Presentasi Kasus Bedah Thorak Okee

5/17/2018 Presentasi Kasus Bedah Thorak Okee - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-bedah-thorak-okee 1/6

Presentasi Kasus Bedah Thorak dan Kardiovaskuler

SEORANG LAKI-LAKI 18 TAHUN DENGAN POST WSD ATAS

INDIKASI HEMATOTHORAKS (S), CONTUSIO PULMONUM (S), DAN

CLOSE FRAKTUR HUMERUS 1/3 PROKSIMAL (S)

Oleh:

Pembimbing:

dr. Darmawan I, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN / SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

2012

Dianika Rohmah A. G0007058

Vicky Kurniawan B. G0007

Nita Damayanti G0007015

Nunik Wijayanti G9911112110



2

STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS

A. Identitas Pasien

Nama : Sdr. D

Umur : 18 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Trembulrejo RT 1/6 Ngawen Blora

No. RM : 01122701

Tanggal Masuk RS : 12 April 2012

Tanggal Pemeriksaan : 19 April 2012

B. Keluhan Utama

Sesak nafas dan nyeri dada setelah kecelakaan lalu lintas.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak nafas dan nyeri dada.

Keluhan tersebut dirasakan sesaat setelah pasien bertabrakan dengan truk dari

arah belakang saat pasien mengendarai sepeda motor dengan menggunakan

helm satu hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien terjatuh dengan posisi

dada terbentur stang sepeda motor. Pingsan (-), mual (-), muntah (-). Pasien

kemudian dibawa ke Puskesmas Ngawen Blora dan kemudian dirujuk ke

RSUD Blora. Di RSUD Blora, pasien dipasang infus, diinjeksi obat-obatan,

dipasang WSD, dan dirawat 1 hari dengan inisial produk WSD 1000 cc

hemoragik. Atas permintaan keluarga, pasien dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi

Surakarta.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit serupa : disangkal

- Riwayat hipertensi : disangkal



3

- Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal

- Riwayat alergi : disangkal

- Riwayat trauma : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit serupa : disangkal

- Riwayat hipertensi : disangkal

- Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal

- Riwayat alergi : disangkal

- Riwayat trauma : disangkal

F. Anamnesis Sistemik

- Keluhan utama : Sesak nafas dan nyeri dada setelah kecelakaan

lalu lintas

- Kulit : kuning (-), kering (-), pucat (-), luka (-)

- Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-)

- Mata : berkunang-kunang (-), pandangan kabur (-),

mata kuning (-)

- Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar cairan (-)

- Telinga : keluar cairan (-), berdenging (-)

- Mulut : bibir kering (-), sariawan (-), gusi berdarah (-)

- Tenggorokan : sakit tenggorokan (-), nyeri menelan (-), suara

serak (-)

- Sistem respirasi : sesak nafas (+), nyeri dada (+), batuk (-), dahak

(-)

- Sistem kardivaskuler : keringat dingin (-), berdebar-debar (-)

- Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri perut (-)

- Sistem muskuloskeletal : nyeri sendi (-), kaku sendi (-)

- Sistem urogenital : nyeri saat BAK (-), BAK darah (-)

- Ekstremitas : luka (-), bengkak (-), nyeri (-)



4

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Primary Survey

Airway :

- Look : gerakan dada kiri tertinggal

- Listen : suara nafas (-), stridor (-), gurgling (-)

- Feel : terasa adanya hembusan napas

Breathing :

- Look : RR : 32 kali/menit; takipneu (+), retraksi suprasternal (-),

retraksi interkostal (-), napas cuping hidung (-), gelisah (-),

ketertinggalan gerak dinding dada (-/+).

- Listen : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (+/+) ronkhi

basah kasar.

- Feel : perkusi sonor/redup

Circulation :

- Look : pucat (-), sianosis (-), distensi vena jugularis (-)

- Listen : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

- Feel : akral dingin (-), capillary refill time < 2 detik, nadi 120

kali/menit, tekanan darah 120/70 mmHg

Disability : GCS E4V5M6

Exposure : t = 36,7ºC, jejas (+) lihat status lokalis

B. Secondary Survey

- KU : sakit sedang, compos mentis

- Kepala : mesocephal, jejas (-)

- Mata : konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor

(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)

- Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), darah (-)

- Mulut : mukosa kering (-), gusi berdarah (-), maloklusi (-), gigi

patah (-)

- Telinga : sekret (-), darah (-)



5

- Leher : trachea di tengah, pembesaran limfonodi (-), peningkatan

JVP (-)

- Thorak : terpasang WSD produk 1000 cc hemoragik

- Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-).

- Pulmo

Inspeksi : pengembangan dada kanan > kiri.

Palpasi : fremitus raba kanan > kiri

Perkusi : sonor / redup

Auskultasi : SDV (+ / +), ST (+/+) RBK

- Abdomen

Inspeksi : distended (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

- Ekstremitas

Superior dx: nyeri (-), akral dingin (-), edema (-)

Superior sn : nyeri (+), akral dingin (-), edema (+), jejas (+) lihat status

lokalis

Inferior dx : nyeri (-), akral dingin (-), edema (-)

Inferior sn : nyeri (-), akral dingin (-), edema (-)

C. Status Lokalis

Regio Brachii sinistra

Look : vulnus ekscoriasi (+), oedem (+), hematom (-)

Feel : gangguan neurovaskuler (-), nyeri tekan (+)

Movement : krepitasi (+), ROM terbatas karena nyeri



6

III. ASSESSMENT I

1. Post WSD atas indikasi hematothoraks (S)

2. Contusio Pulmonum (S)

3. Close fraktur humerus 1/3 proksimal (S)

IV. PLANNING I

1. O2 4 lpm

2. IVFD RL 30 lpm

3. Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam

4. Inj. Ketorolac 30mg/12 jam

5. Ro. Thoraks AP/lateral

6. Ro. Humerus (S) AP/lateral

7. Cek darah lengkap

Presentasi Kasus Bedah Thorak Okee

Documents

Transcript of Presentasi Kasus Bedah Thorak Okee