PRESENTASI KASUS MENEJEMEN BRADIKARDI BERATPADA ANASTESI SPINAL Oleh : Triyanita Susana 2009 031 0008 Dosen Pembimbing:dr. Tinon A, Sp. An KEPANITRAAN KLINIK ILMU ANASTESI DAN REANIMASI RSUD KOTA SALATIGA FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2014LEMBAR PENGESAHAN Telah disetujui dan disahkan Presentasi kasus dengan judul MANAJEMEN BRADIKARDI BERAT PADA ANASTESI SPINAL Disusun Oleh : Triyanita Susana 20090310008 Stase Ilmu Anastesi dan Reanimasi RSUD Kota Salatiga Telah dipresentasikan pada : Hari / Tanggal : Jumat, 28 Agustus 2014 Dosen Pendidik Klinis Dr. Tinon Anindita, Sp. An DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ............................................................................................................. 1 LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................................... 2 DAFTAR ISI ......................................................................................................................... 3 BAB I LAPORAN KASUS ................................................................................................... 5 I.IDENTITAS PASIEN ................................................................................................ 5 II.ANAMNESIS ............................................................................................................. 5 a.Keluhan utama ........................................................................................................ 5 b.Riwayat Penyakit Sekarang .................................................................................... 5 c.Riwayat Penyakit Dahulu ....................................................................................... 5 d.Riwayat Penyakit Keluarga..................................................................................... 5 III.PEMERIKSAAN FISIK ......................................................................................... 6 IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG ........................................................................... 6 V.DIAGNOSIS ........................................................................................................... 7 VI.RENCANA OPERASI ........................................................................................... 7 VII.STATUS ANASTESI ............................................................................................. 7 VIII.STATUSREANIMASI ......................................................................................... 9 BAB IITINJAUAN PUSTAKA ........................................................................................ 10 I.ANASTESI SPINAL ................................................................................................ 10 a.Pengertian ............................................................................................................. 10 b.Indikasi .................................................................................................................. 10 c.Kontra Indikasi ..................................................................................................... 10 d.Dampak fisiologis ................................................................................................. 11 e.Medikasi ................................................................................................................ 12 f.Komplikasi ............................................................................................................ 12 g.Teknik ................................................................................................................... 13 II.BRADIKARDI PADA ANASTESI SPINAL .......................................................... 14 a.Pengertian ............................................................................................................. 14 b.Penyebab ............................................................................................................... 15 c.Preventif ................................................................................................................ 15 d.Terapi .................................................................................................................... 16 BAB III PEMBAHASAN ................................................................................................... 17 BAB IV KESIMPULAN ..................................................................................................... 18 DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................................... 19 BAB I LAPORAN KASUS I.IDENTITAS PASIEN a.Nama: Tn. A b.Alamat: Salatiga c.Umur: 53 tahun d.Jenis kelamin : Laki-laki II.ANAMNESIS a.Keluhan utama Benjolan pada selangkangan hilang timbul b.Riwayat Penyakit Sekarang Benjolanpadadaerahselangkangankananyanghilangtimbul.Benjolantimbul padawaktupasienbatukataumengejandanhilangjikaposisipasiendalam keadaanterlentang.Benjolaninimunculsejak2tahunyanglalu,tetapitidak bertambahbesar.4tahunyanglalu,pasienpernahmengalamigejalayangsama, sudahdioperasinamun2tahunsetelahdioperasibenjolanmunculkembali.Tidak ada muntah dan mual. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Tidak ada gangguan pada flatus,tidakterdapatnyeripadabenjolan,benjolantidaktampakkemerahan maupun tanda-tanda radang, post trauma disangkal oleh pasien. c.Riwayat Penyakit Dahulu Gejalayangsamapernahdirasakanpasien4tahunyanglaludanpasiensudah menjalanioperasiherniaditempatyangsama(kanan).Pasienjugapernah menjalanioperasiherniasebelahkiritahun1994dan2001.PenyakitDiabetes, darah tinggi, asma dan jantung disangkal. d.Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit yang serupa dengan pasien. Penyakit lain yang ada pada keluarga disangkal. III.PEMERIKSAAN FISIKa.Keadaan umum:cukup b.Kesadaran:kompos mentis c.Vital Sign -Tekanan Darah:130/85mmHg -Nadi:80x/menit -Frekuensi nafas:20x/menit -Suhu: 37,3oC d.Status generalis -Kepala leher:konjungtivaanemis-/-,skleraikhterik-/-,nafascuping hidung -/-, sekret hidung -/-, mukosa bibir basah (-), faring hiperemis (-), trakea simetris (+), deviasi (-) -Thorak:simetris(+),ketertinggalangerak(-),retraksi(-),tanda-tanda inflamasi (-), SDV (+), ronki -/-, wheezing -/-, S1S2 reguler +/+, bising -/- -Abdomen :simetris(+),tanda-tandainflamasi(-),bisingusus(+)N, distensi (-), supel (+) -Ektremitas:edem -/-, sianosis -/-, akral hangat +/+, CRT < 2 detik IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah Rutin : -Angka leukosit:11 x 103/L -Angka eritrosit:4,5 x 106/L -Hemoglobin: 13,4 gr% -Hematokrit:37,9 % -MCV:84,6 FL -MCH:29,9 Pg -MCHC:35,4 gr/dL -Angka trombosit:253x103/L Pemeriksaan kimia darah : -GDS:125 gr/dl -SGOT:27 U/L -SGPT:16U/L EKG : Normal sinus ritme V.DIAGNOSIS Hernia inguinalis lateralis dextra VI.RENCANA OPERASI Pre operasi herniorafi dengan anastesi spinal VII. STATUS ANASTESI a.Keadaan pre anastesi:cukup, kompos mentis b.Jenis operasi:terencana c.Berat badan:68 kg d.ASA:I e.Diagnosis pre operatif :hernia inguinalis lateralis dextra f.Diagnosis post operatif:post op hernia inguinalis lateralis dextra g.Macam operasi:herniorafi dengan mess h.Posisipasien:terlentang i.Jenis anastesi:anastesi regional j.Teknik anastesi:anastesi spinal k.Premedikasi:ondansetron 4mg l.Induksi:bupivacaine 0,5% m. Maintenance:ketorolak 30mg Padasaatmenitke30operasi,tiba-tibapasien mengalamibradikardi,frekuensinadimencapai 41x/menitdanberlanjutsampaibeberapamenit setelahnya.Karenakondisidemikian,pasien diberikanatropin0,25mgbolusIV.Setelah beberapamenitpenyintikanatropinfrekuensinadi kembali naik.n.Alur anastesi : 1.Persiapan pasien:menanyakanidentitaspasien,mencocokanjenis operasi yang akan dilakukan pada pasien 2.Persiapan alat anastesi: menyiapkanmesinanastesi,menyiapkan perlengkapanendotrakealtube(untukantisipasi anastesispinalgagaldanterjadikesulitandalam mempertahankan jalan nafas), jarum spinal ukuran 26G,handsconesteril,kassasteril,betadin,obat anastesiregional(bupivakain),ondansetron, ketorolak, cairan infus 3.Persiapan monitoring:memposisikan pasien, memasang saturasi oksigen, memasangpengukurtekanandarah,memasang oksigen 4.premedikasi :ondansetron4mg,guyurcairankristaloid sebanyak 1000cc 5.Induksi anastesi :pasiendiposisikantidurmiringdenganlutut menekukkepaladitundukkandanposisibadan sedikitmelingkar,suntikananastesiregional dilakukan pada vertebra lumbal 3-4 6.Maintenance :pemberian analgesik berupa ketorolak o.Dokumentasi vital sign p.Lama operasi Operasi berlangsung dari jam 13.30 14. 35 65 menit 020406080100120140160menit ke 0 menit ke 15 menit ke 30 menit ke 45 menit ke 60Tekanan DarahNadiSp02Frekuensi nafasVIII.STATUSREANIMASI Alderet score KomponenSkorSkor Pernafasan2 (bernafas dalam dan teratur) 2 (bernafas dalam dan teratur) Kesadaran 2 (pasien sadar penuh dan orientasi baik 2 (pasien sadar penuh dan orientasi baik Warna Kulit2 (kulit kemerahan)2 (kulit kemerahan) Aktifitas motorik 1 (ekstremitas atas dapat digerakkan dengan bebas) 1 (ekstremitas atas dapat digerakkan dengan bebas) Tekanan Darah 2 (tidak ada penyimpangan tekanan darah >20% 2 (tidak ada penyimpangan tekanan darah >20% Total skor99 Pukul13.3515.00 BAB II TINJAUAN PUSTAKA I.ANASTESI SPINAL a.Pengertian AnestesiSpinal(bloksubarakhnoid)adalahanestesiregionaldengantindakan penyuntikanobatanestesilokalkedalamruangsubarakhnoid.Anestesispinal/ subarakhnoid disebut juga sebagai analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal. Anestesiintratekalmerupakansalahsatucarablokneuroaksialyangmenghasilkan bloksimpatis,analgesiasensorisdanblokmotoris.Padaanastesispinalpemberian obatlokalanestesikedalamruangintratekalatauruangsubaraknoiddiregiolumbal antara vertebra L2-3, L3-4, L4-5. b.Indikasi Analgesia spinal mudah dilakukan dengan memberikan kondisi yang baik untuk pembedahanpadadaerahabdomenbawahsepertiherniainguinalis,herniaskrotalis, herniaumbilikalis,appendektomi,hidrokelektomi,varikokelektomi,TURP (Transurethral resection of the prostate) dan haemorroidektomi.Anestesiinijugadigunakanpadakeadaankhusussepertibedahendoskopi, urologi,bedahrektum,perbaikanfrakturtulangpanggul,bedahobstetrikdanbedah anak.Anestesispinalpadabayidananakkecildilakukansetelahbayiditidurkan dengan anestesi umum c.Kontra Indikasi Kontraindikasi anestesi spinal dibagi 2, yaitu : 1.Kontraindikasi absolut -Pasien menolak -Infeksi pada tempat yang akan ditusuk -Hipovolemia berat, syok -Koagulopati atau mendapat terapi antikoagulan -Tekanan intrakranial tinggi -Fasilitas resusitasi minimal -Kurang pengalaman atau tanpa didampingi konsultan anastesi 2.Kontraindikasi relatif -Infeksi sistemik (sepsis, bakteremi)-Infeksi sekitar tempat suntikan -kelainan neurologik -kelaianan psikis -bedah lama -Sakit punggung kronik -Penyakit jantung -Hipovolemia ringan d.Dampak fisiologis -Pengaruh terhadap sistem kardiovaskular Padaanestesispinaltinggiterjadipenurunanalirandarahjantungdan penghantaran(supply)oksigenmiokardiumyangsejalandenganpenurunantekanan arterirata-rata.Penurunantekanandarahyangterjadisesuaidengantinggiblok simpatis, makin banyak segmen simpatis yang terblok makin besar penurunan tekanan darah. Untuk menghindarkan terjadinya penurunan tekanan darah yang hebat, sebelum dilakukan anestesi spinal diberikan cairan elektrolit NaC1 fisiologisatau ringer laktat 10-20ml/kgbb.PadaAnestesispinalyangmencapaiT4dapatterjadipenurunan frekwensinadidanpenurunantekanandarahdikarenakanterjadinyabloksaraf simpatis yang bersifat akselerator jantung -Pengaruh terhadap sistem pernafasan Padaanestesispinalblokmotorikyangterjadi2-3segmendibawahblok sensorik,sehinggaumumnyapadakeadaanistirahatpernafasantidakbanyak dipengaruhi.Tetapiapabilablokyangterjadimencapaisaraffrenikusyang mempersarafi diafragma, dapat terjadi apnea -Pengaruh terhadap sistem percernaan Olehkarenaterjadiblokserabutsimpatispreganglionikyangkerjanya menghambataktifitassaluranpencernaan(T4-5),makaaktifitasserabutsaraf parasimpatismenjadilebihdominan,tetapiwalapundemikianpadaumumnya peristaltikususdanrelaksasispingtermasihnormal.Padaanestesispinalbisaterjadi mualdanmuntahyangdisebabkankarenahipoksiaserebriakibatdarihipotensi mendadak, atau tarikan pada pleksus terutama yang melalui saraf vagus e.Medikasi Obatanestesilokaladalahsuatusenyawaaminoorganik.Padapemakaian seari-hari,obatinidapatdibagimenjadigolonganaminoesterdangolonganamino amda.Ikatanestermempunyaisifatmudahdihidrolisisdalamhepardanolehplasma esterase,mulakerjalambat,lamakerjapendekdanhanyasedikitmenembus jaringan.Sedangkanikatanamidamudahmenjaditidakaktifolehhepaticamidase, mulakerjacepat,lamakerjalebihlamadanlebihbanyakmenembusjaringan. Kelompokesterantaralainprocaine,chloroprocainedantetracaine.Kelompokamida antara lain lidocaine,mepivacaine, bupivacaine dan etidocaine. Anestesilokalyangseringdipakaiadalahbupivakain.Lidokain5%sudah ditinggalkankarenamempunyaiefekneurotoksisitas,sehinggabupivakainmenjadi pilihan utama untuk anestesi spinal saat ini.SpesifikasibupivikainadalahikatandenganHCLmudahlarutdalamair. Sangat stabil dan dapat diautoclaf berulang. Potensinya 3-4 kali dari lidokain dan lama kerjanyan2-5lidokain.Sifathambatsensorisnyalebihdominandibandingkan hambatan motorisnya. Jumlahobatyangterikatpadasaraflebihbanyakdibandingkandenganyang bebas dalam tubuh. Dikeluarkan dari dalam tubuh melalui ginjal sebagian kecil dalam bentukuntukdansebagianbesardalambentukmetabolitnya.Untukblokspinal digunakan larutan bupivikain 0,5-0,75%. Dosisnya 1-2mg/kgbb f.Komplikasi Komplikasi tindakan : -Hipotensiberat:akibatbloksimpatisterjadivenouspooling.Padadewasa dicegahdenganmemberikaninfuscairanelektrolit1000mlataukoloid500ml sebelum tindakan - Bradikardi:dapatterjaditanpadisertaidenganhipotensiatauhipoksia,terjadi akibat blok samapi T2 -Hipoventilasi:akibatparalisissaraffrenikusatauhipoperfusipusatkendali nafas -Trauma pembuluh darah -Trauma saraf -Muntah -Gangguan pendengaran Komplikasi pasca tindakan : -Nyeri tempat suntikan -Nyeri punggung -Nyeri kepala karena kebocoran likuor -Retensio urin -Meningitis g.Teknik Posisidudukatauposisitidurlateraldekubitusdengantusukanpadagaris tengahialahposisiyangpalingseringdikerjakan.Biasanyadikerjakandiatasmeja operasitanpadipindahlahidanhanyadiperlukansedikitperubahanposisipasien. Perubahanposisiberlebihandalam30menitpertamaakanmenyebabkan menyebarnya obat. 1.Setelahdimonitor,tidurkanpasienmisalnyadalamposisidekubituslateral.Beri bantalkepala,selainenakuntukpasienjugasupayatulangbelakangstabil.Buat pasienmembungkukmaksimalagarprosesusspinosusmudahteraba.Posisilain ialah duduk. 2.Perpotonganantaragarisyangmenghubungkankeduakristailiakadengantulang punggungadalahL4atauL4-5.TentukantempattusukanmisalnyaL2-3,L3-4, atauL4-5.TusukanpadaL1-2ataudiatasnyaberesikotraumaterhadapmedula spinalis 3.Sterilkan tempat tusukan, dengan betadin atau alkohol 4.Beri anestetik lokal pada tempat tusukan, misalnya dengan lidokain 1-2% 2-3ml 5.Caratusukanmedianatauparamedian.Untukjarumspinalbesar22G,23Gatau 25Gdapalangsungdigunakan.Sedangkanuntukyang27Gatau29Gdianjurkan menggunakan penuntunjarum (introducer),yaitu jarum suntik biasa semprit 10cc. Tusukkanintroducerdedalamkira-kira2cmagaksedikitkearahsefal,kemudian masukkanjarumspinalberikutmandrinnyakelubangjarumtersebut.Jika menggunakanjarumtajamirisanjarum(bevel)harussejajardenganserat duramater,yaitupadaposisitidurmiringbevelmengarahkeatasataukebawah, untukmenghindarikebocoranlikuoryangdapatberakibatnyerikepalapasca spinal.Setelahresistensimenghilang,mandrinjarumspinaldicabutdankeluar liquor,pasangsempritberisiobatdanobatdimasukkanpelan-pelan0,5ml/detik diselingiaspirasisedikit,hanyauntukmeyakinkanposisijarumtetapbaik.Jika sudahyakinujungjarumspinalpadaposisiyangbenardanliquortidakkeluar, putar arah jarum 90o biasanya liqour keluar 6.Posisidudukserungdikerjakanuntukbedahperinealmisalnyabedahhermoroid dengan anestesik hiperbarik. Jarak kulit ligamentum flavum dewasa 6cm Gambar 1. Anatomi tulang belakang II.BRADIKARDI PADA ANASTESI SPINAL a.Pengertian Bradikardipadatingkatkeparahanyangberagamadalahkejadianyangcukup seringdantermasukdalamkomplikasiyangjinakyangterjadipadaanstesispinal. Bradikarsididefinisikansebagaifrekuensijantung