK UMUMAnestesi umum dibagi menurut bentuk fisiknya terdiri dari 2 cara, yaitu ;1. Anestetik Inhalasi2. Anestetik Intravena

FentanylDigunakan sebagai analgesi dari golongan OPIOIDKekuatan fentanyl 100 kali dari morfin. Fentanyl lebih larut lemak dan menembus swar jaringan dan dapat menembus sawar otak dengan mudah. Efek depresi nafas lebih lama dari efek analgesinyaDosis : 1-2 gFentanyl dosis tinggi dapat menembus sawar darah plasenta yang mengakibatkan janin mengalami depresi pernapasanIndikasi : bedah otak dan bedah jantung

RecofolPropofol dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1% (1 ml=10 mg).Onset cepat, lama kerja pendek. Efek kerja dicapai dalam 15-45 detik. Efek puncak 1 menit, lama aksi 5-10 menit.Suntikan intravena sering menyebabkan nyeri, sehingga beberapa detik sebelumnya dapat diberikan lidokain 1-2 mg/kg intravena.Efek hipnotik 1,8 kali pentothal. Depresi jalan nafas lebih besar dibandingkan pentothal. Efek anti emetik positif.Dosis :

AtrakuriumDigunakan sebagai pelumpuh otot, dari golongan muscle relaxan non-depolarisasi

Beberapa keunggulan :Metabolisme terjadi di dalam darah (plasma)Reaksi ini tidakbergantung pada fungsi hati/ginjalTidak mempunyai efek akumulasi pada pemberian berulang dan tidak menyebabkan perubahan fungsi kardiovaskular

Dosis : 0,5-0,6 mg/kgBB

Rumatan / MaintenanceRumatan anestesia mengacu pada trias anestesi yaitu tidur ringan, cukup analgesia dan mengusahakan agar pasien tidak merasa nyeri pada saat pembedahanPada pasien diberikan rumatan berupa :N2OO2SevofluranRespirasi terkontrol

Kombinasi O2 : N2O = 3 : 1Untuk mengembangkan paruPemberian N2O sebagai analgesik untuk mengurangi nyeri selama operasi berlangsung dan juga mempunyai efek anestesi walaupun lemah

Sevofluran 2 vol%Sevofluran pada dosis anestetik atau subanestetik menurunkan laju metabolisme otak terhadap oksigen

RecoveryKetorolac

Recovery/pemulihan untuk memonitoring keadaan pasien pasca operasiMengurangi nyeri pasca bedah dengan pemberian ketorolac 2 amp dalam 500 cc RL 30 tpmNyeri yang tidak diatasi akan menyebabkan hypertensi, takikardi, hiperventilasi, tonus sfingter saluran cerna dan saluran kemih meningkat (retensio urin, ileus)

Selama pemulihan, pasien di monitor tekanan darah, nadi, pernapasan, serta kesadarannya.

KesimpulanBerdasarkan status fisik pasien ASA II dengan anestesi regional dengan spinalSetelah dilakukan pembedahan ternyata usus pasien mengalami perlengketan dan kembung sehingga operator kesulitan melakukan pembedahanDilanjutkan dengan general anestesi menggunakan ETPremedikasi menggunakan ondancentron 8 mgInduksi menggunakan decain spinal 15 mg dilanjutkan dengan penambahan obat tranexid 500mg, fentanyl 100g, recofol 100 mg, tracrium 20 mg.Setelah operasi pasien dimasukan ke dalam ruang pemulihan setelah tekanan darah dan pernapasan stabil, pasien dibawa ke ruang WK