PRESENTASI KASUS JIWA
-
Upload
renny-anggraini -
Category
Documents
-
view
114 -
download
2
Transcript of PRESENTASI KASUS JIWA
PRESENTASI KASUS DEMENSIA VASKULER ONSET LAMBAT
(F00.1)
Oleh:RENNY ANGGRAINI
0708151236
Pembimbing :dr. Maisarah Zas, SpKJ
KEPANITERAAN KLINIK SENIORBAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA TAMPANPEKANBARU
2011
LAPORAN KASUS• Dokter Muda : Renny Anggraini• No Status : 04-80-42• Tahun : 2011• Masuk ke Poli tanggal : 27 Juli 2011
IDENTITAS PASIEN• Nama : Ny.ND• Jenis Kelamin : Perempuan• Usia : 70 tahun • Status Perkawinan : Menikah• Pekerjaan : IRT• Agama : Islam• Warga Negara : Indonesia• Pendidikan : Tamat SR• Alamat : Pekanbaru• Keluarga terdekat : Tn.M (Keponakan pasien)• Alamat : Pekanbaru
STATUS INTERNUS• Keadaan Umum : Baik• Kesadaran : Komposmentis• Nadi : 82x/ menit• Suhu Tubuh : 36,5°C• Tekanan Darah : 120/80• Tinggi badan : ………cm• Berat badan : ……kg• Sistem Kardiovaskular : Dalam batas normal (DBN)• Sistem Gastrointestinal : Nyeri tekan epigastrium (-), nafsu
makan (-)• Sistem Respiratorik : Vesikuler (+), RR 18x/menit• Sistem Urogenital : DBN• Kelainan khusus : DBN
STATUS NEUROLOGIKUSI. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam Batas Normal- Gejala rangsangan selaput otak : Kaku kuduk (-)- Gejala tekanan intrakranial : Tidak ditemukan• Mata- Gerakan (kelumpuhan, nigtagmus, dsb) : Normal,
nistagmus (-)- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Normal, diplopia (-)• Pupil; bentuk : Bulat, isokor, kanan=kiri• Reaksi cahaya : +/+• Reaksi konvergensi : +/+• Reaksi kornea : +/+• Pemeriksaan ophtalmoskopik : Tidak dilakukan
II. Motorik- Tonus : Normal - Koordinasi : Baik- Turgor : Baik - Refleks : Fisiologis (+)III. Sensibilitas : Baik, dapat melokalisir nyeri,
dapat membedakan sensasi rabaanIV. Susunan saraf vegetatif : NormalV. Fungsi-fungsi luhur : Normal, gangguan bahasa (-),
gangguan memori (+), gangguan visuospatial (-)VI. Kelainan khusus- Kaku : (-) - Oculorigic crisis : (-)- Tremor: (-) - Tortikolis : (-)- Nasal stiffness: (-) - Lain-lain : (-)
ALLO ANAMNESISAllo anamnesis diperoleh dari• Nama : Tn. M• Alamat : Pekanbaru• Pendidikan : S1• Hubungan dgn penderita : Keponakan
pasien
KELUHAN UTAMA : • Pasien berbicara sendiri, kadang tidak bisa
mengenali orang sekitar (keluarga). • Tidak bisa beraktivitas seperti biasa (mandi,
BAK dll) sejak 3 minggu yang lalu.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :• Sejak 3 minggu yang lalu pasien bicara sendiri,
tidak mau makan, tidak mau mandi, bicara kadang melantur, shalat tidak ingat lagi, kadang pasien BAK di celana serta pasien sulit tidur . Pasien tidak kenal dengan orang disekitarnya. Tidak bisa berjalan sejak 1 minggu yang lalu
• Pasien dirasakan mulai menunjukkan gejala setelah pasien sering merasa sedih karena takut keponakan pasien tidak selesai sekolah karena faktor ekonomi
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :• Tidak pernah mengalami hal yang sama
sebelumnya• Riwayat trauma (-)• Riwayat kejang (-)• Riwayat hipertensi (-)• Riwayat DM (-)• Riwayat stroke (-)
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :• Pasien lahir normal, cukup bulan• Pasien bersekolah hingga tamat SR• Pasien mempunyai anak sebanyak 4 orang dari
2 kali pernikahan pasien. Keempat anak pasien meninggal saat usia kecil, dan pasien tidak mengalami gangguan jiwa dengan kematian anak tersebut
RIWAYAT KELUARGA• Ayah pasien memiliki 9 orang istri dan ibu
pasien merupakan istri yang pertama• Pasien menikah dua kali. Dari pernikahan
pertama, mendapatkan 4 orang anak yang telah meninggal dan dari perikahan kedua tidak dikaruniai anak.
• Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama atau menderita gangguan jiwa
GENOGRAM
1
1 2
IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI
I. DESKRIPSI UMUMA. Penampilan : Kurang rapi, berpakaian sesuai dengan
jenis kelamin dan umurB. Perilaku dan aktivitas psikomotor : TenangC. Sikap terhadap pemeriksa : KooperatifII. KEADAAN SPESIFIKA. MOOD : HipotimB. AFEK : MenumpulC.KESERASIAN : SerasiD. EMPATI : Tidak dapat dirabarasakan
III. PEMBICARAANLambat, menjawab sesuai pertanyaanIV. Gangguan Persepsi Halusinasi : belum dapat dinilaiV. PIKIRANa. Proses pikir : Logisb. Bentuk pikir: koherenc. Isi pikir : Waham belum dapat dinilai
VI. KESADARAN DAN KOGNISIa. Taraf kesadaran : Kompos mentisb. Orientasi : Waktu, tempat, dan
orang tergangguc. Daya ingat :- Jangka panjang : buruk- Jangka pendek : buruk- Jangka segera : buruk
d. Konsentrasi dan Perhatian : Kurang baike. Kemampuan membaca dan menulis : Belum
dapat dinilaif. Kemampuan visuospasial: Belum dapat dinilaig. Pikiran abstrak : Kurang baikh. Intelegensi dan kemampuan informasi : Baik VII. Pengendalian Impuls : BaikVIII. Daya Nilai dan Tilikan : Derajat 1XI. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
DIAGNOSA AKSIS• Aksis I : F00.1• Aksis II : Tidak ditemukan gangguan
kepribadian dan Retardasi Mental• Aksis III : Tidak ditemukan kelainan medis• Aksis IV : Masalah dengan “primary support
group” • Aksis V : GAF 50-40
ANJURAN TERAPI• Psikoterapi• Psikofarmaka : Mersitropil 800mg 1x1
Remital 5 mg 1x ½ Mersibion 1x1 Curcuma 2x1 Triheksilpenidil 2x ½ Bicefort syr 2x 1 sdt