CASE REPORTCEDERA KEPALA RINGANBy:Syahrul Hamidi Nasution, S.Ked0918011080

Pembimbingdr. Fitriyani, Sp.S, M.Kes

IDENTITASNama lengkap: An CJenis kelamin: laki lakiUsia : 19 tahunStatus perkawinan: belum menikahAgama: IslamPekerjaan: PelajarAlamat: Palas, Bandar LampungTanggal masuk RS: 27 Januari 2014

Anamnesis :Auto dan alloanamnesis

Keluhan Utama :Nyeri Kepala (setelah kecelakaan)

Keluhan Tambahan :Muntah dan nyeri di tempat luka (luka di atas alis mata kanan dan di pipi kanan)

RIWAYAT PEERJALANAN PENYAKIT Pasiendatangdengan keluhan nyeri kepala setelah mengalami kecelakaan 30 menit yang lalu. Pasien mengendarai mobil dan menabrak pohon. Selain mengeluhkan nyeri kepala, pasien juga mengeluhkan nyeri di tempat luka, yaitu di atas alis mata kanan dan di pipi kanan.

Saat kejadian pasien mengatakan bahwa mobil yang dikendarainya menabrak pohon dan kepala pasien membentur setir mobil. Setelah itu pasien langsung tidak sadarkan diri dan oleh teman-temannya semobil yang selamat pasien langsung dibawa ke rumah sakit.

Setibanya di rumah sakit pasien sadar, waktu antara pasien pingsan dan sadar kurang lebih 15-20 menit. Setelah itu pasien tidak pernah pingsan lagi. Setelah sadar pasien muntah-muntah, muntah berisi makanan dan tidak menyembur.

Tidak ada keluar darah atau cairan yang keluar dari hidung dan telinga. Saat ditanyakan, pasien mengetahui apa yang baru saja terjadi dengan dirinya. Tidak ada keluhan kelemahan kedua lengan dan tungkai. Saat mengendarai mobil, pasien tidak sedang sakit.

Pasien dan teman-temannya menyangkal adanya riwayat kejang sebelumnya, menderita ayan, sering bengong atau mengelamun, menggunakan narkoba, minum alkohol, maupun mengkonsumsi obat-obatan seperti obat batuk, obat penenang, obat tidur dan obat flu. Gangguan pendengaran disangkal, penglihatan dobel disangkal, bicara pelo tidak ada.

Riwayat penyakit dahulu :Pasien pernah mengalami kecelakaan waktu SD, tungkai kiri pasien patah.

Riwayat penyakit keluarga :Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda vitalTekanan darah: 110/70 mmHgNadi: 84x/menitSuhu: 36.7 CPernapasan: 20 x/menitGizi: kesan cukup

Status generalisKulit: warna sawo matang, sianosis (-)Kepala: Normosefali, Mata: oedem palpebra +/+Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Telinga: NormotiaHidung: Normosepta, sekret (-/-), deviasi septum (-/-), perdarahan (-/-)Tenggorokan: Tonsil T1-T1, uvula di tengahLeher: KGB dan tiroid tidak teraba membesar

ParuInspeksi: Pergerakan dada simetrisAuskultasi:Suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-JantungAuskultasi: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi: DatarPalpasi: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesarPerkusi: Timpani di seluruh abdomenAuskultasi: Bising usus (+) normal

EkstremitasAtas: Akral hangat +/+, edema -/-Bawah: Akral hangat +/+, edema -/-,

STATUS NEUROLOGIS

PEMERIKSAAN NERVUS KRANIAL

NERVUS KRANIALPEMERIKSAANN. IdbnN. IITajam penglihatan dbn, pupil bulat isokor RCL +/+ RCTL +/+Lapang pandang: dbnN. III, IV, VIGerak bola mata baikNistagmus (-)N. VMenggigit (+)Sensibilitas baikN. VIIWajah simetrisLagoftalmus (-)N. VIIITidak dilakukanN. IXMenelan (+)N. XSuara sengau (-)N. XIMelihat kanan-kiri (+)N. XIILidah simetris

EKSTREMITAS ATAS

KananKiriPergerakanAktifAktifKekuatan Motorik55SensorikBaikBaikTonusNormotonusNormotonusTrofi NormotrofiNormotrofi

EKSTREMITAS BAWAH

KananKiriPergerakanAktifAktifKekuatan Motorik55SensorikBaikBaikTonusNormotonusNormotonusTrofi NormotrofiNormotrofi

Fungsi luhur : baik

Sensibiltas : baik

Fungsi otonom : normal

DIAGNOSISDiagnosis klinis : penurunan kesadaran, vulnus laceratum regio frontalis dextra dan maksilaris dextra

Diagnosis topis: lintasan retikularis asendens difus

Diagnosis patologis : komosio serebri

Diagnosis etiologi: cedera kepala ringan

DD: Kontusio serebriLaserasio serebriEpidural hematomSubdural hematom

Pemeriksaan penunjang:CT SCAN kepala, rontgen thorax, lab DL, GDS, elektrolit

PROGNOSAQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad fungtionam: dubia ad bonamQuo ad sanationam: dubia ad bonam

PENATALAKSANAANPrimary survey (ABCDE)Secundary surveyWound toiletHectingTT 0,5 cc IMIVFD RL xx gtt/menitCeftriaxon inj 1 gr/12 jamKetorolac 1 amp/12 jamOndancentron 4 gr/ 8 jam

Pemeriksaan penunjang :CT SCAN kepala, rontgen thorax, lab DL, GDS, elektrolit

PROGNOSISAd Vitam : dubia ad bonamAd Sanationam : bonamAd Functionam : dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISItrauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yangmenyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsipsikososial baik bersifat temporer maupun permanen (perdossi 2006)

suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik ( Brain Injury Association of America )

ETIOLOGIKecelakaan lalu lintas

Kecelakaan kerja

Kasus kasus kriminal

ANATOMI Kulit Kepala ( Scalp ) Tengkorak Meningen Otak Cairan Serebrospinalis Tentorium Pembuluh darah

TENGKORAK

MENINGEN

FUNGSI MENINGEN

KLASIFIKASI CEDERA KEPALA

MekanismeDerajat berat MorfologiCedera kepala tumpul

Cedera kepala TembusCedera kepala ringan GCS 13 - 15Cedera Kepala sedang GCS 9 - 12Cedera kepala berat GCS < 8Kerusakan pada kulit

Fraktur kranium

Lesi intrakranial

KLASIFIKASI BEDASARKAN BERAT RINGANNYA CEDERACEDERA KEPALA RINGAN (GCS 13-15)Dapat terjadi penurunan kesadaran, hanya beberapa detik sampai beberapa menitCT-scan dan LCS normalAmnesia retrogard CEDERA KEPALA SEDANG (GCS 9-12)Penurunan kesadaran berlangsung hingga beberapa jamTanda neurologis abnormal, disertai edema dan kontusio serebriDrowsiness dan confusion selama beberapa mingguGangguan fungsi kognitif dan perilaku dapat berlangsung beberapa bulan/permanenCEDERA KEPALA BERAT (GCS 8)Kehilangan kesadaran berkepanjangan/koma

MORFOLOGI

FRAKTUR KRANIUM

LESI INTRAKRANIAL

PERDARAHAN EPIDURALAkibat pecahnya A. Meningea mediaSering terjadi pada regio temporal atau temporoparietalKlinis : Interval lucid time (+) kelainan neurologis (+) (pupil anisokhor, hemiparesis, papil edema, dll)

EPIDURAL HEMATOM

PERDARAHAN SUBDURALAkibat robeknya Bridging Vein antara korteks serebri dan sinus venosus atau laserasi arteri pada permukaan otak unilateral

Prognosis lebih buruk dari epidural hematom

PERDARAHAN SUBARAKHNOIDEtiologi tersering Pecahnya aneurisma

Gejala : sakit kepala berat dan disertai penurunan kesadaran

PERDARAHAN INTRASEREBRAL & KONTUSIOKontusio ( memar otak ) sering terjadi pada lobus frontal dan temporalDapat menyebabkan perdarahan intraserebral.Lesi perdarahan dapat terjadi pada sisi benturan (coup) atau sisi lain (countercoup)

CEDERA DIFUSKerusakan otak lanjutan dari proses akselerasi dan deselerasi

Komosio serebri ringan : Kesadaran tidak terganggu, defisit neurologis ringan dan sementara

Komosio cedera klasik : menurunnya kesadaran, amnesia pasca trauma dan lama amnesia ukuran berat cedera

Cedera aksonal difus : koma pasca cedera berlangsung lama dan tidak disebabkan oleh serangan iskemik atau masa

PATOFISIOLOGI

ASPEK FISIOLOGIS CEDERA KEPALATekanan Intra KranialHukum Monroe KellieTekanan Perfusi OtakAliran Darah Otak

PATOFISIOLOGI

MANIFESTASI KLINIS

Perubahan kesadaran adalah merupakan indicator yang paling sensitive yang dapat dilihat dengan penggunaan GCS ( Glascow Coma Scale)

Peningkatan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti : nyeri kepala karena regangan dura dan pembuluh darah; papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus optikus; muntah seringkali proyektil.

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan radiologi CT scanRo cervical bila ada tanda fraktur cervical

PENATALAKSANAAN

KOMPLIKASIKejang pasca traumaDemam dan menggigilHidrosefalusSpastisitasAgitasiMood, tingkah laku dan kognitif

PROGNOSIS

Prognosis bergantung dari : lokasi dan derajat kerusakan otak

ANALISA KASUSPenegakan diagnosa pada pasien ini berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan penunjang.

DAFTAR PUSTAKABrain Injury Association of America. Types of Brain Injury. Http://www.biausa.org. diakses tanggal 30 Juli 2012.Gennarelli TA, Meaney DF. Mechanism of Primary Head Injury. Dalam: Neurosurgery 2nd edition. New York : McGraw Hill, 2006.Hickey JV. Craniocerebral Trauma. Dalam: The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing 5th edition. Philadelphia : lippincot William & Wilkins, 2003.Arif,Mansjoer,dkk 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Media aesculplus, Jakarta.Turner DA. Neurological evaluation of a patient with head trauma. Dalam :Neurosurgery 2nd edition. New York: McGraw Hill, 2004.Prof. DR. Dr. S.M. Lumbantobing dalam Pemeriksaan fisik dan mental neurologi klinik. Fakultas kedokteran Indonesia. 2008

****