PRESENTASI BOKONG

PRESENTASI BOKONGDisusun oleh :Septian Ary Lestyanto

Pembimbing :dr.Ahmad Khuwailid Sp.OG

PENDAHULUANKematian perinatal langsung yang disebabkan karena persalinan presentasibokong sebesar 4-5 kali dibanding presentasi kepala.Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan tunggal.Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri (Prawirohardjo, 2008, p.606).

Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Di RS Karjadi Semarang, RS Umum Dr. Pringadi Medan dan RS Hasan Sadikin Bandung didapatkan angka kematian perinatal masing-masing 38,5%, 29,4% dan 16,8%.

TINJAUAN PUSTAKADefinisiLetak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri (Prawirohardjo, 2008, p.606).KLASIFIKASI LETAK SUNGSANGLetak Bokong Murni (Frank Breech)

Letak Bokong Sempurna (Complete Breech)

Letak Bokong Tidak Sempurna (Incomplete Breech)

PATOFISIOLOGIPada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebihbesar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmenbawah uterus.TANDA DAN GEJALAPergerakan anak terasa oleh ibu dibagian perut bawah dibawah pusat dan ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga.Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri.Punggung anak dapat teraba pada salah satu sisi, perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Diatas sympisis teraba bagian yang kurang budar dan lunak.Bunyi jantung janin terdengar pada punggung anak setinggi pusat.

DIAGNOSISAnamnesisPemeriksaan luar :Palpasi Leopold I : teraba kepala janin yang bulat dan keras dengan ballotement menempati bagian fundus uteri.

Leopold II: teraba punggung berada di satu sisi abdomen sedangkan bagian-bagian kecil berada pada sisi yg lain.

Leopold III: bokong janin masih dapat digerakkan jika belum ada engagment dan sebaliknya jika bokong sudah engagment maka bokong sukar digerakkan.

Leopold IV: seberapa masuk bokong ke dalam panggul.

Auskultasi Pemeriksaan DalamPemeriksaan Penunjang

PENATALAKSANAANVersi Spontan (Knee Chest Position)Versi Luar (External Cephalic Version)

Per vaginamSpontan PervaginamManual AidEkstraksi Sungsang

Per abdominalDalam KehamilanDalam PersalinanPERVAGINAMTekhnik BrachKlasik (Deventer)MuellerLovsetBickenbach.

Melahirkan BokongMelahirkan BahuMelahirkan KepalaMauriceau (Veit-Smellie)NajouksWigand Martin-WinckelParague terbalikCunam piper

Teknik Klasik

Cara Mueller

Cara Lovset

Teknik Mauriceau

Cara Prague Terbalik

Cara Cunam Piper

Prosedur Ektraksi SungsangTeknik Ekstraksi Kaki

KomplikasiPerdarahanInfeksiTrauma persalinanSufokasiAsfiksia FetalisKerusakan Jaringan OtakFraktur pada tulang-tulang janinInfeksi Karena ManipulasiArrest of the after coming headDARI FAKTOR IBU DARI FAKTOR BAYI PrognosisPrognosis kelahiran bayi dengan presentasi bokong atau letak sungsang, lebih dianjurkan melalui kelahiran perabdominam karena akan mengurangi komplikasi yang disebutkan diatas.Kecenderungan tersebut sangat berkaitan dengan bukti-bukti yang menunjukkan hubungan cara persalinan dengan resiko kematian dan morbiditas perinatal.

KESIMPULANDiagnosis letak sungsang dilakukan dengan anamnesa, pemeriksaan luar, pemeriksaan dalam, dan pemeriksaan penunjang.

Penatalaksanaan letak sungsangdalam kehamilan, dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi).dalam persalinan, dilakukan dengan persalinan bokong, persalinan bahu, dan persalinan kepala janin dimana masing-masing terdapat teknik atau cara tersendiri.

LAPKAS PRESENTASI BOKONGSTATUS PASIENIDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A y.Jenis Kelamin : PerempuanUmur : 29 tahunAgama : IslamSuku : BatakAlamat : Jl. Letda Sujono Gg. Subur No. 8 MedanPekerjaan : IRTPendidikan Terakhir : SMAStatus Perkawinan: KawinTanggal Masuk: 23 Maret 2014 pukul 13.00 WIBNo. RM: 21 25 20

Nama Suami : Tn. J.N.Umur : 29 tahunAgama : IslamSuku : BatakAlamat : Jl. Letda sujono Gg.Subur No. 8 MedanPekerjaan: WiraswastaPendidikan Terakhir :SMA

25ANAMNESANy. Ay, 29 tahun ,G1P0 A0, Batak, Islam, SMA, IRT i/d Tn. J.N, 29 tahun, Batak, Islam, SMA, wiraswasta, datang ke RS Haji Medan pada tanggal 23 Maret pukul 13.00 WIB dengan :

Keluhan Utama : Mules sesekali tidak teratur.

Telaah:Hal ini dialami sejak pagi ini tanggal 23 Maret 2014 pukul 10.00 WIB. Mules tidak teratur dan hilang timbul, riwayat keluar lendir darah (-), riwayat keluar air-air dari kemaluan (-), BAK (+) Normal, BAB (+) Normal. Pasien merupakan rujukan dari dr. Taufik, Sp.Og yang akan direncanakan sectio cesaria pada tanggal 24 Maret 2014 atas indikasi letak sungsang.

Riwayat Penyakit Dahulu R. Hipertensi: DisangkalR. DM: DisangkalR. Operasi: Disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaR. Hipertensi : DisangkalR. DM: DisangkalR. Asma: Disangkal

Riwayat HaidMenarche: 13 tahunLama Haid: 5-6 hariSiklus Haid: 28-30 hariDarah haid: normal, 2 s.d 3 kali ganti pembalut tiap harinyaNyeri haid: DisangkalHaid terakhir : 23 Juni 2013

TTP: 30 Maret 14Usia Kehamilan: 39 - 40 mggRiwayat Obstetri: Hamil iniANC: Bidan 3 x Dokter Sp.Og 3 x

Pemeriksaan fisikStatus PresentKeadaan Umum : Baik, gizi kesan cukup.Tanda Vital: Sensorium: composmentisTensi: 110/70 mmHgNadi: 80 x/menitPernafasan: 20 x/menitSuhu: 36,7 CAnemis: -/-Ikterik: -/-Sianosis: -Dypsnoe: -Oedem: -/-Status Obstetri :Abdomen: Membesar, Asimetris Leopold I: TFU 3 jari bpx (33 cm), teraba bulat, keras, melenting Leopold II: Kanan teraba bagian kecil.Kiri teraba punggung Leopold III: Teraba bulat, besar lunak, tidak melenting, tidak bisa digerakkanLeopold IV: KonvergenGerak: (+)His: (-)DJJ: 138 x / iEBW: 3200-3400 gramInspekulo: Tidak dilakukan pemeriksaanVT: Cx tertutup, effacement 0%ST: lendir darah (-), air ketuban (-)Adekuasi Panggul: Promontorium tidak terabaLinea inuminata teraba 2/3 anteriorSpina ischiadica tidak menonjolArcus pubis tumpulOs sacrum cekungOs coccygeus mobile Kesan : panggul adekuat

PEMERIKSAAN PENUNJANGHb: 13,3 g/DlHt: 38,0 %Eritrosit: 5.000.000/LLeukosit: 11.700 /LTrombosit: 239.000 /LLaboratorium tanggal 24 Maret 2014: PEMERIKSAAN USGTidak dilakukan pemeriksaan

DIAGNOSA :PG + KDR (39-40) minggu + Presentasi Bokong +Janin Tunggal+AH

PENATALAKSANAAN :Lapor Supervisor dr.Taufik, Sp.Og

Follow up, senin 24 maret 2014Keluhan: mules sesekaliVital Sign: Sens: composmentisAnemis: -/- TD : 100/80 mmHg Ikterik: -/- HR: 80 x/menit Sianosis: - RR: 20 x/menit Dypsnoe: - T: 36,0 OCOedem: -/-Abdomen : membesar, asimetrisGerak: (+)His: (-)DJJ: 148 x/iBAK: via kateter (baru terpasang)BAB: (-)

Dx: PG + KDR (39-40) minggu + Presentasi Bokong +Janin Tunggal+AH

Terapi:- IVFD RL 20 gtt/I - Inj. Ceftriaxone 2 gr (skin test) : profilaksisLAPORAN SC : 24 Maret 2014,pukul 09.55 WIBIbu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang dengan baik.Dilakukan tindakan aseptik dengan larutan betadin dan alkohol 70% pada dinding abdomen lalu ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi.Dibawah spinal anastesi dilakukan insisi pfannenstiel mulai dari kutis, subkutis, hingga tampak fascia.Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya, fascia digunting ke kanan dan ke kiri, otot dikuakkan secara tumpul.Peritonium dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting ke atas dan ke bawah kemudian dipasang hack blast.

34Tampak uterus gravidarum, identifikasi SBR dan lig. Rotundum.Lalu plica vesicouterina digunting secara konkaf ke kiri dan ke kanan dan disisihkan ke bawah arah blast secukupnya.Selanjutnya dinding uterus diinsisi konkaf sampai menembus subendometrium. Kemudian endometrium ditembus secara tumpul dan diperlebar sesuai sayatan. Selaput ketuban dipecahkan, air ketuban jernih.

Tangan kiri operator mengekstraksi bokong janin lalu tali pusat dikendorkan kemudian bokong janin dipegang secara femuropelvic, lalu dilakukan manual aid untuk melahirkan badan janin lalu kepala bayi dilahirkan secara mauriceau (tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan kedalam jalan lahir, jari tengah dimasukkan kedalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat mencengkram fossa kanina, sedang jari lain mencengkram leher) lahir bayi laki-laki, BB 3.000 gr, PB 49 cm, anus (+), apgar score 8/9. Tali pusat diklem pada 2 tempat digunting di antaranya.Plasenta dilahirkan dengan traksi pada tali pusat dan penekanan pada fundus, kesan lengkap.

Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klemKavum uteri dibersihkan dari sisa sisa selaput ketuban dengan kassa steril terbuka sampai tidak ada sisa selaput atau plasenta yang tertinggal. Kesan : bersih.Dilakukan penjahitan hemostasis figure of eight pada kedua ujung robekan uterus dengan chromic catgut no.2.0, dinding uterus dijahit lapis demi lapis jelujur terkunci overhecting. Evaluasi tidak ada perdarahan. Reperitonealisasi dengan plain catgut no.1.0 Klem peritonium dipasang, lalu kavum abdomen dibersihkan dari bekuan darah dan cairan ketuban. Kesan : bersihEvaluasi tuba dan ovarium kanan kiri. kesan : normal.

Lalu peritoneum dijahit dengan plain catgut no.00. kemudian dilakukan jahitan aproksimal otot dinding abdomen dengan plain cat gut no.00 secara simple/continousKedua ujung fascia dijepit dengan kocher, lalu dijahit secara jelujur dengan vycril no.2/0.Subkutis dijahit secara simple sutura dengan plain cat gut no.00Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vycril 2/0.Luka operasi ditutup dengan kasa steril + betadin solusio.Liang vagina dibersihkan dari sisa sisa darah dengan kapas sublimat hingga bersih.Keadaan umum ibu post operasi : stabilInstruksi : Awasi vital sign, kontraksi dan tanda tanda perdarahan

Follow up, Selasa 25 Maret 2014Keluhan: Nyeri luka operasiVital sign: Sens: Compos mentisAnemis: -/- TD : 130/80 mmHg Ikterik: -/- HR: 88 x/menit Sianosis: - RR: 20 x/menit Dypsnoe: - Temp.: 36,0 OCOedem: -/-

Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) N.TFU: 1 jari dbp, kontraksi baikP/V: (-) Lochia rubra: (+)L/O: Tertutup verban kesan keringBAK: via kateter, 50 cc/jamBAB: (-) Flatus: (+)

Dx: Post SC a/i Presentasi Bokong + NH1Terapi: - IVFD RL 20 gtt/i - Inj. Cefotaxime 1gr/8 jam - Inj. Gentamicin 80 mg/12 jam - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam - Inj. Ranitidin 25 mg/8 jam

Follow up, Rabu 26 Maret 2014Keluhan: -Vital sign: Sens: composmentisAnemis: -/- TD : 110/70 mmHg Ikterik: -/- HR: 84 x/menit Sianosis: - RR: 20 x/menit Dypsnoe: - Temp.: 37,3 OCOedem: -/-Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) N.TFU: 2 jari dbp, kontraksi baikP/V: (-) Lochia rubra : (+)L/O: tertutup verban kesan keringBAK: via kateter, 50 cc/jamBAB: (-) Flatus: (+)

Dx: Post SC a/i Presentasi Bokong + NH2Terapi: - IVFD RL 20 gtt/I - Inj. Cefotaxime 1gr/8 jam - Inj. Gentamicin 80 mg/12 jam - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam - Inj. Ranitidin 25 mg/8 jamFollow up, Kamis 27 Maret 2014 Keluhan: -Vital Sign: Sens: Compos mentisAnemis: -/- TD : 130/80 mmHg Ikterik: -/- HR: 80 x/menit Sianosis: - RR: 20 x/menit Dypsnoe: - Temp: 35,5 OCOedem: -/-Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) N.TFU: 2 jari dbpP/V: (-)Lochia rubra: (+)L/O: Tertutup verban kesan keringBAK: (+) normalBAB: (-) Flatus: (+)

Dx: Post SC a/i Presentasi Bokong + NH3Terapi: - Cefadroxil 2 x 500 mg - Asam mefenamat 3 x 500 mg - Grahabion 2 x 1

Follow up, Jumat 28 Maret 2014Keluhan: -Vital Sign: Sens: compos mentisAnemis: -/- TD: 120/70 mmHg Ikterik: -/- HR: 88 x/menit Sianosis: - RR: 20 x/menit Dypsnoe: - Temp.: 36,9 OCOedem: -/-Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) N.TFU: 2 jari dbpP/V: (-) Lochia rubra: (+)L/O: tertutup verban kesan keringBAK: (+) normalBAB: (-) Flatus: (+)

Dx: Post SC a/i Presentasi Bokong + NH4Terapi: - Cefadroxil 2 x 500 mg- Asam mefenamat 3 x 500 mg- Grahabion 2 x 1- PBJ

TERIMA KASIHSemoga BermanfaatSkor Zachtuchni Andros