Epidural hematom.docx

7/29/2019 Epidural hematom.docx

1/16

KKS RADIOLOGI

Page 3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI EPIDURAL HEMATOMEpidural hematom adalah perdarahan yang mengumpul diantara

tulang tengkorak dan lapisan durameter.1 Duramater merupakan suatu

jaringan fibrosa atau membran yang melapisi otak dan medulla spinalis.

Epidural dimaksudkan untuk organ yang berada disisi luar duramater dan

hematoma dimaksudkan sebagai masa dari darah.1

B. ANATOMI KEPALAa. Kulit Kepala

Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu;skin

atau kulit, connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis atau

galea aponeurotika, loose conective tissue atau jaringan penunjang

longgar danperiosteum. 1

Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii.

Tulang tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal, parietal,

temporal dan oksipital. Kalvaria khususnya diregio temporal adalah tipis,

namun disini dilapisi oleh otot temporalis. Basis cranii berbentuk tidak

rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses

akselerasi dan deselerasi. Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa yaitu


2/16

KKS RADIOLOGI

Page 4

: fosa anterior tempat lobus frontalis, fosa media tempat temporalis dan

fosa posterior ruang bagi bagian bawah batang otak dan serebelum.1

b. Meningen

Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri

dari 3 lapisan yaitu :1

1. Dura mater

Dura mater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu

lapisan endosteal dan lapisan meningeal. Dura mater merupakan

selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat fibrosa yang melekat erat

pada permukaan dalam dari kranium. Karena tidak melekat pada

selaput arachnoid di bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial

(ruang subdural) yang terletak antara dura mater dan arachnoid,

dimana sering dijumpai perdarahan subdural. Pada cedera otak,

pembuluh-pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju

sinus sagitalis superior di garis tengah atau disebut Bridging Veins,

dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural.

Sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transversus

dan sinus sigmoideus. Laserasi dari sinus-sinus ini dapat

mengakibatkan perdarahan hebat 1.

Arteri-arteri meningea terletak antara dura mater dan

permukaan dalam dari kranium (ruang epidural). Adanya fraktur dari

tulang kepala dapat menyebabkan laserasi pada arteri-arteri ini dan


3/16

KKS RADIOLOGI

Page 5

menyebabkan perdarahan epidural. Yang paling sering mengalami

cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa

temporalis (fosa media) 1.

2. Selaput Arakhnoid

Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus

pandang 5. Selaput arakhnoid terletak antara pia mater sebelah dalam

dan dura mater sebelah luar yang meliputi otak. Selaput ini dipisahkan

dari dura mater oleh ruang potensial, disebut spatium subduraldan dari

pia mater oleh spatium subarakhnoid yang terisi oleh

liquorserebrospinalis. Perdarahan sub arakhnoid umumnya disebabkan

akibat cedera kepala 1.

3. Pia mater

Pia mater melekat erat pada permukaan korteks serebri . Pia

mater adalah membrana vaskular yang dengan erat membungkus otak,

meliputi gyrus dan masuk kedalam sulcus yang paling dalam.

Membrana ini membungkus saraf otak dan menyatu dengan

epineuriumnya. Arteri-arteri yang masuk kedalam substansi otak juga

diliputi oleh pia mater1.


4/16

KKS RADIOLOGI

Page 6

Gambar 1. Anatomi calvaria

Gambar 2. Anatomi lapisan kepala

c. Otak

Otak merupakan suatu struktur gelatin yang mana berat pada

orang dewasa sekitar 14 kg . Otak terdiri dari beberapa bagian yaitu;


5/16

KKS RADIOLOGI

Page 7

Proensefalon (otak depan) terdiri dari serebrum dan diensefalon,

mesensefalon (otak tengah) dan rhombensefalon (otak belakang) terdiri

dari pons, medula oblongata dan serebellum 2.

Fisura membagi otak menjadi beberapa lobus. Lobus frontal

berkaitan dengan fungsi emosi, fungsi motorik dan pusat ekspresi bicara.

Lobus parietal berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang.

Lobus temporal mengatur fungsi memori tertentu. Lobus oksipital

bertanggungjawab dalam proses penglihatan. Mesensefalon dan pons

bagian atas berisi sistem aktivasi retikular yang berfungsi dalam

kesadaran dan kewapadaan. Pada medula oblongata terdapat pusat

kardiorespiratorik. Serebellum bertanggungjawab dalam fungsi

koordinasi dan keseimbangan 2.

Gambar 3. Anatomi otak manusia


6/16

KKS RADIOLOGI

Page 8

d. Cairan serebrospinalis

Cairan serebrospinal (CSS) dihasilkan oleh plexus khoroideus

dengan kecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari dari

ventrikel lateral melalui foramen monro menuju ventrikel III, akuaduktus

darisylvius menuju ventrikel IV. CSS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi

vena melalui granulasio arakhnoid yang terdapat pada sinus sagitalis

superior. Adanya darah dalam CSS dapat menyumbat granulasio arakhnoid

sehingga mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan kenaikan takanan

intrakranial 5. Angka rata-rata pada kelompok populasi dewasa volume CSS

sekitar 150 ml dan dihasilkan sekitar 500 ml CSS per hari 1.

e. Tentorium

Tentorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang

supratentorial (terdiri dari fosa kranii anterior dan fosa kranii media) dan

ruang infratentorial (berisi fosa kranii posterior) 2.

f. Perdarahan Otak

Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri

vertebralis. Keempat arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior otak

dan membentuk circulus Willisi. Vena-vena otak tidak mempunyai jaringan

otot didalam dindingnya yang sangat tipis dan tidak mempunyai katup.

Vena tersebut keluar dari otak dan bermuara ke dalam sinus venosus

cranialis 3.


7/16

KKS RADIOLOGI

Page 9

g. Fisiologi Kepala

Tekanan intrakranial (TIK) dipengaruhi oleh volume darah

intrakranial, cairan secebrospinal dan parenkim otak. Dalam keadaan

normal TIK orang dewasa dalam posisi terlentang sama dengan tekanan

CSS yang diperoleh dari lumbal pungsi yaitu 4 10 mmHg . Kenaikan TIK

dapat menurunkan perfusi otak dan menyebabkan atau memperberat

iskemia. Prognosis yang buruk terjadi pada penderita dengan TIK lebih dari

20 mmHg, terutama bila menetap 3.

Pada saat cedera, segera terjadi massa seperti gumpalan darah dapat

terus bertambah sementara TIK masih dalam keadaan normal. Saat

pengaliran CSS dan darah intravaskuler mencapai titik dekompensasi maka

TIK secara cepat akan meningkat. Sebuah konsep sederhana dapat

menerangkan tentang dinamika TIK. Konsep utamanya adalah bahwa

volume intrakranial harus selalu konstan, konsep ini dikenal dengan Doktrin

Monro-Kellie 2.

Otak memperoleh suplai darah yang besar yaitu sekitar 800ml/min

atau 16% dari cardiac output, untuk menyuplai oksigen dan glukosa yang

cukup . Aliran darah otak (ADO) normal ke dalam otak pada orang dewasa

antara 50-55 ml per 100 gram jaringan otak per menit. Pada anak, ADO bisa

lebih besar tergantung pada usainya 1. ADO dapat menurun 50% dalam 6-12

jam pertama sejak cedera pada keadaan cedera otak berat dan koma. ADO

akan meningkat dalam 2-3 hari berikutnya, tetapi pada penderita yang tetap


8/16

KKS RADIOLOGI

Page 10

koma ADO tetap di bawah normal sampai beberapa hari atau minggu

setelah cedera. Mempertahankan tekanan perfusi otak/TPO (MAP-TIK)

pada level 60-70 mmHg sangat direkomendasikan untuk meningkatkan

ADO 3.

C. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGIDi Amerika Serikat, 2% dari kasus trauma kepala mengakibatkan hematoma

epidural dan sekitar 10% mengakibatkan koma. Secara Internasional frekuensi kejadian

hematoma epidural hampir sama dengan angka kejadian di Amerika Serikat. Orang yang

beresiko mengalami EDH adalah orang tua yang memiliki masalah berjalan dan sering

jatuh . 60 % penderita hematoma epidural adalah berusia dibawah 20 tahun, dan jarang

terjadi pada umur kurang dari 2 tahun dan di atas 60 tahun. Angka kematian meningkat

pada pasien yang berusia kurang dari 5 tahun dan lebih dari 55 tahun. Lebih banyak terjadi

pada laki-laki dibanding perempuan dengan perbandingan 4:1 4.

Tipe- tipe : 5

Berdasarkan kronologisnya hematom epidural diklasifikasikan menjadi :1. Akut : ditentukan diagnosisnya waktu 24 jam pertama setelah trauma

2. Subakut : ditentukan diagnosisnya antara 24 jam 7 hari

3. Kronis : ditentukan diagnosisnya hari ke 7

D. ETIOLOGIHematoma Epidural dapat terjadi pada siapa saja dan umur berapa saja, beberapa

keadaan yang bisa menyebabkan epidural hematom adalah misalnya benturan pada


9/16

KKS RADIOLOGI

Page 11

kepala saat kecelakaan motor. Hematoma epidural terjadi akibat trauma kepala, yang

biasanya berhubungan dengan fraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah6

.

E. PATOFISIOLOGIPada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan

durameter. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang

arteria meningea media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang tengkorak

didaerah bersangkutan. Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau oksipital 7. Arteri

meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan

antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale. Perdarahan

yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma akan melepaskan

durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar7.Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus

temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus

mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini menyebabkan timbulnya

tanda-tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim medis . Tekanan dari herniasi unkus

pada sirkulasi arteria yang mengurus formation retikularis di medulla oblongata

menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini terdapat nuclei saraf cranial ketiga

(okulomotorius). Tekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak

mata. Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini,

menyebabkan kelemahan responsmotorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat

cepat, dan tanda babinski positif.. Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh

isi otak akan terdorong kearah yang berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang


10/16

KKS RADIOLOGI

Page 12

besar. Timbul tanda-tanda lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan

deserebrasi dan gangguan tanda-tanda vital dan fungsi pernafasan1

.Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus keluar

hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin

penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam

,penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersif memberat, kemudian kesadaran

berangsur menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran ini selama penderita sadar

setelah terjadi kecelakaan di sebut interval lucid. Fenomena lucid interval terjadi karena

cedera primer yang ringan pada Epidural hematom. Kalau pada subdural hematoma

cedera primernya hampir selalu berat atau epidural hematoma dengan trauma primer berat

tidak terjadi lucid interval karena pasien langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah

mengalami fase sadar 7.Sumber perdarahan : 7

Artery meningea ( lucid interval : 2-3 jam ) Sinus duramatis a. diploica dan vena diploica

Epidural hematoma merupakan kasus yang paling emergensi di bedah saraf

karena progresifitasnya yang cepat karena durameter melekat erat pada sutura sehingga

langsung mendesak ke parenkim otak menyebabkan mudah herniasi trans dan

infratentorial. Karena itu setiap penderita dengan trauma kepala yang mengeluh nyeri

kepala yang berlangsung lama, apalagi progresif memberat, harus segera di rawat dan

diperiksa dengan

teliti 8.


11/16

KKS RADIOLOGI

Page 13

F.GAMBARAN KLINISGejala yang sangat menonjol ialah kesadaran menurun secara progresif. Pasien

dengan kondisi seperti ini seringkali tampak memar di sekitar mata dan di belakang telinga.

Sering juga tampak cairan yang keluar pada saluran hidung atau telinga. Pasien seperti ini

harus di observasi dengan teliti 9. Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-

macam akibat dari cedera kepala. Banyak gejala yang muncul bersamaan pada saat terjadi

cedera kepala.

Gejala yang sering tampak : 7

Lucid interval Penurunan kesadaran, bisa sampai koma hemiparase Penglihatan kabur Susah bicara Nyeri kepala yang hebat Keluar cairan darah dari hidung atau telinga Nampak luka yang dalam atau goresan pada kulit kepala. Pusing Pupil anisokor, Babinsky (+) kontralateral lesi

G.GAMBARAN RADIOLOGIDengan CT-scan dan MRI, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala lebih

mudah dikenali.2


12/16

KKS RADIOLOGI

Page 14

a. Computed Tomography (CT-Scan)Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan potensi

cedara intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja (single) tetapi

dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonfeks, paling sering

di daerah temporoparietal. Densitas darah yang homogen (hiperdens), berbatas tegas,

midline terdorong ke sisi kontralateral. Terdapat pula garis fraktur pada area epidural

hematoma, densitas yang tinggi pada stage yang akut ( 60 90 HU), ditandai dengan

adanya peregangan dari pembuluh darah. 10

Gambar 4. EDH


13/16

KKS RADIOLOGI

Page 15

Gambar 4. EDH

b. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser

posisi duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga dapat

menggambarkan batas fraktur yang terjadi. MRI merupakan salah satu jenis

pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis 10.

H.DIAGNOSIS BANDING1. Hematoma subdural

Hematoma subdural terjadi akibat pengumpulan darah diantara dura mater dan

arachnoid. Secara klinis hematoma subdural akut sukar dibedakan dengan hematoma

epidural yang berkembang lambat. Bisa di sebabkan oleh trauma hebat pada kepala

yang menyebabkan bergesernya seluruh parenkim otak mengenai tulang sehingga

merusak a. kortikalis. Biasanya di sertai dengan perdarahan jaringan otak. Gambaran

CT-Scan hematoma subdural, tampak penumpukan cairan ekstraaksial yang hiperdens

berbentuk bulan sabit. 8.

2.

Hematoma Subarachnoid

Perdarahan subarakhnoid terjadi karena robeknya pembuluh-pembuluh darah

didalamnya8

.


14/16

KKS RADIOLOGI

Page 16

I. PENATALAKSANAANPenanganan darurat :

Kraniotomi untuk mengevakuasi hematom

a. Terapi medikamentosaElevasi kepala 300 dari tempat tidur setelah memastikan tidak ada cedera

spinal atau gunakan posisi trendelen burg terbalik untuk mengurang tekanan

intracranial dan meningkakan drainase vena . Pengobatan yang lazim diberikan

pada cedera kepala adalah golongan dexametason (dengan dosis awal 10 mg

kemudian dilanjutkan 4 mg tiap 6 jam), mannitol 20% (dosis 0,25-1

mg/kgBB/hari) yang bertujuan untuk mengatasi edema cerebri yang terjadi akan

tetapi hal ini masih kontroversi dalam memilih mana yang terbaik. Dianjurkan

untuk memberikan terapi profilaksis dengan fenitoin sedini mungkin (24 jam

pertama) untuk mencegah timbulnya focus epileptogenic dan untuk penggunaan

jangka panjang dapat dilanjutkan dengan karbamazepin. Tri-hidroksimetil-amino-

metana (THAM) merupakan suatu buffer yang dapat masuk ke susunan saraf

pusat dan secara teoritis lebih superior dari natrium bikarbonat, dalam hal ini untuk

mengurangi tekanan intracranial. Barbiturat dapat dipakai untuk mengatasi

tekanan inrakranial yang meninggi dan mempunyai efek protektif terhadap otak

dari anoksia dan iskemik dosis yang biasa diterapkan adalah diawali dengan

10 mg/kgBB dalam 30 menit dan kemudian dilanjutkan dengan 5 mg/ kgBB

setiap 3 jam serta drip 1 mg/kgBB/jam unuk mencapai kadar serum 3-4mg%.7


15/16

KKS RADIOLOGI

Page 17

b. Terapi OperatifOperasi di lakukan bila terdapat :

11

Volume hamatom > 30 ml ( kepustakaan lain > 44 ml)

Keadaan pasien memburuk

Pendorongan garis tengah > 3 mm

J. KOMPLIKASIKelainan neurologik (deficit neurologis), berupa sindrom gegar otak

dapat terjadi dalam beberapa jam sampai bebrapa bulan.

Kondisi yang kacau, baik fisik maupun mental

Kematian

K.PROGNOSISPrognosis tergantung pada : 7

Lokasinya ( infratentorial lebih jelek )

Besarnya

Kesadaran saat masuk kamar operasi.

Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik, karena

kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar antara 7-15%

dan kecacatan pada 5-10% kasus. Prognosis sangat buruk pada pasien yang mengalami

koma sebelum operasi 12.


16/16

KKS RADIOLOGI

Page 18

Epidural hematom.docx

Documents

Transcript of Epidural hematom.docx