Epidemiologi Molekuler dari Wabah Pseudomonas aeruginosa

Rumah Sakit yang dikendalikan oleh Dispenser Sabun-Desinfektan

Journal Reading

Pembimbing : dr.H.Prambudi Rukmono,Sp.A(K)

Anggota kelompok:

H. Sahdiah Siahaan

Nurul Hidayah

M. Rizki Darmawan M

Latar Belakan

g

•Infeksi Pseudomonas aeruginosa merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di antara pasien immunocompromised

Tujuan•menjelaskan epidemi dari P. aeruginosa yang terjadi di unit hematologi di Italia.

Jenis Penelitian

• Kohort Restrospektif

Metode

• Studi retrospektif, pengawasan calon surveilens, pemeriksaan, pengujian ekstensif pada petugas kesehatan dan penyelidikan lingkungan

• RAPD, analisis macrorestriction dan rangkaian pengkodean

HASIL

lima dari delapan belas kasus infeksi

merupakan sekelompok

molekul signifikan gugus infeksi

sebuah galur P. aeruginosa dengan genetik yang sama dan jenis urutan (ST175) sebagai galur isolat klinis juga diisolasi dari sabun dispenser triclosan yang sangat terkontaminasi.

Diskusi & Kesimpulan

Hasil kami sesuai hipotesis bahwa pasien menjadi terinfeksi secara tidak langsung. misalnya, selama penanganan kateter vena sentral melalui item yang terkontaminasi

bahwa sabun dispenser triclosan bertindak sebagai sumber umum dari infeksi P. aeruginosa. Karena P. aeruginosa secara intrinsik tidak mempan terhadap triclosan

penggunaan formulasi disinfektan berbasis triclosan harus dihindari dalam pengaturan pelayanan kesehatan pasien yang berisiko tinggi terhadap infeksi P. aeruginosa.

Pengantar

Bakteri Gram-negatif Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) sering dikaitkan dengan infeksi nasokomial. faktor virulensi membuatnya sangat patogen pada pasien rentan,dapat hidup diberbagai ekologi, P. aeruginosa mampu menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi di antara pasien immunocompromised dan merupakan penyebab terkenal dari wabah dalam unit oncohematology

Mekanisme penyebaran yang baik melalui perangkat medis yang terkontaminasi dan obat multi-vial

Beberapa penelitian menekankan lingkungan lembab sebagai reservoir nosokomial strain P. aeruginosa. Selain itu, resistensi P. aeruginosa terhadap berbagai senyawa kimia, termasuk antibiotik, deterjen, dan fasilitas disinfektan rumah sakit

Selama minggu pertama Juni 2007, dua pasien meninggal di unit oncohematology yang telah dibuka sejak Maret 2006. Temuan klinis dan laboratorium yang konsisten dengan infeksi sistemik yang disebabkan oleh strain P. aeruginosa.

Tulisan ini melaporkan hasil penelitian mengenai epidemiologi untuk mengkonfirmasi wabah, untuk mengidentifikasi sumber infeksi, dan untuk menjelaskan jalur transmisi

Metode

Pernyataan Etika

Semua data yang terdapat dalam naskah yang diperoleh selama penyelidikan epidemiologi dipuji oleh Latium Regional Heath Authority (RHA)

informasi yang dapat mengidentifikasi pasien secara pribadi tidak dipublikasi.

Persetujuan BPPK INMI Spallanzani tidak diperlukan karena kita beroperasi di bawah keadaan darurat

persetujuan tertulis individu tidak diperoleh karena keadaan darurat dan karena pasien tidak pernah mengalami intervensi individual

Desain Penelitian

Tugas Waktu Tipe kegiatan

Studi restrospektif 7 – 21 JuniTinjauan grafik klinik dan analisa data base internal. Semua pasien yang telah dirawat antara 15/03/2006 dan 06/06/2007

Investigasi “look-back” 7 – 21 JuniKontak dan pengujian untuk P. aeruginosa. Semua pasien yang telah dirawat antara 14/02/2007 dan 06/06/2007.

Calon surveilans 7 Juni-4 oktPengawasan secara mikrobiologi dan klinik .semua pasien yang diakui dari tanggal 07/06/2007 dan 27/09/2007.

Pengujian kesehatan pekerja 13 juni-19 juli Pengujian untuk P. aeruginosa.petugan kesehatan yang dipekerjakan di bagian ini.

Investigasi lingkungan 27 juni Pengamatan secara visual dari bagian tersebut dan pengumpulan sampel lingkungan.

Pemeriksaan 2-31 Juli Peninjauan dari protocol internal pada kontrol infeksi wawancara dari personil.

Penelitian Retrospektif

Data pasien tentang presentasi klinis, umur, jenis kelamin, waktu dan tempat masuk rumah sakit, waktu kateterisasi vena sentral (CVC), waktu kateterisasi urin, waktu pemberian parenteral dan transplantasi sel induk hematopoietik (HSCT) diperoleh dari grafik klinis.

Data tentang infeksi P. aeruginosa diperoleh daripengambilan sampel mikrobiologi rutin (yaitu: penyeka dari hidung, faring dan mukosa rektum, swab dari vena kateter situs penyisipan sentral dan kultur urin)

Kami menganggap sebagai peristiwa kegagalan jika bukti mikrobiologis P. aeruginosa dalam subjek yang telah menghasilkan negatif pada tes rutin.

Calon Surveilans untuk mengkonfirmasi akhir rantai transmisi. Peneliti merancang kohort prospektif dinamis

untuk beberapa peristiwa kegagalan termasuk semua pasien baru rawat inap unit hematologi antara 7 Juni dan 27 September 2007. Semua pasien tersebut diputar balik di saat masuk dan keluar sesuai dengan skema sampling yang sama dengan sistem pengawasan intern

Penyelidikan ulang untuk mengidentifikasi kasus tanpa

gejala ,semua pasien yang telah dirawat antara tanggal 14 Februari dan 6 Juni 2007 (yaitu dalam 16 minggu sebelum penutupan unit) dihubungi untuk diuji dengan skema sampling yang sama dengan pengawasan internal.

Tes Pada Petugas Pelayanan Kesehatan Untuk mengeksplorasi pitensi petugas dalam

penularan infeksi, mak diminta untuk menjalani tes kolonisasi P. aeruginosa.

Tes dilakukan antara 13 Juni dan 19 Juli 2007 dan termasuk hidung, telinga, dubur dan uretra swab (jika pria) atau vagina swab (jika perempuan).

Pemeriksaan pada Juli 2007 untuk menilai potensi yang

tidak terduga dalam tindakan pengendalian infeksi yang mungkin telah terjadi semua protokol internal dinilai dan perawat diwawancarai pada praktek kebersihan tangan

Investigasi Lingkungan Pada 27 Juni 2007 untuk mengevaluasi peran

lingkungan dalam penyebaran infeksi. Di hari ini unit tersebut diperiksa dan tempat yang potensial terkontaminasi P. aeruginosa dijadikan sampel. Spesimen diambil secara aseptik, menggunakan sarung tangan dan botol atau swab steril

Pengaturan Klinis- Unit hematologi terdiri dari dua wilayah (pasien

rawat jalan dan rawat inap) dipisahkan oleh ruang filter (Gambar 1A). rawat inap terdiri dari 4 kamar ganda dengan kamar mandi di sisi lainnya.

- 2 kamar perawat di mana obat dan perangkat medis lainnya disimpan dan siap untuk digunakan, deposit untuk bahan kotor,

- 3 kamar dokter dan perawat (staf area)- area pertemuan bagi pasien dan pengunjung. - Unit ini dikelola dengan 9 dokter, 12 perawat utk

rawat inap, 3 untuk pasien rawat jalan, dan 3 pekerja tambahan

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/core/lw/2.0/html/tileshop_pmc/tileshop_pmc_inline.html?title=Click%20on%20image%20to%20zoom&p=PMC3&id=3040201_pone.0017064.g001.jpg

Unit Hematologi

Area untuk pasien rawat jalan (kuning) dan pasien rawat inap (biru). Persilangan menunjukkan lokasi pasien dengan setidaknya satu P. aeruginosa yang terisolasi .

L1 untuk L4 menunjukkan tempat Pseudomonas spp. Yang diisolasi: L1, sabun dispenser, L2 sabun dispenser, L3 dan L4 outlet air. (B) Obat deposito dan ruang persiapan dimana dispenser sabun terkontaminasi.

Definisi Kasus

(i) indeks kasus: subyek yang memperkenalkan strain epidemi di unit tersebut,

(ii) rentan subjek: seorang pasien yang dirawat tanpa bukti P. aeruginosa pada saat masuk,

(iii) kasus umum : pasien yang dirawat dengan bukti P. aeruginosa,

(iv) insiden kasus: subjek rentan yang menjadi positif untuk P. aeruginosa sementara di rumah sakit,

(v) kemungkinan kasus: kasus insiden terinfeksi P. aeruginosa dengan antibiotik fenotip resistensi identik dengan kasus yang dikonfirmasi dan berkaitan dengan kasus insiden lain,

(vi) Penegasan kasus: kasus insiden terinfeksi dengan tipe molekul P. aeruginosa identik dengan strain lain diambil dari lingkungan atau dari insiden lain atau kasus umum

( vii) Pengecualian kasus: kasus insiden yang tidak bertemu dengan salah satu definisi di atas.

Hasil Hasil Infeksi adalah: (i) selamat: beberapa kasus dimana pasien

masih hidup pada akhir tindak lanjut atau pasien yang meninggal tanpa bukti infeksi P. Aeruginosa

(ii) meninggal: sebuah kasus yang meninggal saat terinfeksi dan yang meninggal disebabkan P. aeruginosa infeksi.

Kultur Bakteri Identifikasi isolat dan tes kerentanan

antibiotik dilakukan dengan AutoScan-W / A (W / A; Dade Behring Microscan Inc, West Sacramento, California)

Kultur positif dianalisis lebih lanjut 1.analisis fenotipik awal isolat P. Aeruginosa. 2.Resistensi terhadap sefepim, ciprofloxacin, dan gentamisin digunakan sebagai penanda resistensi terhadap sefalosporin, aminoglikosida dan fluoroquinolones.

Pengkodean Epidemiologi Dalam rangka untuk mengidentifikasi hubungan

antara klonal isolat P. Aeruginosa dinilai melalui Rapid Amplified Polymorphic DNA (RAPD), analisis macrorestriction dengan PFGE, dan Multilocus Sequence Typing (MLST).

Analisis RADP dilakukan sebagai tes skrining cepat untuk memberikan informasi dalam langkah-langkah awal penyelidikan.

Analisis macrorestriction, lebih handal tetapi lebih memakan waktu, digunakan untuk mengkonfirmasi data yang didapat dari RAPD. Analisis MLST dilakukan untuk menetapkan genotipe (ST) ke strain P. aeruginosa dan korelasinya dengan struktur populasi spesies.

Analisis Statistik Waktu Studi kohort retrospektif (15 Maret

2006 - 6 Juni 2007) dibagi menjadi enam belas fraksi 28-hari (T1-T16)

Dilakukan untuk menentukan kurva epidemi dan menghitung tingkat insiden

interval kepercayaan penelitian ini 95% Analisis dilakukan dengan menggunakan

software statistik Stata, versi 11.1 (Stata-Corp, Texas, USA).

HASILPenelitian Kohort Retrospektif dan Prospektif Surveilans

•Cluster pertama terdapat 6 kasus insiden, 1 diantaranya meninggal. Pada periode ini menunjukan fenotip resistensi antibiotik yang heterogen• Cluster kedua terdiri atas 4 kasus Pada cluster kedua ini, infeksi P. aeruginosa lebih berat (3 pasien meninggal meskipun mendapat terapi antibiotik empiris)

Penyelidikan ulang 16 dari 20 subyek yang memenuhi syarat diuji

untuk analisis ulang (4 pasien yang tidak tersedia: 3 pasien meninggal dan satu tidak diterima untuk diuji)

2 pasien yang menghasilkan positif terhadap P. Aeruginosa yang besifat resistensi identik dari 3 kasus insiden mematikan diamati dalam cluster infeksi kedua

Tes Petugas Kesehatan

21 dari 24 Health Care Worker di tes. 3 dari mereka menolak untuk dijadikan subjek penelitian. Tidak ada satupun yang menunjukan hasil positif.

Audit dalam mengukur pengendalian infeksi

10 dari 12 perawat yang merawat pasien rawat inap diwawancarai dan dilaporkan memiliki kebersihan tangan yang baik. Secara khusus, petugas kesehatan mengaku mencuci tangan mereka dengan sabun desinfektan yang terkandung dalam sabun dispenser umum. dan memakai sepasang sarung tangan baru setiap kali mereka pindah ke pasien baru.

Investigasi Lingkungan Pemeriksaan menunjukkan bahwa unit ini

dilengkapi dengan outlet air dan dengan isi ulang dispenser sabun.

Penyelidikan Mikrobiologi dan Pengkodean P. Aeruginosa dari 29 spesimen lingkungan yang diselidiki

untuk kontaminasi P. Aeruginosa, hanya 4 menghasilkan pertumbuhan terlihat pada plate agar selektif Pseudosel.

Identifikasi bakteri dari koloni morphotypes wakil dari setiap plate mengkonfirmasikan adanya 5 strain yang berbeda, yaitu :

1 Pseudomonas stutzeri dari dispenser sabun di kamar penyaring antara wilayah rawat jalan dan rawat inap,

1 P. Aeruginosa dari dispenser sabun di stasiun perawat di mana obat-obatan dan peralatan medis juga disimpan

1 P. Aeruginosa dari air outlet pada pasien kamar 2

1 P. Aeruginosa & 1 Pseudomonas Mendocina dari outlet air pada pasien kamar 1

Jumlah bakteri menunjukkan kontaminasi berat (sekitar 56.104 CFU / ml) dari sampel sabun, dan tingkat jauh lebih rendah (6-to-8 CFU / ml) dalam kedua sampel air (kode L3 dan L4 pada gambar 1A).

Tingkat Pseudomonas stutzeri dalam sabun sampel L1 (gambar 1A) dan Pseudomonas Mendocina dalam air sampel L4 (gambar 1A) adalah ca. 103 dan 5x102 CFU / ml.

Tipe analisis dilakukan pada isolat P. Aeruginosa: yaitu 5 isolat klinis dari 3 pasien (satu kultur darah dan 2 kultur dahak dari pasien 11, satu kultur dahak dan satu kultur dari tempat masuk vena kateter, dari pasien 10 dan pasien 13, masing-masing), dan 3 lingkungan strain P. Aeruginosa.

DISKUSI Berdasarkan bukti yang dikumpulkan, ada

kemungkinan bahwa 3 dari 4 kasus insiden yang terjadi antara T15 dan T16 dan 2 kasus yang diidentifikasi selama penyelidikan ulang mewakili kluster epidemi tunggal (yaitu: 3 dikonfirmasi dan 2 kemungkinan kasus) kompatibel dengan sumber infeksi umum lingkungan dalam unit.

Sumber penularan tidak dapat dipastikan Reservoir lingkungan potensial lainnya seperti

outlet air dan perlengkapan pipa (egsinks dan kamar mandi) dikeluarkan oleh penyelidikan lingkungan.

Penyelidikan lingkungan menemukan bahwa salah satu dispenser sabun, di mana petugas kesehatan yang digunakan untuk mencuci tangan mereka, telah terkontaminasi dengan jenis molekul yang sama P. Aeruginosa sebagai kasus yang dikonfirmasi yang kompatibel dengan sumber infeksi kontinyu lingkungan umum seperti hipotesis di atas.

Berkaitan jalur transmisi, kateter vena sentral yang ditangani oleh petugas kesehatan yang terkontaminasi, mungkin telah memainkan peran dalam penyebaran P. aeruginosa selama periode epidemi.

Dianjurkan untuk menggunakan sabun dispenser secara aman, seperti yang disediakan untuk sekali pakai tidak dengan cartridge isi ulang dengan katup anti-refluks, dan untuk mempertimbangkan sabun disinfektan dengan aktivitas bakterisida tertinggi seperti sabun berbasis clorexidine

KESIMPULAN Hasil kami sesuai hipotesis bahwa pasien

menjadi terinfeksi secara tidak langsung. misalnya, selama penanganan kateter vena sentral melalui item yang terkontaminasi

bahwa sabun dispenser triclosan bertindak sebagai sumber umum dari infeksi P. aeruginosa. Karena P. aeruginosa secara intrinsik tidak mempan terhadap triclosan

penggunaan formulasi disinfektan berbasis triclosan harus dihindari dalam pengaturan pelayanan kesehatan pasien yang berisiko tinggi terhadap infeksi P. aeruginosa.

TERIMA KASIH