Kelompok 9Risha Farah Fadilah (201320461011061)Qorina Ilma (201320461011047)Yadi Tri Aditya (201320461011052)Cristoper H Panjaitan (201320461011054)Rika Kusuma W (201320461011056)

PENGKAJIAN

IDENTITAS PASIENNama pasien : An. RUmur : 4 TahunJenis Kelamin : Laki-lakiAgama : IslamGolongan darah : OAlamat : Ds. Klipek Sukosewu

Bojonegoro

Penanggung Jawab PasienNama : Tn. Edi PranotoUmur : 32 TahunJenis kelamin : laki-lakiAgama : IslamPekerjaan : PetaniAlamat : Ds. Klipek Sukosewu

BoonegoroHubungan dengan Klien : Ayah

KELUHAN UTAMA

Keluhan Utama Saat MRSNyeri abdomen

Keluhan Utama Saat PengkajianLuka operasi mengeluarkan cairan darah dan

nanah

DIAGNOSA MEDIS

RIWAYAT KESEHATAN

Riwayat Penyakit SekarangPada 5 hari yang lalu An.R terjatuh dan perut An.R terkena meja (trauma tumpul) An.R mengeluh nyeri pada bagian 4 quadran abdomen dan di larikan ke IGD RSA bojonegoro, An.R dipasang infus dan dilakukan laparotomi pada tanggal 1 juni 2014.

RIWAYAT PENYAKIT YANG LALUTidak ada

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGATidak ada

RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN SEHARI-HARI

ADL Di Rumah Dirumah sakit

Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan

Makan/ MinumJumlah : 3 x sehariJenis : -Nasi : Putih- Lauk : Ikan, telur, tahu dll-Sayur : Bayam, Kacang panjang dll

-Minum : air putih-Pantangan : --Kesulitan makan/ minum : --Usaha mengatasi kesulitan : -

Makan/ MinumJumlah : 3 x sehariJenis : -Nasi : Bubur halus- Lauk : --Sayur ; --Minum / Infus : Ring-Ass 20 tetes/ menit-Pantangan : --Kesulitan makan/ minum : Bibir kering, pecah-pecah dan terdapat luka-Usaha mengatasi kesulitan : diberikan bubur secara perlahan diselingi air

Lanjut…..Pola eliminasi BAK : Jumlah, Warna, Bau, Masalah, Cara mengatasi

BAB : Jumlah, Warna, Bau, Konsistensi, Masalah, Cara mengatasi

Jumlah : 3-7 kali/ hariWarna : KuningBau : tidak berbauMasalah : -

Jumlah : 1-2kali/hariMasalah : -

Jumlah : 3-7 hari/hariWarna : KuningBau : Tidak berbauMasalah : -

Jumlah : 1 kali/hari sedikit (tanggal 3) 1 kali/hari, konsistensi cair, warna kuning tanpa lendirMasalah :-

Pola istirahat tidur :- Jumlah/ waktu-Gangguan tidur-Upaya mengatasi gangguan tidur- hal-hal yang mempermudah tidur-Hal-hal yang mempermudah bangun

Tidur malam jam 21.00 WIB bangun jam 06.00 WIB dan tidak ada gangguan tidur.

Tidur malam jam 21.00 sering terbangun karena batuk dan susah tidur kembali.Tidur siang kadang-kadang 1-2 jam.

Tanggal/ jam

Diagnosa NOC NIC

3 Juni 201408.30 WIB

Kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanik (sobekan)

Setelah dilakukan rawat luka selama 2 x 15 menit ( setiap 2 x sehari), luka menunjukan prognosis yang baik, dengan kriteria hasil :1. Penyatuan

kulit (5)2. Penyatuan

tepi luka (5)3. Pembentuka

n bekas luka (5)

4. Peningkatan suhu kulit (5)

5. Eritema disekitar kulit (5)

Rawat luka :1. Ganti perban dan

dressing penutup luka.

2. Monitor karakteristik luka : Drainage, warna, besar luka dan bau luka.

3. Mengukur kedalaman luka jika berlubang.

4. Bersihkan luka dengan normal salin.

5. Membantu posisi untuk menghindari luka.

6. Ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali bila perlu.

Lanjutan…..

7. Kolaborasikan dengan ahli gizi.

8. Ajarkan pasieen atau keluarga pasien tentang prosedur perawatan luka.

9. Jelaskan pada pasien dan keluarga pasien tentang tanda dan gejala infeksi.

10.Dokumentasi tentang lokasi luka, ukuran, dan konsisi luka