PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan
-
Upload
rachdithiaichwiyantho -
Category
Documents
-
view
305 -
download
0
Transcript of PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 1/33
PRESENTASI KASUS
ANESTHESIA EPIDURAL
Disusun oleh:
Handra JuandaRachdithia Ichwiyantho
FK UPN Veteran Jakarta
Dosen Pembimbing:
dr. Dis Bima, SpAn KIC
Kepaniteraan KlinikDepartemen Anestesi & ReanimasiPeriode 04 Juli – 06 Agustus 2011
Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto Jakarta
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 2/33
I. STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. E
Usia : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kebon Jeruk, Jakarta Barat
Tanggal Masuk RS : 18 Juni 2011
Tanggal Pemeriksaan : 13 Juli 2011
No. Registrasi RS : Dirahasiakan
B. Anamnesa
Tanggal anamnesa : 13 Juli 2011
Anamnesa : Autoanamnesis
Keluhan utama : Patah tulang pada lengan bawah dan
kaki kiri sejak 7 hari SMRS.
Keluhan tambahan : Tidak ada
Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengalami
kecelakan lalu lintas 7 hari SMRS.
Pasien mengalami kecelakaan lalu
lintas saat sedang dibonceng
menggunakan sepeda motor dengan
ditabrak oleh sepeda motor lain dari
sisi samping kemudian pasien
terjatuh ke sisi kiri tanpa ada
tahanan. Pasien menyangkal saat
kecelakaan mengalami pingsan,
mual, dan muntah. Saat ini pasien
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 3/33
menyangkal mengalami demam,
pilek, dan batuk.
Riwayat penyakit dahulu : Pasien menyangkal
adanya alergi obat-obatan danmakanan. Pasien juga menyangkal
mempunyai penyakit diabetes
melitus, hipertensi, gangguan paru,
dan gangguan jantung.
Riwayat penyakit keluarga : Menurut pengakuan
pasien tidak ada anggota
keluarganya yang pernah menderita
penyakit kronis.
Riwayat operasi dan anestesi : Pasien mengatakan belum
pernah operasi sebelumnya.
Kebiasaan : Pasien menyangkal merokok,
mengkonsumsi alkohol, maupun
menggunakan obat-obat terlarang.
Lain-lain : Pasien mengaku tidak ada gigi yang
goyang maupun menggunakan gigi
palsu.
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 49 kg
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 16 x/menit
Suhu : 36 OC
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 4/33
a. Status Generalis
Kepala : Normosefal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-, pupil isokor, reflekscahaya langsung +/+ normal,
refleks cahaya tidak langsung +/+
Telinga : Normotia, liang telinga lapang
+/+ normal
Hidung : Tidak ada deviasi septum,
discharge -/-
Gilut : Oral higiene baik, bibir tidak kering,
lidah bersih, Mallampati I
Leher : Trakea terletak di tengah, pembesaran KGB
(-)
Thorax : Jantung : Bunyi jantung I-II reguler,
murmur (-), gallop (-)
Paru : Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi
-/-, wheezing -/-
Abdomen : Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-),
hepar-lien tidak teraba.
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
D. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil
Nilai rujukanHEMATOLOGI
20/06/20
11
13/07/201
1
Hemoglobin 10.3 13 - 18 g/dlHematokrit 33 40 - 52%
Eritrosit 3.6 4.3 - 6.0 juta/μl
Leukosit 9300 4800 - 10800/μl
Trombosit 4000000 150000 -400000/μl
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 5/33
MCV 90 80 - 96 fl
MCH 29 27 - 32 pg
MCHC 32 32 - 36 g/dlBleeding Time 1 - 3 menit
Clotting Time 1 - 6 menit
KIMIA DARAH
Ureum 39 20 - 50 mg/dLKreatinin 0.8 0.5 - 1.5 mg/dL
Natrium 139135 - 145
mEq/LKalium 4.4 3.5 - 5.3 mEq/L
Klorida 101 97 - 107 mEq/LGlukosa
sewaktu123 <140 mg/dL
b. Pemeriksaan Echokardiografi
Tanggal pemeriksaan 21 Juni 2011
Kesan: dalam batas normal
c. Pemeriksaan Fungsi Paru
Hasil konsul Departemen Paru tanggal 21 Juni 2011
Kesan : dalam batas normal
d. Pemeriksaan Radiologi
a. Thorax
Tanggal pemeriksaan 18 Juni 2011
Kesan: Tidak terlihat tanda-tanda fraktur tulang
thoracic cage
Pulmo, cor, sinus, pleura, diafragma dalam
batas normal.
b. Antebrachi sinistra
Tanggal pemeriksaan 18 Juni 2011
Hasil :
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 6/33
• Diskontinuitas mid radius dan distal ulna sesuai
fraktur dengan angulasi dan disertai
pembengkakan jaringan lunak sekitarnya.
•
Tulang-tulang carpalia terlihat intak, tidaktampak diskontinuitas, erosi cortex, ataupun
reaksi periosteal.
• Persendian : elbow dan wrist tampak baik,
tidak terlihat dislokasi.
c. Femur sinistra
Tanggal pemeriksaan 18 Juni 2011Hasil :
• Fragmentasi condylus lateral femur sesuai
fraktur dan terlihat disertai pembengkakan
jaringan lunak sekitarnya.
• Bagian lain femur terlihat intak, tidak tampak
diskontinuitas, erosi cortex, ataupun reaksi
periosteal.
• Sendi coxae sinistra tampak baik, tidak terlihat
dislokasi.
d. Knee Joint : Genu sinistra
Tanggal pemeriksaan 18 Juni 2011
Hasil :
• Fragmentasi condylus lateral femur sesuai
fraktur dan terlihat disertai pembengkakan
jaringan lunak sekitarnya.
• Tibia et fibula proksimal serta patella terlihat
intak, tidak tampak diskontinuitas, erosi
cortex, ataupun reaksi periosteal.
• Exostosis pada bagian medial tibia sesuai
osteochonroma.
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 7/33
• Alignment femorotibialis masih intak, namun
displacement patella sesuai dislokasi.
e. Cruris sinistra Tanggal pemeriksaan 18 Juni 2011
Hasil :
• Diskontinuitas distal tibia et fibula sesuai
fraktur dan terlihat disertai pembengkakan
jaringan lunak sekitarnya.
• Tibia et fibula proksimal serta patella terlihat
intak, tidak tampak diskontinuitas, erosi cortex,ataupun reaksi periosteal.
• Exostosis pada bagian medial tibia proksimal
sesuai osteochondroma.
• Alignment femorotibialis dan tallotibialis masih
intak.
E. Resume
Ny. E, usia 46 tahun, datang dengan keluhan patah tulang
pada lengan bawah dan kaki kiri sejak 7 hari SMRS. Pasien
tidak mempunyai keluhan tambahan. Saat ini pasien
menyangkal terdapat demam, batuk, dan pilek. Pasien juga
menyangkal mempunyai alergi, hipertensi, diabetes mellitus,
gangguan paru dan gangguan jantung, gigi goyang, dan gigipalsu. Pasien juga belum pernah operasi sebelumnya. Pasien
menyangkal mengkonsumsi alkohol, merokok, dan obat-
obatan. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan.
Pada pemeriksaan laboratorium terdapat anemia. Pada
pemeriksaan radiologis untuk foto thoraks tidak ditemukan
kelainan, foto antebrachi sinistra terdapat diskontinuitas mid
radius dan distal ulna sesuai fraktur dengan angulasi dandisertai pembengkakan jaringan lunak sekitarnya, foto femur
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 8/33
sinistra terdapat fragmentasi condylus lateral femur sesuai
fraktur dan terlihat disertai pembengkakan jaringan lunak
sekitarnya, foto genu sinistra terdapat displacement patella
sesuai dislokasi, foto cruris sinistra terdapat diskontinuitasdistal tibia et fibula sesuai fraktur dan terlihat disertai
pembengkakan jaringan lunak sekitarnya.
F. Diagnosa
Fraktur radius ulna 1/3 distal sinistra tertutup
Fraktur condilus femur sinistra dan fraktur tibia fibula 1/3
medial sinistra tertutup
G. Diagnosa Anestesi
Status fisik ASA kelas I, wanita, usia 46 tahun, pro ORIF
condilus femur dan ORIF tibia fibula, rencana dengan anastesi
regional yaitu epidural anastesia.
H. Rencana Pembedahan
ORIF condilus femur dan ORIF tibia fibula
I. Rencana Anestesi
Anestesia epidural
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 9/33
PERSIAPAN DAN PERJALANAN ANESTESIADAN OPERASI
PRE-OPERASI
A. Persiapan Pasien
Informed consent —bertujuan untuk menginformasikan kepadapasien mengenai segala tindakan medis yang akan dilakukanterhadap pasien, bagaimana pelaksanaannya, kemungkinanhasilnya, dan risiko tindakan yang akan dilakukan.
Surat persetujuan—merupakan bukti tertulis dari pasien ataukeluarga pasien yang menujukkan persetujuan akan tindakanmedis yang akan dilakukan.
Pasien dipuasakan 6 jam sebelum operasi.
Pengosongan kandung kemih dilakukan sesaat sebelum operasi.
Pembersihan wajah dan kuku pasien dari kosmetik agar tidakmengganggu pemeriksaan selama anestesi.
Pasien memakai pakaian operasi yang telah tersedia di ruangoperasi.
Pemeriksaan fisik pasien di ruang persiapan TD : 132/70 mmHg RR : 14 x/menitNadi : 104 x/menit Suhu: 36,3oC
B. Persiapan Alat & ObatEpidural set :- Jarum epidural no. 18- Kateter epidural- Spuit 10 cc + spuit 20 cc- Catheter connector
- Epidural filter 0.2 μ- Mesin anestesi
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 10/33
- Monitor EKG- Sfigmomanometer digital + pulse oximetry - Infus set + cairan infus- Cairan aseptik dan antiseptik- Kateter urin + urine bag
- Kain kassa steril- Salep kloramfenikol
- Plester- Suction
Persiapan Obat - NaCl 0,9% - Neostigmin (prostigmin)- Bupivakain 0,5% - Metronidazole- Fortanest (midazolam) - Kalnex (asam traneksamat)- Sulfas atropine - Crome (carbazochrome)- Ephedrine - Propofol- Lidokain 2% - Notrixum (atrakurium)- Xylocain 2%- Ondansetron- Cefotaxime
PELAKSANAAN DAN PERJALANAN ANESTESIPukul 1230 WIB
- Pasien dimasukkan ke kamar operasi, dibaringkan di atas mejaoperasi.
- Pasien dipasang IVFD dengan cairan pertama RL sejumlah 500 ml.- Pasang EKG, sfigmomanometer digital, dan pulse oximetr.
- Monitoring tanda vital TD: 132/70 mmHg; nadi: 104 x/menit;saturasi O2: 100%.
Pukul 1245 WIB- Pasien dalam posisi duduk, dibuat garis imajiner antara kristailiaka kanan dan kiri, setinggi L3-L4, dan diberi tanda. Daerah yangtelah diberi tanda didisinfeksi dengan betadine dan alkohol.
- Dilakukan anestesi lokal dengan lidokain 2% sebanyak 4 mg (2 cc)pada lokasi tempat jarum epidural akan ditusukkan secarainfiltrasi.
- Dilakukan penusukan jarum epidural (Tuohy) no. 18 di mediansetinggi L3-L4 secara perlahan-lahan hingga terasa menembusligamentum flavum (+ 6 cm), lalu dilakukan test loss of resistancedengan menggunakan NaCl dalam spuit 10 cc, dengan hasil (+).
- Kateter epidural dipasang melalui jarum epidural sebagaiintroducer ke dalam ruang epidural. Kateter masuk sepanjang +10 cm. Tempat pemasangan kateter ditutup dengan kassa dankateter difiksasi hingga setinggi bahu pasien.
- Test dose dilakukan dengan menggunakan lidocain sebanyak 3 ccdan menunjukkan hasil (-).
- Bupivakain 0,5% sebanyak 100 mg dimasukkan secara titrasi tiap
5 menit melalui kateter epidural.
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 11/33
- Nasal kanul dipasang di hidung pasien untuk mengalirkan O2 2L/menit.
- Kateter urin dipasang.
Pukul 1300 WIB
- TD: 127/78 mmHg; nadi: 88 x/menit. Saturasi O2: 99%
Pukul 1305 WIB- Pembedahan dimulai- TD: 125/71 mmHg; nadi: 72 x/menit. Saturasi O2: 99%
Pukul 1315 WIB- TD: 124/76 mmHg; nadi: 92 x/menit. Saturasi O2: 99%
Pukul 13.20 WIB- TD: 124/76 mmHg; nadi: 92 x/menit. Saturasi O2: 99%- Pasien dilakukan skin test ceftriakson.
Pukul 1330 WIB- TD: 120/64 mmHg; nadi: 76 x/menit. Saturasi O2: 99%
- Pasien diberikan ceftriaxone 1 g
Pukul 1345 WIB- TD: 117/76 mmHg; nadi: 86 x/menit. Saturasi O2: 99%
Pukul 1400 WIB- TD: 112/55 mmHg; nadi: 86 x/menit. Saturasi O2: 99%
Pukul 1415 WIB- TD: 119/72 mmHg; nadi: 82 x/menit. Saturasi O2: 99%
Pukul 1430 WIB- TD: 124/62 mmHg; nadi: 84 x/menit. Saturasi O2: 99%
Pukul 1445 WIB- TD: 130/72 mmHg; nadi: 72 x/menit. Saturasi O2: 99%
Pukul 1500 WIB- TD: 134/82 mmHg; nadi: 92 x/menit. Saturasi O2: 99%
Pukul 1515 WIB- TD: 134/74 mmHg; nadi: 98 x/menit. Saturasi O2: 99%
Pukul 1530 WIB- TD: 130/70 mmHg; nadi: 100 x/menit. Saturasi O2: 99%
Pukul 1545 WIB- TD: 130/70 mmHg; nadi: 119 x/menit. Saturasi O2: 99%
Pukul 1600 WIB- TD: 122/70 mmHg; nadi: 121 x/menit. Saturasi O2: 99%
Pukul 1615 WIB
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 12/33
- TD: 124/70 mmHg; nadi: 124 x/menit. Saturasi O2: 99%
Pukul 1630 WIB- TD: 120/70 mmHg; nadi: 130 x/menit. Saturasi O2: 99%
Pukul 1645
WIB- TD: 124/70 mmHg; nadi: 124 x/menit. Saturasi O2: 99%
Pukul 1700 WIB- TD: 130/76 mmHg; nadi: 124 x/menit. Saturasi O2: 99%
Pukul 1715 WIB- TD: 140/70 mmHg; nadi: 130 x/menit. Saturasi O2: 99%
Pukul 1730 WIB- TD: 146/70 mmHg; nadi: 140 x/menit. Saturasi O2: 99%
Pukul 1745 WIB- TD: 144/80 mmHg; nadi: 140 x/menit. Saturasi O2: 99%
Pukul 1800 WIB- TD: 134/78 mmHg; nadi: 130 x/menit. Saturasi O2: 99%- pasien diberikan markain 12,5 mg
Pukul 1815 WIB- TD: 144/72 mmHg; nadi: 128 x/menit. Saturasi O2: 99%
Pukul 1830 WIB
- TD: 132/70 mmHg; nadi: 132 x/menit. Saturasi O2: 99%
Pukul 1845 WIB- TD: 124/72 mmHg; nadi: 128 x/menit. Saturasi O2: 99%- Pasien diberikan mo 2 mg
Pukul 1900 WIB- TD: 144/78 mmHg; nadi: 130 x/menit. Saturasi O2: 99%
Pukul 1915 WIB- TD: 130/78 mmHg; nadi: 130 x/menit. Saturasi O2: 99%
Pukul 1930 WIB- TD: 130/80 mmHg; nadi: 130 x/menit. Saturasi O2: 99%
Pukul 1945 WIB- TD: 130/80 mmHg; nadi: 130 x/menit. Saturasi O2: 99%
Pukul 1950 WIB- Pembedahan selesai
- TD: 130/80 mmHg; nadi: 130 x/menit. Saturasi O2: 99%
Pukul 2000 WIB
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 13/33
- Setelah semua peralatan monitor tanda-tanda vital dilepas, pasiendibawa ke ruang pemulihan (recovery room)
PEMASUKAN DAN PENGELUARAN CAIRAN/DARAH SELAMAOPERASI
Estimated Blood Volume[BB x 65 ml/kgBB] --- estimasi volume darah/kgBB untuk dewasa wanitaEBV = 49 kg x 65 ml/kgBB
= 3185 ml
Allowable Blood Loss[20% x EBV]ABL = 20% x 3185
= 637 ml
Terapi CairanLama puasa: 6 jam
a. Kebutuhan cairan rumatan : 89 ccb. Pengganti puasa : 890 cc
c. Stress operasi : 392 cc
Kebutuhan cairan jam I : 926 ccKebutuhan cairan jam II : 703,5 ccKebutuhan cairan jam III : 703,5 ccCairan yang diberikan selama anestesi:
RL I 500 ccRL II 500 ccRL III 500 cc
HES 6 % 500 ccRL IV 500 ccRL + Metampiron 500 cc + 3000 ccWhole Blood 250 cc +Total 3250 cc
Cairan yang keluar selama operasi:Urin + 350 mlPerdarahan + 500 ml +
Jumlah + 850 ml
RESUME ANESTESI
Keadaan:Pasien dipasang kateter epidural pk 12.45 dengan posisi duduk :
-Dicari sela L3-L4, dilakukan septic-aseptik dengan betadine danalcohol
-Disuntikkan local lidocaine 2% 4mg infltrasi-Dengan jarum no. 18, LCS(-), darah(-), loss of resistance(+)-Test dose lidocaine 2 cc hasil(-)-Kateter masuk sepanjang 10 cm ke atas-Obat : Bupivacaine 100 mg titrasi tiap 5 menit
Obat-obatan yang digunakan :
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 14/33
Lidocain 40 mg Pk 12.45 TD: 132/70; nadi: 104x. sat O2: 99%
Bupivacain 100 mg Pk 12.45 TD: 132/70; nadi: 104x. sat O2:99%
Ceftriaxone 1 g Pk 13.30 TD: 120/64; nadi: 76x. sat O2: 99%
Markain 12,5 mg Pk 18.00 TD: 134/78; nadi: 130x. sat O2: 99%
MO 2 mg Pk 18.45 TD: 124/72; nadi: 128x. sat O2: 99%
POST-OPERASISetelah pasien dibawa ke ruangan pemulihan pada pukul 20.05, dilakukanpemulihan terhadap fungsi vital, yaitu TD 123/76 mmHg, nadi 88 x/menit,Napas 14 x/menit.Penilaian pulih sadar menurut Aldrette score:
Kesadaran : 2Pernafasan : 2
Tekanan darah : 2
Aktivitas : 1Warna kulit : 2
Jumlah nilai pulih sadar : 9(Pasien dapat dipindahkan ke
ruangan)Instruksi post-operasi
• Awasi tekanan darah, nadi, pernafasan tiap 15 menit
• Pengobatan dengan antibiotik dan analgetik sesuai instruksi dokterbedah
• Infus boleh dihentikan bila intake sudah adekuat
• Pasien diperbolehkan makan atau minum bila tidak ada mual atau
muntah• Perhatian khusus yaitu tirah baring selama 6 jam sesudah anestesi
• Berikan melalui kateter epidural: Bupivacain 2 cc/jam
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 15/33
PEMBAHASAN
Pada kasus ini, pasien dengan status fisik ASA I, dengan diagnosis bedah
Fraktur radius ulna 1/3 distal sinistra tertutup, fraktur condilus femur sinistra
dan fraktur tibia fibula 1/3 medial sinistra tertutup dan akan dilaksanakan
operasi ORIF condilus femur dan ORIF tibia fibula. Anestesia epidural pada
pasien ini bertujuan untuk anestesia dan analgesia pada pembedahan serta
analgesia post-operatif. Hal ini sesuai dengan indikasi pembedahan, antara lain: (1)
untuk analgesia tunggal; (2) untuk operasi dengan durasi yang lama; (3) sebagai
analgesia post-operatif.
Selain sesuai dengan indikasi pembedahan yang dilakukan, pada pasien ini
tidak terdapat kontraindikasi dilakukannya anestesia epidural. Pada persiapan alat,
selain alat-alat yang digunakan untuk pelaksanaan anestesia epidural, sebaiknya
alat-alat untuk anestesia umum juga dipersiapkan. Hal ini bertujuan untuk
mengantisipasi kejadian-kejadian yang di luar dugaan, seperti kegagalan
pemasangan kateter epiduran, bahkan terjadinya total spinal blok. Obat-obatan
emergensi juga harus dipersiapkan.
Selama pembedahan, tanda-tanda vital pasien cukup stabil.
TEKNIK ANESTESIA EPIDURAL
Teknik anestesia epidural pada pasien ini dilakukan dalam posisi dekubitus lateral,
didahului dengan membuat garis imajiner antara krista iliaka kanan dan kiri,
setinggi L3-L4, karena jarak antara ligamentum flavum dan duramater pada
ketinggian ini adalah yang terlebar. Kedalaman ruang ini + 5 mm.
Pada pasien ini dilakukan penyuntikan anestesi lidokain 2% sebanyak 2 cc
untuk mengurangi rasa nyeri saat ditusukkan jarum epidural. Kemudian dilakukan
tusukan dengan jarum epidural no. 18, dengan arah tusukan 20o-45o terhadap
bidang horizontal ke arah kranial, dengan pendekatan median. Untuk mengetahui
apakah jarum sudah masuk ke ruang epidural, dilakukan test loss of resistance
dengan menggunakan udara dan memberikan hasil yang positif (+). Kemudian
kateter epidural dipasang untuk memasukkan obat. Segera setelah itu dilakukan
test dose menggunakan lidokain 2% untuk memastikan apakah kateter benar-
benar masuk ruang epidural atau tidak (bila masuk ruang subarachnoid, efek yang
timbul akan seperti efek pada anestesia spinal; bila masuk ke vaskuler maka akan
15
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 16/33
terjadi peningkatan nadi sebesar + 20%) dan akan memberikan hasil yang negatif
(-).
Kateter yang masuk ke sepanjang + 10 cm, berarti kateter di ruang epidural
adalah sepanjang 6 cm + dari T12-L3. Jarum epidural dicabut, dan kateter epidural
ditutup dengan plester. Kemudian diberikan bupivakain 100 mg dalam 20 cc secara
titrasi, dengan perkiraan 10 cc obat akan naik ke atas setinggi T7, dan 10 cc-nya
lagi turun ke bawah sampai L5.
Keuntungan teknik anestesi epidural adalah obat tidak masuk ke ruang
subarachnoid, sehingga sakit kepala dan gejala neurologis lainnya dapat dihindari.
Kerugiannya adalah diperlukan obat dalam jumlah yang besar, dengan
kemungkinan adanya absorpsi sistemik yang lebih besar pula. Untuk mendapatkan
efek analgesia bedah pada blok epidural ini, dibutuhkan waktu 15-20 menit.
OBAT ANESTESIA YANG DIGUNAKAN
a. Lidokain 2%
Pemberiannya ditujukan untuk anestesia blok (epidural dan spinal), infiltrasi,
topikal, dan obat anti-aritmia
Lidokain 2% untuk blok sensorik dan motorik
Onset 20 menit, durasi 60-120 menit
Untuk anestesia epidural, lidokain digunakan untuk operasi dengan durasi
waktu yang sedang
Mudah diserap dari tempat suntikan dan dapat melewati sawar darah otak
Efek samping yang ditimbulkan antara lain mengantuk, pusing, parestesia,
gangguan mental, kejang, dan koma
b. Bupivakain 0,5%
Obat anestesia lokal golongan amida yang toksisitasnya rendah
Konsentrasi efektif minimal 0,125%
Untuk blok sensorik epidural diperlukan 0,375% dan pembedahan 0,75%
Onset lambat, durasi 8 jam
Setelah suntikan kaudal, epidural, atau infiltrasi, kadar plasma puncak dicapai
dalam 45 menit, kemudian menurun perlahan dalam 3-8 jam
16
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 17/33
Metabolisme utama di hepar, sedangkan hasil metabolit diekskresi lewat urin,
dan sebagian kecil diekskresi dalam bentuk utuh
Bersifat miotoksik pada sistem muskuloskeletal
KEBUTUHAN CAIRAN SELAMA ANESTESIBerat badan pasien: 49 kg
Estimated Blood Volume[BB x 65 ml/kgBB] --- estimasi volume darah/kgBB untuk dewasa wanitaEBV = 49 kg x 65 ml/kgBB
= 3185 ml
Allowable Blood Loss[20% x EBV]ABL = 20% x 3185
= 637 ml
Terapi CairanLama puasa: 6 jamd. Kebutuhan cairan rumatan : (4 x 10) + (2 x 10)
+ (1 x 29) = 89 cce. Pengganti puasa : lama puasa x kebutuhan cairan per jam
10 jam x 89 cc = 890 ccf. Stress operasi : operasi besar (8 cc/kgBB)
8 cc/kgBB x 49 kg = 392 cc
Kebutuhan cairan jam I : 50% puasa + stress operasi + kebutuhan carian rumatan
445 cc + 392 cc + 89 cc926 cc
Kebutuhan cairan jam II : 25% puasa + stress operasi + kebutuhan cairan rumatan222,5 cc + 392 cc + 89 cc703,5 cc
Kebutuhan cairan jam III : 25% puasa + stress operasi + kebutuhan cairan rumatan222,5 cc + 392 cc + 89 cc703,5 cc
Cairan yang diberikan selama anestesi:RL I 500 ccRL II 500 ccRL III 500 ccHES 6 % 500 ccRL IV 500 ccRL + Metampiron 500 cc + 3000 ccWhole Blood 250 cc
17
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 18/33
Cairan yang keluar selama operasi:Urin + 350 mlPerdarahan + 500 ml +
Jumlah + 850 ml
Total kebutuhan cairan : cc
Total cairan yang diberikan : 3250 cc Jumlah cairan yang belum diberikan : 127cc
18
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 19/33
TINJAUAN PUSTAKA
Anestesia regional dibagi menjadi:
a. Blok sentral (blok neuroaksial), yang meliputi blok spinal, epidural, dan kaudal.
b. Blok perifer (blok saraf), misalnya blok pleksus brakialis, aksilaris, dan analgesia
regional intravena.
ANATOMI
Rangka aksial terdiri dari tulang-tulang dan bagian kartilago
yang melindungi dan menyangga organ-organ kepala,
leher, dan dada. Bagian rangka aksial meliputi tengkorak,
tulang hioid, osikel auditori, kolumna vertebra, sternum,
dan tulang iga.
Kolumna vertebra menyangga berat tubuh dan
melindung medulla spinalis. Kolumna ini terdiri dari
vertebra-vertebra yang dipisahkan oleh diskus
fibrokartilago intervertebralis. Kolumna vertebra ini terdiri
dari 7 tulang vertebra serviks (C), 12 vertebra thoraks
(T), 5 vertebra lumbal (L), dan 5 vertebra sakrum (S)
yang menyatu menjadi sakrum, dan 3-5 tulang koksigeal
yang menyatu pada dewasa menjadi tulang koksiks.
Prosesus spinosus merupakan penonjolan dari prosesus
C7 yang teraba langsung di bawah oksipital dan disebut
sebagai vertebra prominens. 31 pasang saraf spinal
keluar melalui foramina intervertebralis di antara vertebra
yang letaknya bersebelahan.
Medulla spinalis pada orang dewasa meluas ke bawah sampai setinggi
pinggir bawah prosesus spinosus vertebra L1. Pada anak kecil, medulla spinalis
meluas sampai setinggi prosesus spinosus vertebra L3. Spatium subarachnoidea
beserta liquor serebrospinalisnya meluas ke bawah hingga setinggi pinggir bawah
vertebra S2, yang terletak setinggi spina iliaka posterosuperior.
Medulla spinalis mendapatkan suplai darah dari tiga arteri kecil yang berjalan
longitudinal, yaitu dua buah a. spinalis posterior dan sebuah a. spinalis
19
Gambar 2 Anatomitulang vertebra
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 20/33
anterior, yang dicabangkan langsung atau tidak langsung dari a. vertebralis,
berjalan turun sepanjang sisi medulla spinalis, dekat tempat perlekatan radiks
posterior nervus spinalis. Arteri spinalis anterior, yang berasal dari a. vertebralis,
bergabung membentuk satu arteri, dan berjalan ke bawah di dalam fissura mediana
anterior.
Arteri spinalis anterior dan posterior dibantu oleh aa. Radiculares yang
masuk kanalis vertebralis melalui foramen intervetebrale. Vena-vena medulla
spinalis bermuara ke dalam pleksus venosus vertebralis internus.
Likuor serebrospinalis (LCS) merupakan cairan bening dan tidak berwarna
yang dihasilkan dari proses ultrafiltrasi plasma oleh pleksus choroideus di dalam
ventrikularis lateralis, tertius, dan quartus otak. Cairan ini bersirkulasi melalui
sistem ventrikel dan masuk ke dalam spatium subarachnoidea melalui tiga foramina
pada atap ventrikulus kuartus. Selanjutnya mengalir ke atas melalui permukaan
hemispherium serebri dan ke bawah di sekitar medulla spinalis. Cairan ini mengisi
ruang subarachnoid sebanyak 100-150 ml, sedangkan di punggung sekitar 25-45
ml. Pars spinalis spatium subarachnoidea meluas ke bawah sampai pinggir bawah
vertebra S, tempat arachnoid menyatu dengan filum terminale. Akhirnya, cairan ini
masuk ke aliran darah, dengan melalui vili arachnoidales dan masuk ke dalam
sinus venosus daramateris, terutama ke sinus venosus sagittalis superior.
20
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 21/33
Anatomi Ruang Epidural
Ruang epidural adalah bagian dari kanalis vertebralis yang tidak terisi oleh
duramater dan isinya, yang terletak di antara duramater dan ligamentum flavum,
dari foramen magnum ke sakral hiatus. Batas anterior terdiri dari ligamentum
posterior longitudinal yang menutupi korpus vertebra dan diskus intervertebra. Sisi
lateral berbatasan dengan periosteum dari pedikel vertebra dan foramen
intervertebra, sedangkan sisi posterior berbatasan dengan periosteum dari
permukaan anterior dari lamina dan prosesus artikular dan ligamentumnya,
periosteum dari akar spina, dan ruang interlaminar yang terisi ligamentum flavum.
Ruang epidural ini berisi pleksus vena dan jaringan lemak yang berhubungan
21
Gambar 3 Anatomi tulang vertebra dan ruang epidural
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 22/33
dengan lemak pada ruang paravertebra, cabang saraf spinal, arteri spinalis, dan
pembuluh limfe.
ANESTESIA EPIDURAL
Anestesia epidural adalah teknik blok neuroaksial sentral dengan menempatkan
obat di ruang epidural (peridural, ekstradural) dengan banyak aplikasi. Teknik ini
pertama kali diperkenalkan pada tahun 1901 oleh Corning, digunakan pertama kalipada manusia oleh Fidel Pages pada tahun 1921. Pada tahun 1945, Tuohy
memperkenalkan jarum yang masih dipergunakan sampai saat ini.
Teknik epidural ini dapat dilakukan di daerah lumbal, thoraks, atau servikal;
yang dilakukan dalam satu injeksi saja atau dengan menggunakan kateter yang
memungkinkan pemberian obat secara bolus intermiten dan/atau infus. Kekuatan
blok tergantung pada obat yang digunakan, konsentrasi obat, dosis, dan tingkatan
injeksi. Onset anestesia epidural lebih lambat (10-20 menit) daripada anestesia
spinal.
22
Gambar 4 Anestesia epidural
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 23/33
Lumbal adalah lokasi epidural yang paling sering dilakukan, dengan
menggunakan pendekatan median atau paramedian. Anestesia lumbal epidural
dapat digunakan pada operasi daerah di bawah diafragma. Sedangkan thoraks
epidural adalah teknik yang lebih sulit untuk dilakukan dan risiko timbulnya
kerusakan korda spinalis lebih besar meskipun dengan teknik yang baik.
Pendekatan paramedian lebih mudah dilakukan karena kedudukan oblik dari
prosesus spinosus. Teknik ini jarang digunakan untuk analgesia intraoperatif dan
post-operatif. Blok servikal biasanya dilakukan pada posisi duduk, leher fleksi, dan
digunakan pendekatan median.
Indikasi Anestesia Epidural
a. Untuk analgesia tunggal
b. Digunakan bersamaan dengan general anestesia, dapat mengurangi penggunaan
analgesik opioid
c. Anestesia dalam operasi
d. Post-operatif analgesia bisa juga dengan menggunakan patient-controlled
epidural analgesia (PCEA) infusion pump
e. Terapi nyeri punggung dengan pemberian injeksi analgesik dan steoid ke dalam
ruang epidural
f. Terapi nyeri kronik atau gejala paliatif
g. Tatalaksana nyeri persalinan
h. Penurunan tekanan darah saat pembedahan supaya tidak banyak perdarahan.
Keuntungan penggunaan teknik epidural dibandingkan anestesia spinal adalah
kemampuan untuk mempertahankan efek anestesia setelah diletakkan kateter
epidural, sehingga dapat digunakan pada operasi yang membutuhkan waktu yang
lama.
Kontraindikasi Anestesia Epidural
Tabel 1 Kontraindikasi absolut dan relatif anestesia epidural
Kontraindikasi Absolut Kontraindikasi Relatif
23
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 24/33
Pasien menolak Pasien tidak kooperatif
Koagulopati Riwayat gangguan
neurologis
Antikoagulasi terapeutik Cardiac output yang fixed
Infeksi kulit pada lokasi
injeksi
Kolumna vertebra abnormal
Kenaikan tekanan
intrakranial
Profilaksis dengan heparin
dosis rendah
Hipovolemia
Alternative atau Extentive Penggunaan Anesthesia Epidural
a. Gabungan Spinal-Epidural
Untuk beberapa prosedur, dokter anestesi dapat memilih untuk
menggabungkan onset yang cepat dan handal, blok padat dari anestesispinal dengan pasca-operasi efek analgesik epidural. Ini disebut Combined
Spinal-Epidural(CSE). Anestetist dapat memasukkan anestesi tulang belakang
pada satu tingkat, dan epidural pada tingkat yang berdekatan. Atau, setelah
menemukan ruang epidural dengan jarum Tuohy, jarum tulang belakang
dapat dimasukkan melalui jarum Tuohy ke dalam ruang subarachnoid. Dosis
spinal kemudian dimasukkan, jarum spinal ditarik, dan kateter epidural
dimasukkan seperti biasa. Metode ini, dikenal sebagai teknik "jarum-melalui-
jarum", mungkin terkait dengan risiko sedikit lebih tinggi menempatkankateter ke dalam ruang subarachnoid.
b. Caudal epidural
Ruang epidural dapat dimasuki melalui membran sacrococcygeal,
menggunakan jarum kateter 21G 22g-over-jarum atau biasa. Menyuntikkan
volume 1 cc / kg anestesi lokal di sini menyediakan analgesia yang baik dari
daerah perineum dan pangkal paha. Ini biasanya teknik injeksi tunggal-dan
kateter biasanya tidak ditempatkan. Ini dikenal sebagai epidural kaudal atau
"ekor". Caudal epidural adalah teknik analgesik efektif dan aman pada anak-
anak menjalani paha, panggul atau pembedahan ekstremitas bawah. Hal ini
biasanya dikombinasikan dengan anestesi umum karena anak-anak tidak
bisa mentolerir injeksi saat terjaga.
24
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 25/33
c. Epidural Steroid Injection
Suntikan epidural, atau injeksi epidural steroid, dapat digunakan untuk
membantu mengurangi rasa sakit yang disebabkan oleh disc hernia, penyakit
cakram degeneratif, atau stenosis (stenosis tulang belakang serviks atau
stenosis tulang belakang lumbar). Gangguan ini sering mempengaruhi tulang
belakang servikal (leher) dan lumbal (punggung bawah) daerah tulang
belakang. Obat yang digunakan dalam injeksi biasanya kombinasi dari bius
lokal (misalnya bupivakain) dan steroid (misalnya triamsinolon). Teknik dan
risiko dari prosedur adalah mirip dengan yang untuk standar analgesia
epidural. Efek dari injeksi epidural steroid bervariasi, namun manfaat
permanen tidak mungkin. Teknik ini diyakini bekerja dengan mengurangi
peradangan atau bengkak, atau keduanya, dari saraf dalam ruang epidural.
Beberapa pasien yang memiliki beberapa sisa nyeri setelah injeksi pertama
mungkin menerima suntikan kedua atau ketiga epidural steroid. Pasien yang
tidak menerima bantuan apapun dari suntikan pertama tidak mungkin untuk
mendapatkan keuntungan dari suntikan kedua.
Teknik Anestesia Epidural
a. Persiapan
Dalam melakukan anestesia epidural,
alat-alat untuk airway management dan
resusitasi harus tersedia. Alat untuk
monitor tekanan darah dan nadi juga
harus tersedia. Informed consent harus
dilakukan sebelum tindakan anestesi
karena penting untuk menjelaskan
risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi dalam anestesia epidural.
b.Peralatan
25
Gambar 7 Teknik 'loss of resistance'
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 26/33
Jarum epidural dengan ukuran 16-18G,
yang sering digunakan adalah jarum
Tuohy dengan ujung Huber. Jarum ini
mempunyai sayap yang dapat
mempermudah pengaturan jarum.
Jarum Crawford, jarum yang lurus dan
tipis, digunakan untuk anestesia
epidural dosis tunggal.
Kateter epidural, terdapat filter yang
melekat melalui Luer-Lok ke konektor, dimana
apabila dikencangkan akan memperkuat
perlekatan kateter dan mencegah terjadinya
kesalahan menyuntikkan benda lain ke dalam
ruang epidural. Kateter epidural ini berguna
dalam analgesia intraoperatif dan/atau pasca-
operasi.
c. Teknik yang Digunakan
Teknik hilangnya resistensi (loss of resistance).
Teknik ini menggunakan semprit kaca atau
semprit plastik rendah resistensi yang diisi oleh udara atau NaCl sebanya + 3
ml. Setelah diberikan anestesi lokal pada tempat suntikan, jarum epidural
ditusukkan sedalam 1-2 cm, kemudian udara atau NaCl disuntikkan perlahan-
lahan secara terputus-putus (intermiten) sambil mendorong jarum epidural
sampai terasa menembus jaringan keras (ligamentum flavum) yang disusul
oleh hilangnya resistensi.
Teknik tetes tergantung (hanging-drop). Persiapan sama seperti teknikhilangnya resistensi, tetapi pada teknik ini hanya menggunakan jarum epidural
yang diisi NaCl sampai terlihat ada tetes NaCl yang menggantung. Jarum
epidural didorong secara perlahan-lahan dan lembut sampai terasa jaringan
keras yang kemudian disusul oleh tersedotnya tetes NaCl ke ruang epidural.
26
Gambar 5 Jarum epidural (Tuohy)
Gambar 6 Kateter
epidural
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 27/33
Anestesia epidural dapat dilakukan dengan pendekatan median atau
paramedian.
Uji keberhasilan epidural
• Blok simpatis dapat diketahui dari perubahan suhu
• Blok sensorik diketahui dari uji tusuk jarum ( pinprick )
• Blok motorik dapat dinilai berdasarkan skala Bromage
Tabel 2 Skala Bromage
d.Masalah yang Timbul dalam Teknik Anestesia Epidural
Tahanan pada tulang—usahakan untuk memfleksikan atau merubah posisi,
atau lakukan pendekatan paramedian
Kateter yang tidak stabil
Cairan di dalam jarum—bila menggunakan cairan saline, tunggu beberapa
detik untuk melihat apakah cairan tersebut berhenti mengalir. Bila tidak,
lakukan pungsi dura
Cairan dalam kateter
27
Melipat lutut Melipat jari
Blok tidak ada ++ ++Blok parsial + ++Blok hampir
lengkap
- +
Blok lengkap - -
Gambar 8 Pendekatan median dan paramedian
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 28/33
Nyeri saat insersi kateter
Darah di dalam kateter
e. Faktor yang Mempengaruhi Anestesia Epidural
Lokal injeksi
Pada injeksi lumbal, analgesia akan menyebar ke kaudal dan kranial dengan
delay pada segmen L5 dan S1 karena ukuran nerve root yang besar.
Sedangkan pada injeksi thorakal, analgesia menyebar merata dari lokasi
injeksi; thoraks bagian atas dan servikal bawah resisten terhadap blok tersebut
karena ukuran yang besar (ukuran ruang epidural pada daerah thorakal lebih
kecil sehingga jumlah anestesi lokal yang dibutuhkan berkurang).
Dosis
Dosis yang dibutuhkan untuk analgesia atau anestesia ditentukan oleh
beberapa faktor, tetapi pada umumnya dibutuhkan anestesia lokal sebanyak
1-2 ml/segmen. Penyebaran lokal anestesia di dalam ruang epidural bervariasi,
tergantung dari ukuran ruang epidural, dan terkadang obat tersebut mengalir
keluar ke ruang paravertebra. Semakin besar volume dari anestesia lokal
dengan konsentrasi rendah, semakin luas segmen yang diblok; tetapi dengan
kekuatan blok sensoris dan motoris yang lebih rendah. Posisi lateral dekubitus,
Tredelenburg, atau reverse Tredelenburg dapat dilakukan untuk mendapatkan
blokade dermatome pada segmen yang diinginkan.
Test dose (uji dosis) diperlukan untuk menentukan injeksi subarachnoid
dan injeksi intravaskular. Digunakan dosis kombinasi antara anestesia lokal
dan epinephrine, yaitu 1,5% lidokain 3 ml dengan adrenalin 0,005 mg/ml
(1:200,000). Sedangkan peningkatan dosis sangat efektif untuk menghindari
komplikasi yang serius. Kemungkinan hasilnya adalah:- Tidak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak jarum atau
kateter benar;
- Terjadi blokade spinal, menunjukkan obat masuk ke ruang subarachnoid
karena terlalu dalam;
28
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 29/33
- Terjadi peningkatan laju nadi 20-30%, kemungkinan obat masuk ke vena
epidural.
Usia, tinggi badan, dan berat badan
Usia dan tinggi badan pasien berhubungan dengan penurunan volume lokal
anestesia yang diperlukan untuk memperoleh blok pada segmen tertentu.
Pasien yang tinggi memerlukan lokal anestesia epidural lebih banyak
dibandingkan dengan pasien yang lebih pendek. Pasien yang tua butuh dosis
yang lebih sedikit dari yang muda dikarenakan berkurangnya CSF. Berat badan
di sini yang dimaksud adalah pada pasien obese/hamil yang membutuhkan
pengurangan dosis.
Postur dan posisi
Efek gravitasi bumi berpengaruh terhadap area blokade epidural. Pada posisi
duduk, daerah lumbal bawah dan sakral akan diblok; sedangkan pada posisi
lateral dekubitus, yang diblok adalah nerve root pada dependent area.
Penambahan opioid dan vasokontriktor
Opioid lebih meningkatkan kualitas daripada kuantitas blok anestesi epidural.
Penambahan vasokonstriktor seperti epinefrin 0,005mg/mL ditujukan untuk
memperpanjang efek obat anestesia.
Alkalinisasi dari anestesia lokal
Pada umumnya, pH cairan untuk lokal anestesia berkisar antara 3,5-5,5.
Kebanyakan lokal anestesia bersifat alkali lemah dan mudah terionisasi untuk
mencapai pH tersebut (hidrofilik). Alkali yang dapat digunakan misalnya
sodium bikarbonat (0,5 ml/1mEq dalam 10 ml lokal anestesia). Peningkatan pH
akan meningkatkan onset obat anesthesia. Sodium bikarbonat biasanya tidakditambahkan pada bupivacaine yang mengendap di atasa pH 6,8.
f. Efek Fisiologis dan Keuntungan Anestesia Epidural
29
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 30/33
Sistem kardiovaskular – Menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah,
sehingga menyebabkan hipovolemia relatif dan takikardia, yang berakibat
pada menurunnya tekanan darah.
Sistem respirasi – Biasanya tidak terpengaruh, kecuali pada tingkatan blok
yang cukup tinggi (mengenai persarafan muskulus interkostalis), sehingga
dapat menyebabkan distress pernafasan.
Sistem gastrointestinal – Blokade pada saraf simpatis akan menyebabkan
saraf parasimpatis (vagus dan sakral) menjadi lebih dominan, dan
mengakibatkan peristaltik aktif dan relaksasi sfingter, serta kontraksi
intestinal. Limfadenopati dapat terjadi (pembesaran 2-3 kali).
Sistem urogenital – Retensi urin sering terjadi pada anestesia epidural.
Hipotensi berat dapat mengurangi laju filtrasi glomerulus bila blokade saraf
simpatis cukup tinggi untuk menyebabkan vasodilatasi yang signifikan.
Anestesia epidural dapat menurunkan waktu intubasi, risiko depresi pernapasan,
dan risiko infeksi paru-paru. Selain itu, dalam prognosis pembedahan,
penggunaan anestesia epidural menurunkan lama rawat inap dan menurunkan
angka kematian dalam 30 hari.
g.Penatalaksanaan Epidural dan Pemilihan Obat-obatan
Injeksi tunggal dan teknik penggunaan kateter Anestesia epidural dosis tunggal (injeksi tunggal) masih sering digunakan dan
efektif untuk anestesia intraoperatif dan analgesia pasca-operasi. Kerugiannya
yang pertama adalah jangka waktu analgesia pasca-operasi terbatas pada
durasi obat dan dosis obat tidak dapat ditingkatkan. Kedua, risiko injeksi dosis
‘penuh’ ke dalam ruang epidural tanpa dilakukan tes dosis dan titrasi dapat
mengakibatkan blok yang tinggi atau total spinal block dan intoksikasi lokal
anestesia.
Pemilihan obat
Pemilihan obat bergantung pada indikasi anestesia epidural:
- Anestesia pembedahan – membutuhkan blokade sensoris yang dense dan
blokade motorik sedang sampai dense. Untuk mencapai ini, diperlukan lokal
30
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 31/33
anestesia dengan konsentrasi yang kuat (lignokain 25 10-20 ml + adrenalin,
atau bupivakain 0,5%, 10-20 ml).
- Saat melahirkan diperlukan anestesia untuk blokade motorik ringan
(bupivikain 0,1-0,25%, 5-10 ml).
- Untuk analgesia pasca-operasi digunakan bupivakain konsentrasi lemah
(0,1-0,166% + opioid dosis rendah) yang diberikan secara bolus, dripping,
atau PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia) terbukti aman dan efisien
bila diberikan dengan menggunakan syringe pump.
Tabel 3. Obat-obatan pada anestesia epidural
Nama obatKonsentra
siOnset Blok sensoris Blok motorik
Chloroprocain
e
2%
3%
Cepat
Cepat
Analgesik
Berat
Ringan –
sedang
Berat
Lidocaine ≤ 1%
1.5%
2%
Sedang
Sedang
Sedang
Analgesik
Berat
Berat
Minimal
Ringan –
sedang
Berat
Mepivacaine 1%
2%
Sedang
Sedang
Analgesik
Berat
Minimal
Berat
Prilocaine 2%
3%
Cepat
Cepat
Berat
Berat
Minimal
Berat
Bupivacaine ≤ 0,25%
0,375 –
0,5%
0,75%
Lambat
Lambat
Lambat
Analgesik
Berat
Berat
Minimal
Ringan –
sedang
Sedang –
BeratRopivacaine ≤ 0,2%
0,3 – 0,5%
0,6 – 1,0%
Lambat
Lambat
Lambat
Analgesik
Berat
Berat
Minimal
Ringan –
sedang
Sedang –
Berat
31
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 32/33
h.Komplikasi
Blok yang tinggi bisa disebabkan karena dosis yang berlebihan, tidak
mengurangi dosis pada pasien tertentu(contoh: pasien tua, hamil, obese,
sangat pendek), untuk menanganinya bisa dengan mempertahankan airway
dan ventilasi untuk mencukupi sirkulasi.
Retensi urin bisa disebabkan karena blok saraf S2-S4 kemudian menghambat
reflek mikturisi terutama pada laki-laki. Hal ini bisa dipantau dengan
pemasangan kateter dan observasi.
Blok anesthesia yang kurang walaupun jarang terjadi, namun biasanya
disebabkan karena jarum bergerak saat injeksi, injeksi subdural atau obat
anesthesianya yang kehilangan potensi (contoh : Tetracaine akan kehilangan
potensi ketika disimpan terlalu lama dalam temperature tinggi).
Injeksi intravascular akan membuat level obat anesthetic dalam serum
langsung meninggi yang mempengaruhi system saraf pusat (kejang,
kehilangan kesdaran) dan system cardiovascular(aritmia, bradikardi,
hipotensi). Hal ini bisa dihindari dengan terlebih dahulu mengaspirasi jarum
injeksi/kateter.
Injeksi subdural akan membuat efek yang sama dengan injeksi epidural yang
masuk ke intrathecal, hanya saja efeknya tertunda 15-30 menit.
Penangananya bersifat supportive.
Sakit di tempat injeksi bahkan sakit punggung post-op karena reaksi
peradangan dapat ditangani dengan kompres dingin/hangat, NSAID atau
acetaminophen
Post Dural Puncture Headcahe terjadi bila ada penetrasi ke lapisan dura yang
bisanya muncul 12-72 jam pot-op. Biasanya PDPH bilateral, frontal/retroorbital
dan occipital samai ke leher, yang menjadi cirri khas adalah kaitannya dengan
posisi yaitu nyeri akan memburuk bila berdiri/duduk dan membaik bila tidur
terlentang. Tatalaksana bisa berupa pemberian hidrasi dan caffeine, namunyang paling efektif adalah epidural blood patch yaitu penyuntikan darah
autologus ke level tersebut sehingga menghentikan kebocoran CSF dengan
efek massanya atau coagulasinya.
Total spinal anesthesia terjadi bila injeksi epidural masuk ke ruang intrathecal,
hal ini menjadi berbahaya karena dosis epidural bisa 5-10 x dosis spinal.
32
5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 33/33
Kejadian ini bisa diatasi dengan melakukan subarachnoid lavage dengan
pengambilan berulang 5 mL CSF dan digantikan dengan normal saline.
Epidural hematoma, gejala termasuk nyeri punggung dan kai yang menusuk
yang diikuti mati rasa kemudian kelemahan motorik dan atau disfungsi
sfingter.
Infeksi, meningitis, abses sangat jarang terjadi, penanganan bisa dengan
antibiotic
Kateter putus, bila putus di dalam lebih baik dibiarkan saja dan pasien
diobservasi. Namun bila putus di jaringan superficial, maka kateter harus
diambil karena dapat menyebabkan infeksi.
DAFTAR PUSTAKA
1. G. Edward Morgan, J. M. (2006). Clinical Anesthesiology, 4th Edition. UnitedStates of America: McGraw-Hill Companies, Inc.
2. Latief, Said A., Kartini A. Suryadi, M. Ruswan Dachlan. 2010. Petunjuk Praktis Anestesiologi, Edisi Kedua. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
3. Moraca RJ, Sheldon DG, Thirbly RC. 2003. The Role of Epidural Anesthesia
and Analgesia in Surgical Practice. Annals of Surgery 238:663-673
4. Sloane, Ethel. 2003. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta: EGC
5. Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran, Edisi 6. Jakarta: EGC
6. Gambar 1 [Dikutip 21 Juni 2011]. Diunduh dari: URL:
http://www.sfm.net/fileadmin/sfm/images/medtec/anaesthesie_neurologie/Epidura_Set_1.jpg
7. Gambar 3 [Dikutip 21 Juni 2011]. Diunduh dari: URL:http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u13/u1311t01.gif
8. Gambar 4 [Dikutip 21 Juni 2011]. Diunduh dari: URL:http://www.webmm.ahrq.gov/media/cases/images/case90_fig1.jpg
33