A. Asuhan KeperawatanPengkajian Keperawatan Data fokus yang perlu dikaji:1. Riwayat kesehatana) Riwayat PenyakitKeluhan Utama (keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian). Untuk menentukan masalah primer pasien seperti : kesulitan membaca, pandangan kabur, rasa terbakar pada mata, mata basah,pandangan ganda, bercak di belakang mata, atau hilangnya daerah penglihatan soliter (miopia, hipermetropia)Menentukan apakah masalahnya mengenai satu atau dua mata dan berapa lama pasien sudah menderita kelainan ini.b) Riwayat penyakit sekarangStatus okuler umum pasien : apakah ia mengenakan kaca mata atau , Apakah pasien sedang mendapat asuhan teratur seorang ahli oftalmologi, Kapan pemeriksaan mata terakhir, Apakah tekanan mata diukur, Apakah pasien mengalami kesulitan melihat(fokus) pada jarak dekat atau jauh Apakah ada keluhandalam membaca atau menonton televise,Bagaiman masalah membedakan warna, atau masalah dengan penglihatan perifer atau lateral .c) Riwayat Penyakit SebelumnyaApakah pasien pernah mengalami cedera mata atau infeksi mata, Bila ya,kapan. Masalah mata apa yang terdapat dalam keluarga pasien.Masa kanak-kanak strabismus, ambliopia, cedera.Dewasa glaukoma, katarak,cedera atau trauma mata, kesalahan refraksi yang dikoreksi atau tidak dikoreksi, dan bagaimana bentuk koreksinya?Adakah pembedahan mata sebelumnya ?Adakah diabetes, hipertensi, gangguan tiroid, gangguan menular seksual, alergi, penyakit kardiovaskuler dan kolagen, kondisi neurogenik?d) Penyakit keluargaAdakah riwayat kelainan mata pada famili derajat pertama atau kakek-nenek.

2. Pemeriksaan fisika. Keadaan Umumb. Pemeriksaan persistemc. Sistem persepsi dan sensori(pemeriksaan panca indera : penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, perasa)Laserasi seluruh lapisan sklera atau kornea, subconjunctiva hemoragik berat (terutama seluruh conjunctiva bulbi), COA yang dalam atau dangkal jika dibandingkan dengan mata kontralateral, pupil yang runcing atau ireguler, iris TIDs, material lensa maupun vitreous di COA, benda asing atau katarak pada lensa, atau keterbatasan gerakan ekstraokuler. Isi intraiokuler dapat berada di luar bulbi.Tekanan intraokuler yang rendah (walaupun dapat pula normal atau meningkat, tapi jarang(, iridodyalisis, hifema, ekimosis periorbital, vitreous hemoragik, dislokasi atau subluksasi lensa, dan TON. Commotio retinae, ruptur koroid, dan putusnya retina dapat dijumpai namun sering disamarkan oleh vitreous hemoragikd. Sistem persarafan (Pemeiksaan neurologik) Pemeriksaan motorik Pemeriksaan sensorik Pemeriksaan system otonome. Sistem pernafasan(Nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan jalan nafas.)f. Sistem kardiovaskuler(Nilai tekanan darah, nadi, irama, kualitas, dan frekuensi)g. Sistem Gastrointestinal(Nilai kemampuan menelan,nafsu makan, minum, peristaltic dan eliminasi)h. Sistem Integumen(Nilai warna, turgor, tekstur dari kulit pasien )i. Sistem Reproduksi( Untuk pasien wanita )j. Sistem Perkemihan(Nilai Frekuensi Bak, warna, bau, volume )1. Pola fungsi kesehatana. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatanb. Pola aktifitas dan latihan(Cara berjalan : pincang, diseret, kaku (merupakan indikasi untuk pemeriksaan neurologis))c. Pola nutrisi dan metabolismd. Pola tidur dan istirahat(Pasien ruptur bulbi sering mengalami gangguan pola tidur dikarenakan menahan nyeri )e. Pola kognitif dan perceptual(Prilaku penderita apakah konsisten dengan keluhan nyerinya.f. Persepsi diri/konsep dirig. Pola toleransi dan koping stress(Nyeri yang timbul hampir pada semua pergerakan daerah lumbal sehingga penderita berjalan sangat hati-hati untuk mengurangi rasa sakit tersebut (kemungkinan infeksi. Inflamasi, tumor atau fraktur))h. Pola seksual reproduksii. Pola hubungan dan peranj. Pola nilai dan keyakinan

2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien rutur bulbi adalah:a. Nyeri akut yang berhubungan dengan cidera, inflamasi,, peningkatan TIO, atau intervensi bedah.b. Perubahan sensori persepsi (visual) yang berhubungan dengan trauma okuler, inflamasi, infeksi, tumor, penyakit struktural .c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan visusd. resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur invasive insisi jaringan tubuhe. Cemas yang berhubungan dengan gangguan penglihatan atau kehingan otonomi.f. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kerusakan penglihatan.g. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakith. Kurang pengetahuan mengenai perawatan praoperasi dan pascaoperasi.

3. Perencanaan KeperawatanNoDiagnosa KeperawatanTujuanIntervensiRasional

1.Nyeri akut yang berhubungan dengan cidera, inflamasi,, peningkatan TIO, atau intervensi bedah.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .x 24 jam nyeri dapat berkurang atau hilang dengan kriteria hasil: Klien dapat mengungkapakan nyeri yang dirasakan berkurang atau hilang Klien tidak menyeringai kesakitan Klien dapat melaporkan kebutuhan istirahat tidur tercukupi TTV dalam batasan normal Intensitas nyeri berkurang (skala nyeri berkurang 1-10) Menunjukkan rileks, istirahat tidur, peningkatan aktivitas dengan cepat1. Selidiki keluhan nyeri, perhatikan lokasi, itensitas nyeri, dan skala

2. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat mulai3. Pantau tanda-tanda vital

4. Jelaskan sebab dan akibat nyeri pada klien serta keluarganya

5. Anjurkan istirahat selama fase akut6. Anjurkan teknik distruksi dan relaksasi

7. Berikan situasi lingkungan yang kondusif

8. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian medikasi sesuai indikasi1. Untuk membantu dalam pengkajian pasien dan untuk menentukan intervensi yang dapat dilakukan2. Intervensi dini pada kontrol nyeri memudahkan pemulihan otot dengan menurunkan tegangan otot3. Respon autonomik meliputi, perubahan pada TD, nadi, RR, yang berhubungan dengan penghilangan nyeri4. Dengan sebab dan akibat nyeri diharapkan klien berpartisipasi dalam perawatan untuk mengurangi nyeri5. Mengurangi nyeri yang diperberat oleh gerakan6. Menurunkan tegangan otot, meningkatkan relaksasi, dan meningkatkan rasa kontrol dan kemampuan koping7. Memberikan dukungan (fisik, emosional, meningkatkan rasa kontrol, dan kemampuan koping)8. Menghilangkan atau mengurangi keluhan nyeri klien

2Perubahan sensori persepsi (visual) yang berhubungan dengan trauma okuler, inflamasi, infeksi, tumor, penyakit strukturalSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama .. x 24 jam klien akan mendemontrasikan peningkatan kemampuan untuk memproses rangsangan visual dan mengomunikasikan pembatasan pandangan.

1. Kaji dan dokumentasikan ketajaman penglihatan (visus) dasar2. Dapatkan deskripsi fungsi tentang apa yang bisa dan tidak bisa dilihat oleh klien3. Adaptasikan lingkungan dengan kebutuhan visual klien dengan cara orientasikan klien padalingkungan4. Letakkan alat-alat yang sering digunakan dalam pandangan klien (seperti, tv control, teko, tisu)5. Berikan pencahayaan yang paling sesuai dengan klien6. Cegah glare (sinar yang menyilaukan)7. Tentukan ketajaman penglihatan, catat apakah satu atau kedua mata terlibat 8. Post operasi9. Pendekatan dari sisi yang tak dioperasi, bicara dan menyentuh sering 10. Orientasikan pasien terhadap lingkungan dan orang lain di areanya11. Ingatkan pasien menggunakan kacamata katarak yang tujuannya memperbesar kurang lebih 25%, penglihatan ferifer hilang. Dan buta titik mungkin ada12. Perhatikan tentang suram atau penglihatan kabur dan iritasi mata, dimana dapat terjadi bila menggunakan tetes mata13. Letakkan barang yang dibutuhkan dalam jangkauan pada sisi yang tak dioperasi1. Menentukan seberapa bagus visus klien.2. Memberikan data dasar tentang pandangan akurat klien dan bagaimana hal tersebut memengaruhi perawatan3. Memfasilitasi kebebasan bergerak dengan aman4. Mengemambangkan tindakan indevenden dan meningkatkan keamanan5. Meningkatkan penglihatan klien lokasi katarak akan memengaruhi apakah cahaya gelap atau terang yang lebih baik6. Mencegah distres. Katarak akan memecah sinar lampu yang akan menyebabkan distress7. Kehilangan pengihatan terjadi lambat dan progresif, tiap mata dapat berlanjut dengan laju yang berbeda, tetapi biasanya hanya satu mata yang diperbaiki per prosedur.

8. Post operasi9. Memberikan rangsangan sensori tepat terhadap isolasi dan menurunkan bingung10. Memberikan peningkatan kenyamanan, menurunkan cemas dan disorientasi pascaoperasi 11. Perubahan ketajaman penglihatan dan kedalaman persepsi dapat menyebabkan bingung penglihatan/ meningkatkan resiko cedera sampai pasien belajar untuk mengkompensasi12. Gangguan penglihatan iritasi dapat berakhir 1-2 jam setelah tetesan mata tetapi secara bertahap menurun dengan penggunaan13. Memungkinkan pasien melihat objek lebih mudah

3Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan visusmenunjukkan perubahan prilaku pola hidup untuk menurunkan faktor resiko dan untuk melindungi diri dari cedera.

1. Diskusi tentang pembatasan aktivitas2. Ambulasi dengan bantuan berikan kamar mandi khusus3. Dorong nafas dalam bentuk untuk bersihan paru4. Anjurkan menggunakan teknik manajemen stres, contoh bimbingan imajinasi, visualisasi, nafas dalam dan latihan relaksasi5. Pertahankan perlindungan mata sesuai indikasi6. Berikan obat sesuai indikasi antiemetic1. Membantu mengurangi rasa takut dan meningkatkan kerja sama dalam pembatasan yang diperlukan2. Memerlukan sedikit dari pada pispot yang dapat menyebabkan TIO3. Batuk meningkatkan TIO4. Meningkatkan relaksasi dan koping menurunkan TIO5. Digunakan untuk melindungi dari cidera dari kecelakaan untuk menurunkan gerakan mata6. Mual/muntah dapat meningkatkan TIO, memerlukan tindakan segera untuk mencegah cidera okuler

4resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur invasive insisi jaringan tubuhmenunjukkan perubahan prilaku pola hidup dan meningkatkan penyembuhan luka tepat waktu, bebas drainase purulen, eritema, dan demam serta mencegah/menurunkan resiko infeksi1. Diskusikan pentingnya mencuci tangan sebelum menyentuh/mengobati mata2. Gunakan/tunjukkan teknik yang tepat untuk membersihkan mata dari dalam ke luar dengan tisu basah/bola kapas untuk tiap usapan, ganti balutan, dan masukkan lensa kontak bila menggunakan.3. Tekankan pentingnya tidak menyentuh/menggaruk mata yang dioperasi.4. Observasi tanda terjadinya infeksi contoh kemerahan, kelopak bengkak, drainase purulen. Identifikasi tindakan kewaspadaan bila terjadi ISK. 5. Kolaborasi berikan obat sesuai indikasi : Antibiotik (topical, parenteral, atau subkonjungtival) , Steroid1. Menurunkan jumlah bakteri pada tangan, mencegah area kontaminasi area operasi2. Teknik aseptic menurunkan resiko penyebaran bakteri dan kontaminasi silang3. Mencegah kontaminasi dan kerusakan sisi operasi4. Infeksi mata terjadi 2-3 hari setelah prosedur dan memerlikan upaya intervensi. Adanya ISK meningkatkan adanya resiko kontaminasi silang.5. Topikal digunakan secara profilaksis, dimana terapi lebih agresif diperlukan bila terjadi infeksi. Digunakan untuk menurunkan inflamasi.

5.

Cemas yang berhubungan dengan gangguan penglihatan atau kehingan otonomi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ..x 24 jam pasien tidak cemas dengan criteria : Pasien tidak tampak cemas TTV dalam batas normal

1. Kaji tingkat ansietas klien, tentukan bagaimana pasien menangani masalahnya di masa yang lalu dan bagaimana pasien melakukan koping dengan masalah sekarang.2. Berikan informasi yang akurat dan jawab dengan jujur3. Berikan kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan masalahnya4. Kaji adanya masalah sekunder yang mungkin merintangi keinginan untuk sembuh dan mungkin menghalangi proses penyembuhan

1. Mengetahui tingkat ansietas dan pola koping yang dilakukan pasien

2. Informasi yang jelas mengurangi factor kecemasan3. Mengurangi beban perasaan yang dirasakan pasien

4. Menentukan adanya penyebab laian penimbul kecemasan

1.

6Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kerusakan penglihatan.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan pasien berangsur angsur mampu dan dapat melakukan personal higine dan activity of daily livingKriteriaHasil :1) Makan secara mandiri2) Berpakaian terpenuhi3) Mandi terpenuhi4) Kebersihan terjaga

1. Monitor kebutuhan pasien untuk personal hygiene termasuk makan. Mandi, berpakaian, toileting.2. Ajarkan keluarga untuk melakukan personal higine pasien.3. Bantu pasien sampai pasien mampu berdiri.4. Ajarkan kepada anggota keluarga untuk peningkatan kemandirian

1. Untuk mengetahui tingkat kemampuan dan kebutuhan klien.2. Agar pasien tetap terjaga kebersihan dirinya3. Upaya peningkatan kemandirian4. Agar upaya meningkatkan kemandirian dalam higine tercapai

7Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakitSetelah diberi asuhan keperawatan selama .....x 24 jam, pasien mampu menerima kondisi tubuhnya ditandai dengan:a. Pasien mampu mengungkapkan perasaanb. Pasien menyatakan menerima dengan keadaan tubuhnya yang sekarang c. Pasien menampakkan wajah semangat dalam berobat

1. Kaji adanya gangguan citra diri (menghindari kontak mata, ucapan merendahkan diri sendiri)

2. Berikan kesempatan pengungkapan perasaan

3. Dukung upaya klien untuk memperbaiki citra diri

4. Identifikasi stadium psikososial terhadap kondisi tubuhnya

1. Gangguan citra diri akan menyertai setiap penyakit/keadaan yang tampak nyata bagi klien, kesan orang terhadap dirinya berpengaruh terhadap konsep diri

2. Pasien membutuhkan pengalaman didengarkan dan dipahami.

3. Membantu meningkatkan penerimaan diri dan sosialisasi

4. Terdapat hubungan antara stadium psikososial serta pemahaman klien terhadap kondisi tubuhnya

8. Kurang pengetahuan mengenai perawatan praoperasi dan pascaoperasi.

Setelah dilakukanasuha keperawatanselama .x24 jampengetahuan pasienmeningkat dengancriteria : Pasien dapat menjelasakan kembali apa yang telah dijelaskan oleh perawat1. Jelaskan kembali proses penyakit dan prognisis serta pembatasan kegiatan2. Berikan infomasi tentang berbagai hal dan instruksikan pasien untuk melakukan perubahan mekanika tubuh tanpa bantuan dan juga melakukan latihan3. Diskusikan mengenai pengobatan dan juga efek sampingnya, seperti halnya beberapa obat yang menyebabkan kantuk yang sangat berat (analgetik, relaksasi otot)4. Diskusikan mengenai kebutuhan diet5. Lihat kembali pemakaian kakolar leher yang lunak

2. Memperjelas penyakit klien

3. Mengurangi cidera

4. Member wawasan kepada pasien sehingga pasien paham

5. Diit mempengaruhi proses perjalanan penyakit6. Kakolar leher mengurangi cidera