DAFTAR MASALAH

No Masalah Tanggal Keterangan

1. Melena e/c non variseal bleeding

6-11-2013 Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Laboratorium

2 Anemia berat ec perdarahan

6-11-2013 Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Laboratorium

3. CHF NYHA IV 6-11-2013 Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

4. Klinis OA hip joint sinistra 6-11-2013 Anamnesis

Pemeriksaan fisik

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS

1. Identitas Penderita

Nama : Tn. K

Umur : 56 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Buruh serabutan

Status nikah : Menikah

Alamat : Jaten, Karanganyar

No. RM : 00-90-99-29

Masuk RS : 6 November 2013

Pemeriksaan : 9 november 2013

2. Keluhan Utama : BAB Hitam

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

3 hari SMRS pasien mengeluh BAB hitam. BAB hitam dirasakan

semakin memberat, 6-7 kali sehari, sebanyak ¼ - ½ gelas belimbing,

berbau amis, warna hitam seperti petis, jika disiram air, warna berubah

menjadi merah seperti darah.

Sejak 1 bulan SMRS pasien juga mengeluhkan sudah pernah BAB

warna hitam. BAB hitam disertai dengan nyeri perut terutama pada ulu

hati. Nyeri tidak menjalar. Nyeri dirasakan tidak berkurang dengan

makan dan berkurang dengan obat maag. Mual (+), muntah (-), nafsu

makan berkurang.

Pasien juga merasa lemas, nggliyer yang dirasakan terus-menerus,

tidak berkurang dengan pemberian makan dan istirahat. Berkunang-

kunang jika bangun dari tidur, pusing dan berdebar-debar.

Selain itu, pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 3 bulan yang lalu,

tidur enak menggunakan 2-3 bantal, sesak bertambah jika digunakan

untuk aktifitas dan berkurang dengan istirahat, sering terbangun tiba-tiba

pada malam hari dikarenakan sesak. Bengkak di kedua tungkai,

bertambah besar pada sore hari, berkurang pada pagi hari. Sesak nafas

tidak dipengaruhi oleh suhu, cuaca, dan debu. Suara mengi (-).

Pasien mengeluhkan nyeri di sendi panggul sebelah kiri sejak sekitar

10 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan bertambah jika digunakan untuk

aktivitas. Untuk mengurangi rasa sakitnya pasien sering mengkonsumsi

jamu sejak 8 tahun yang lalu. Jika sakitnya parah, pasien minum jamu

bisa sampai 3x sehari.

BAK 5-6x per hari. Tiap BAK sebanyak seperempat sampai setengah

gelas belimbing, warna kuning jernih, darah (-), anyang-anyangan (-),

BAK nyeri (-), BAK berpasir (-).

4. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat sakit jantung : tidak diketahui

b. Riwayat sakit gula : tidak diketahui

c. Riwayat tekanan darah tinggi : tidak diketahui

d. Riwayat asma : tidak diketahui

e. Riwayat alergi : tidak diketahui

f. Riwayat mondok : tidak diketahui

5. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

a. Riwayat sakit jantung : tidak diketahui

b. Riwayat sakit gula : tidak diketahui

c. Riwayat tekanan darah tinggi : tidak diketahui

d. Riwayat alergi : tidak diketahui

e. Riwayat asma : tidak diketahui

6. Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat merokok : disangkal

b. Riwayat minum jamu : (+) jamu tawon liar

untuk mengurangi nyeri

pada pangkal paha sebelah kiri

sejak 8 tahun yang lalu

c. Riwayat minum penambah tenaga : disangkal

d. Riwayat imunisasi tetanus : disangkal

e. Riwayat minum minuman keras : disangkal

f. Riwayat olah raga teratur : disangkal

7. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi

Pasien adalah seorang buruh serabutan di pasar, biasanya angkat-

angkat barang. Pasien memiliki 1 orang istri dan 4 orang anak. Saat ini,

pasien berobat dengan biaya dari JAMKESMAS.

Sebelum sakit, pasien makan sebanyak 2-3 kali/hari dengan nasi, lauk

(tempe dan tahu), sayur. Jarang makan telur, daging dan buah-buahan.

Suka makan makanan pedas. Minum air putih 6-8 gelas belimbing/hari.

8. Anamnesa Sistem

a. Kulit : pucat (+), kering (-), ikterik (-), luka (-), bekas garukan (-),

turgor cukup, hiperpigmentasi (-).

b. Kepala : pusing (+), nggliyer (+), nyeri kepala (-).

c. Mata : mata berkunang-kunang (+), pandangan kabur (-),

pandangan dobel (-), pandangan berputar (-), mata bengkak (-).

d. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air

berlebihan (-), gatal (-).

e. Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-),

berdenging (-).

f. Mulut : mulut sulit dibuka (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-),

gigi tanggal (-), lidah terasa pahit (-).

g. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit

tenggorokan (-), suara serak (-).

h. Sistem respirasi : sesak nafas (+), batuk (-), dahak (-), darah (-),

nyeri dada (-), mengi (-), tidur mendengkur (-).

i. Sistem kardiovaskuler : sesak napas saat aktivitas (+),berdebar-

debar (+), bangun tiba-tiba pada malam hari karena sesak nafas

(+), nyeri dada (-), sering pingsan (-), keringat dingin (-).

j. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (-), nafsu makan

berkurang (+), nyeri ulu hati (+), BAB hitam (+), kembung (-),

rasa perut penuh (-), diare (-), sulit BAB (-),

k. Sistem muskuloskeletal : lemas (+), keju-kemeng (+), nyeri sendi

(+) di sendi panggul kiri, nyeri otot (-), kaku otot (-), kaku sendi (-).

l. Sistem genitourinaria : BAK sedikit (-), nyeri saat BAK (-), panas

saat BAK (-), sering buang air kecil (-), BAK darah (-), nanah (-),

BAK tidak lampias/anyang-anyangan (-), BAK berbatu/berpasir (-).

m. Ekstremitas : bengkak (+), luka (-), lemah (-), kaku (-),gemetar (-),

terasa dingin (-), nyeri (-)

n. Sistem neuropsikiatri : kesemutan (-), gelisah (-), mengigau (-).

B. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 9 Nov 2013

1. Keadaan Umum Compos mentis, tampak pucat, lemas, sesak nafas

Tanda Vital

Status Gizi

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Heart rate : 110 x/menit

Respiration rate : 28 x/menit, kusmaull (-)

Frekuensi Respirasi : Suhu : 36,70C

BB 60 kg, TB 163 cm, BMI = 60 /(1,632) = 22,6 kg/m2,

normoweight

2. Kulit Pucat (+), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), kering (-),

petechie (-), ikterik (-), luka bekas garukan (-),

3. Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam keputihan,

mudah rontok (-), luka (-), atrofi m.temporalis (-).

4. Mata Konjunctiva pucat (+/+), mata cekung (-/-), sklera

ikterik (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm),

reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-), eksoftalmos (-/-).

5. Telinga Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan

mastoid (-), nyeri tekan tragus (-), gangguan fungsi

pendengaran (-)

6. Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi

penghidu baik, foeter et nasal (-)

7. Mulut Bibir pucat (+), papil lidah atrofi (+), trismus (-),

sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), lidah

tifoid (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-).

. 8. Leher JVP R+4 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran

kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-).

9. Thorax Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-),

spider nevi (-), ginekomasti (-), atrofi m.pectoralis (-),

pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-).

Jantung :

Inspeksi Iktus kordis tampak

Palpasi Iktus kordis teraba pada SIC 6 LMCS dan kuat

angkat

Perkusi Batas jantung kesan melebar ke arah caudolateral

pada SIC 6 LMCS

Auskultasi Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (+)

tipe pansistolik grade 4/6, gallop (-)

Pulmo :

Inspeksi Normochest, simetris, iga mendatar (-), retraksi intercostal

(-), retraksi intercostal (-), pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi Simetris, pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan

= kiri, sela iga melebar (-).

Perkusi Sonor / Sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (+/+), ronchi basah halus (-/-), ronchi

basah kasar (-/-), wheezing (-/-).

10. Punggung Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok

kostovertebra (-/-).

11. Abdomen :

Inspeksi Dinding perut sejajar dengan dinding dada, distended (-),

venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-),

hiperpigmentasi (-)

Auscultasi Peristaltik (+) normal

Perkusi Timpani, pekak alih (-)

Palpasi Supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak

teraba pembesaran, epistotonus (-)

12. Genitourinaria Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-).

13. Ekstremitas Superior Dextra : Flat nail (+), pitting oedem (-), sianosis

(-), pucat (-), akral dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-),

ikterik (-), spoon nail (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan

nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor (-).

Superior Sinistra : Flat nail (+), pitting oedem (-), sianosis

(-), pucat (-), akral dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-),

ikterik (-), spoon nail (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan

nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor (-).

Inferior Dextra : Pitting oedem (+), flat nail (+), sianosis

(-), pucat (-), akral dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-),

ikterik (-), spoon nail (-), jari tabuh (-), nyeri tekan (-),

nyeri sendi (-), deformitas (-).

Inferior Sinistra : Pitting oedem (+), flat nail (+), nyeri

sendi (+) di hip koint sinistra, sianosis (-), pucat (-), akral

dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-), ikterik (-), spoon

nail (-), jari tabuh (-), nyeri tekan (-), deformitas (-).

Akral dingin Oedema

_ _

_ _

_ _

+ +

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium Darah Rutin

6/11/2013 Satuan Nilai rujukan

Hb 3,9 gr/dL 12,0-16,0

Hct 12 % 38-47

AE 1,33 106/ul 4,2-5,4

AL 8,7 103/uL 4.0-11.3

AT 258 103/uL 150-440

8/11/2013

Hb 7,3 gr/dL 12,0-16,0

Hct 21 % 38-47

AE 2,44 106/ul 4,2-5,4

AL 9,5 103/uL 4.0-11.3

AT 196 103/uL 150-440

MCV 88 /um 80,0-96,0

MCH 30 pg 28-33

MCHC 34,1 g/dl 33-36

RDW 20,7 % 11,6-14,6

HDW 4,7 g/dl 2,2-3,2

MPV 6,2 fl 7,2-11,1

PDW 57 % 25-65

Eosinofil 1,70 % 0,00-4,00

Basofil 0,30 % 0,00-2,00

Neutrofil 86,7 % 55,00-80,00

Limfosit 8 % 22-44

Monosit 2,5 % 0,00-7,00

LUC/AMC 0,9 % -

Retikulosit 5,22 % 0,50-1,50

PT 14,3 Detik 10,0-15,0

APTT 24,8 Detik 20,0-40,0

INR 1120 - -

SGOT 33 U/L 0-35

SGPT 21 U/L 0-45

HbSAg Non-reactive

9/11/2013

Hb 9,7 gr/dL 12,0-16,0

Hct 29 % 38-47

AE 3,43 106/ul 4,2-5,4

AL 4,2 103/uL 4.0-11.3

AT 197 103/uL 150-440

PT 13,1 Detik 10,0-15,0

APTT 24,6 Detik 20,0-40,0

INR 1020 - -

D. RESUME

3 hari SMRS pasien mengeluh BAB hitam. BAB hitam dirasakan

semakin memberat, 6-7 kali sehari, sebanyak ¼ - ½ gelas belimbing,

berbau amis, warna hitam seperti petis, jika disiram air, warna berubah

menjadi merah seperti darah.

Sejak 1 bulan SMRS pasien juga mengeluhkan sudah pernah BAB

warna hitam. BAB hitam disertai dengan nyeri perut terutama pada ulu

hati. Nyeri tidak menjalar. Nyeri dirasakan tidak berkurang dengan

makan dan berkurang dengan obat maag. Mual (+), muntah (-), nafsu

makan berkurang.

Pasien juga merasa lemas, nggliyer yang dirasakan terus-menerus,

tidak berkurang dengan pemberian makan dan istirahat. Berkunang-

kunang jika bangun dari tidur, pusing dan berdebar-debar.

Selain itu, pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 3 bulan yang lalu,

tidur enak menggunakan 2-3 bantal, sesak bertambah jika digunakan

untuk aktifitas dan berkurang dengan istirahat, sering terbangun tiba-tiba

pada malam hari dikarenakan sesak. Bengkak di kedua tungkai,

bertambah besar pada sore hari, berkurang pada pagi hari. Sesak nafas

tidak dipengaruhi oleh suhu, cuaca, dan debu. Suara mengi (-).

Pasien mengeluhkan nyeri di pangkal paha sebelah kiri sejak sekitar

10 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan bertambah jika digunakan untuk

aktivitas. Untuk mengurangi rasa sakitnya pasien sering mengkonsumsi

jamu sejak 8 tahun yang lalu. Jika sakitnya parah, pasien minum jamu

bisa sampai 3x sehari.

BAK 5-6x per hari. Tiap BAK sebanyak seperempat sampai setengah

gelas belimbing, warna kuning jernih, darah (-), anyang-anyangan (-),

BAK nyeri (-), BAK berpasir (-).

Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum composmentis tampak

lemah. Pemeriksaan tanda vital tekanan darah 130/80 mmHg, heart rate

120 x/menit, respiration rate : 28 x/menit.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan kulit pucat (+), mata

konjunctiva pucat (+/+), pada mulut bibir pucat (+), papil lidah atrofi

(+), leher JVP R+4 cm, pada jantung Iktus cordis tampak, Iktus cordis

teraba pada SIC 6 LMCS dan kuat angkat, batas jantung kesan

melebar ke arah caudolateral pada SIC 6 LMCS, bising (+) tipe

pansistolik grade 4/6, pada abdomen nyeri tekan epigastrium (+),

ekstremitas superior kuku pucat (+), ekstremitas inferior pitting oedem

(+) dan kuku pucat (+).

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 3.9 gr/dL

(menurun), Hct 12 % (menurun), AE 1.33 x 106/ul (menurun),

Retikulosit 5.22% (meningkat).

E. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis

1. BAB hitam

2. Nyeri ulu hati

3. Mual

4. Lemas

5. Nggliyer

6. Pucat

7. Mata berkunang-kunang

8. Sesak nafas saat aktivitas

9. Bangun malam karena sesak nafas

10. Nyeri sendi pangkal paha kiri

11. Keju kemeng

Pemeriksaan Fisik

12. Konjunctiva pucat

13. Papil lidah atrofi

14. Bibir pucat

15. Kuku pucat

16. Nyeri tekan epigastrium

17. Ronchi basah halus (+)

18. Iktus cordis tampak

19. Iktus cordis teraba pada SIC 6 LMCS dan kuat angkat

20. Batas jantung melebar ke arah caudolateral

21. Bising jantung (+) tipe pansistolik grade 4/6

22. Edema ekstremitas inferior

Pemeriksaan Penunjang

23. Hb 3.9 gr/dL (menurun)

24. Hct 12 % (menurun)

25. AE 1.33 x 106/ul (menurun)

26. Retikulosit 5,22% (meningkat)

F. ANALISIS DAN SINTESIS:

Abnormalitas 1, 2, 3, 16 Melena

Abnormalitas 4, 5, 6, 7, 12, 13, 14, 15, 23, 24, 25, 26

Anemia berat

Abnormalitas 8, 9, 17, 18, 19, 20, 21, 22 CHF

Abnormalitas 10, 11 Klinis OA hip joint sinistra

G. PROBLEM DAN PEMECAHAN MASALAH

1. Melena

2. Anemia berat

3. CHF NYHA IV

4. Klinis OA hip joint sinistra

Problem 1. Melena

Ass : BAB hitam (+) seperti petis, berbau amis, bila disiram warna merah

seperti darah, riwayat sakit berulang, nyeri di ulu hati, riwayat minum

NSAID (jamu).

DD : Gastritis erosif

Gastropati NSAID

Ulkus peptikum

IpDx : endoskopi, feses rutin.

IpTx : bedrest tidak total

O2 3 lpm nasal kanul

Diet lambung 1700 kkal

Inj omeprazole 80 mg bollus iv

Dilanjutkan syr pump omeprazole 80 mg dalam 50 cc NaCl 0,9%

kecepatan 5 cc/jam

Sukralfat 3xC1 ac

IpMx : KUVS, monitoring perdarahan, BC

IpEx : edukasi penyakit dan kompikasi keluarga pasien

Problem 2. Anemia berat

Ass : lemas, nggliyer, berkunang-kunang, bibir pucat, kuku pucat,

konjuctiva pucat (+), Hb 3.9, retikulosit 5.22%, HR : 106 x/menit, RR :

28 x/menit

DD : Perdarahan akut

Anemia Hemolitik

Ipdx : GDT, feses rutin, bilirubin I-II

IpTx : Tansfusi PRC 2 kolf/hari sampai Hb diatas 10

IpMx : Cek Hb post transfusi, KUVS

IpEx : Edukasi penyakit, reaksi transfusi, dan kompikasi kepada keluarga

pasien

Problem 3. CHF

F : NYHA IV

A : LVH, RVH, RAH, LAH

E: AHD

Ass : Sesak nafas waktu aktifitas, bangun malam karena sesak nafas, tidur

dengan 2-3 bantal, bengkak kaki, lemas, nggliyer, berkunang-kunang,

kuku pucat, konjunctiva pucat (+), flat nail (+), iktus cordis tampak, iktus

cordia kuat angkat, batas jantung melebar ke kaudolateral, pitting oedem

tungkai (+), HR 110x/menit, RR 28x/menit, Hb 3.9

IpDx : EKG, thorax PA, echocardiografi, GDS, profil lipid

IpTx : inj furosemid 20mg/8jam

captopril 3 x 6,25 mg

spironolakton 25 mg 1-0-0

IpMx : KUVS, balance cairan

IpEx : edukasi penyakit dan komplikasi keluarga pasien

Problem 4. Klinis OA hip joint sinistra

Ass : Nyeri di pangkal paha sebelah kiri

IpDx : foto rontgen hip joint sinistra AP/Lat

IpTx : fisioterapi, paracetamol 500 mg tab PRN

IpMx : observasi keluhan

Ip Ex : edukasi untuk tidak melakukan aktifitas berat