Oleh :

Achsanul Kubri , S.Ked

Pembimbing : dr. Juwanto, SpPD –KKV.FINASIM

BAGIAN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

RSUD ARIFIN ACHMAD PROFINSI RIAU

PENDAHULUAN

Trombolitik bertujuan untuk melarutkan trombus yang sudah terbentuk, berbeda

dengan antikoagulan yang mencegah terbentuknya tromboemboli.

t-PAUrokinaseStreptokinase

TROMBOLITIK

Mekanisme Trombolitik

Indikasi

infark miokard akut

trombosis vena dalam dan emboli paru

tromboemboli arteri

melarutkan pembekuan darah

pada katup jantung buatan dan kateterintravena

X Kontra Indikasi

XTD diatas 200/120 mmHgX Riwayat perdarahan otakX perdarahan organ dalam

X diseksi aortaX trauma kepala yang baru

X neoplasma intracranialX retinopati diabetik hemorargik

X kehamilan

Efek Samping

fibrigenolisis sistemik dan

lisis sumbatan hemostatik

normal

perdarahan

(katerisasi, GIT tract ,

otak)

bradikardia dan aritmia,

mual dan muntah,

reaksi

Monitoring Terapi

Hentikan penggunaan heparin

Lakukan pemeriksaan koagulasi PT dan APTT, hematokrit , kadar trombosit dan fibrinogen untuk menilai adanya perdarahan Hasil pemeriksaan PT APTT harus kurang dari 2x nilai normal pada saat awal terapi

Streptokinase

berasal dari Streptococcus C. Hemolyticus

mengaktivasi plasminogen dengan cara tidaklangsung yaitu bergabung dengan plasminogenterlebih dahulu dan kemudian membentukkompleks aktivator Komleks aktivator sebagaikatalis pada perubahan plasminogen menjadiplasmin

Pada kebanyakan pasien memiliki antiboditerhadap streptokinase sebagai akibat dariinfeksi mikroorganisme streptokokus

Farmakokinetik

Masa paruh streptokinase adalah bifasik

Fase cepatnya adalah lebih kurang selama 11 – 13 menit

fase lambatnya adalah sekitar 23 menit.

Dosismelalui intravena

IMA 1,5 juta IU selama 1 jam

trombosis vena akut , emboli paru, trombosis arteri akut atau emboli 250.000 IU selama 30 menit dan diikuti dengan 100.000 IU/Jam selama 24 jam

trombosis arteri dapat diberikan selama 24-72 jam

trombosis vena dalamhingga 72 jam

Urokinase

•diisiolasi dari urin manusia.

•langsung mengaktifkan plasminogen,

•dapat menimbulkan lisis sistemik

•Penggunaan yang bersamaan dengan heparindapat menyebabkan resiko perdarahan yanglebih besar sekitar 50%

•Urokinase dapat digunakan untukkasus tromboemboli arteri dantromboemboli vena

X riwayat penyakit kardiopulmonalX gangguan hemostasis berat

X pasien emboli paru yang berusia lebih dari50 tahun

•Farmakokinetik

Urokinase dapat diberikan secara IV, biladiberikan secara IV urokinase akan mengalamiklirens yang cepat oleh hati. Masa paruhnyaadalah sekitar 20 menit. Sejumlah kecilurokinase akan diekskresikan dalam empedudan urin.

•Dosis

Dosis Urokinase yang dianjurkan dalahdosis muat 1.000 – 4.500 IU/kgBB diberikansecara IV yang selanjutnya diberikan 4.400IU/kgBB dengan infus.

keracunan urokinase dapat digunakanasam aminokaporta.

Pemberian asam aminokaporta diberikansecara oral atau IV dengan dosis awal 5 g,diikuti dengan 1,25 g tiap jam hinggaperdarahan teratasi. Dosis asam aminokaportatidak boleh melebihi 30 g dalam 24 jam.Pemberian secara IV dapat menimbulkanhipotensi bradikardia dan aritmia.

Tissue plasminogen activator (t-PA)

t-PA

obat trombolitik yang paling seringdigunakan terutama untuk gumpalan darah dikoroner dan pembuluh darah serebral, karenakekhususannya mengaktifkan plasminogenyang terikat di fibrin.

Mekanisme tPA menghancurkangumpalan yaitu tPA terikat ke fibrin dipermukaan gumpalan darah, mengaktivasiplasminogen yang terikat ke fibrin. Plasmindilepaskan dari plasminogen yang terikatfibrin, kemudian molekul fibrin dihancurkanoleh plasmin dan gumpalan terlarut.

•Farmakokinetik

Masa paruh t-PA adalah berkisar 5-10menit. t-PA mengalami metabolisme di haridan kadar plasma bervariasi karena alirandarah ke hati yang bervariasi

•Dosis

Alteplase diberikan secara infus IVsejumlah 60 mg selama jam pertama danselanjutnya 40 mg diberikan dengan kecepatan20 mg/jam.

Trombolitik pada IMA

Terapi Fibrinolitik

Terapi fibrinolitik lebih baik diberikan dalam 30 menit sejak masuk (door to needle time < 30

menit) bila tidak terdapat kontraindikasi. Tujuan utamanya adalah merestorasi patensi

arteri koroner dengan cepat

Indikasi terapi fibrinolitik menurutACCF-AHA 2013

Kelas I

Jika tidak ada kontraindikasi, terapifibrinolitik harus dilakukan pada pasienSTEMI dengan onset gejala < 12 jam danelevasi ST > 0,1 mV pada minimal 2sandapan prekordial atau 2 sandapanekstremitas

Jika tidak ada kontraindikasi, terapifibrinolitik diberikan pada pasien STEMIdengan onset gejala < 12 jam dan LBBB baruatau diduga baru.

Kelas II a Jika tidak ada kontraindikasi, dipertimbangkan terapi

fibrinolitik pada pasien STEMI dengan onset gejala < 12jam dan EKG 12 sandapan konsisten dengan infarkmiokard posterior.

Jika tidak ada kontraindikasi, dipertimbangkan terapifibrinolitik pada pasien STEMI dengan onset mulai dari< 12 jam sampai 24 jam yang mengalami gejala iskemiyang terus berlanjut dan elevasi ST 0,1 mV padasekurang-kurangnya 2 sandapan prekordial yangberdampingan atau minimal 2 sandapan ekstremitas.

Kontraindikasi absolut pemberian terapi fibrinolitik :

1.perdarahan intrakranial kapanpun

2.stroke iskemik kurang dari 3 bulan dan lebih dari 3 jam

3. kecurigaan diseksi aorta

4. tumor intrakranial

5. adanya kelainan struktur vaskular serebral (AVM)

6.perdarahan internal aktif atau gangguan sistem pembekuan darah

7. cedera kepala tertutup atau cedera wajah dalam 3 bulan terakhir

Kontraindikasi relatif pemberian terapi fibrinolitik adalah :1. Tekanan darah yang tidak terkontrol

2.TD sistolik >180mmHg, TD diastolik >110mmHg

3.riwayat stroke iskemik >3bulan, demensia

4.Trauma atau RJP lama (>10menit) atau operasi besar < 3bulan

5.Perdarahan internal dalam 2-4minggu

6.Penusukan pembuluh darah yang sulit dilakukan penekanan.

7.Pernah mendapat streptokinase/anistreplase dalam 5 hari yang lalu atau lebih, atau riwayat alergi terhadap obat tersebut.

8. Hamil

9. ulkus peptikum aktif

10.sedang menggunakan antikoagulan dengan INR tinggi

ILUSTRASI KASUS

Identitas

•Nama : Tn. R

•Jenis Kelamin : Laki-laki

•Umur : 47 tahun

•Agaa : Islam

•Alamat : Jl. Bandar Baru Teluk Pulau ROHIL

AnamnesisAutoanamnesis

Keluhan Utama : nyeri dada sebelah kiri sejak 7 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

• 7 hari SMRS

nyeri dada sebelah kiri mendadak saat sedang beraktifitas,dirasakan seperti ditusuk jarum, nyeri menjalar hingga kepungung yang berlangsung lebih kurang 1 jam. Nyeriberkurang ketika dibawa beristirahat. Nyeri dada disertaikeringat dingin.

• 5 hari SMRS

nyeri dada sebelah kiri semakin berat pada saat pasienberistirahat, nyeri masih menjalar ke punggung.Pasien dibawake Puskesmas dan dirujuk ke RSUD ROHIL dan diberikan obatlalu dirujuk ke RSUD Arifin Ahmad. Saat dibawa ke RSUD AApasien mengaku nyerinya sudah hilang.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

• Keluhan sama (-)

• Pasien sudah berobat ke RSUD setempat dan mendapatkan streptase 1,5 juta unit (berdasarkan surat rujukan)

• Hipertensi (-)

• DM (-)

• Penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Keluhan sama (-)

• Hipertensi (-)

• DM (-)

• Penyakit Jantung (-)

R. pekerjaan, Sosek, kebiasaan

• Pasien nelayan

• Merokok dengan IB : 360 (sedang)

Sambungan anamnesis

Pemeriksaan Fisik

•Keadaan umum : Tampak sakit sedang

•Kesadaran : Composmentis

Tanda Vital

•Tekanan darah : 120/80 mmHg

•Frekwensi nadi : 84x/menit (reguler, kuatangkat )

•Nafas : 16 x/i (napas cuping hidung (-), retraksi (-), otot bantu napas (-)

•Suhu : 36,0o celcius

Kepala – LeherMata : konjungtiva anemis (-/-), didapatkan mata

tidak cekung, sklera tidak ikterik. tidak ada edema pada preorbital. Pupil bulat, isokhor3mm/3mm,

Hidung : cuping hidung (-), perdarahan (-)

Telinga : perdarahan (-)

Mulut : mukosa kering (-), sianosis (-), bibir pucat (-)

Leher : JVP 5-2 cmH20

Pemeriksaan Fisik

Gerakan dinding dada simetris kiri dankanan, otot napas tambahan (-)

Vokal fremitus simetris kiri dan kanan

Sonor pada kedua lapang paru

Vesikuler +/+, Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-)

Pemeriksaan Fisik(Paru)

ictus kordis tidak terlihat

ictus kordis teraba SIK V Linea midclavicular sinistra

perkusi batas jantung kanan linea sternalisdextra. Batas jantung kiri linea midclaviculasinistra

Bunyi jantung I dan II normal, reguler, Murmur sistolik (+) dominan pada SIK 2 lineasternalis dextra, gallop S3(+).

Pemeriksaan Fisik(Jantung)

Perut datar, Venektasi (-) Scar (-)

bising usus (+) normal

defans muskular (-) nyeri tekan (-) hepardan lien tidak teraba. .

timpani di seluruh abdomen.

Pemeriksaan Fisik(Abdomen)

Ekstremitas

• Akral hangat

• Crt <2 detik

• Sianosis (-)

• Clubbing finger (-)

• Edema (-)

Pemeriksaan Fisik

Darah rutin

Hb 13,7 gr/dl

Ht 40,4 %,

RBC 4.560.000 /uL

WBC 9.600 /uL,

PLT 266.000 /uL.

Kimia Darah

Glu 125 mg/dL

Ur 34,8 mg/dL

Cre 1,03 mg/dL

AST 32,6 U/L

ALT 36 U/L

CHOR 250 mg/Dl ↑

HDL 26,9 mg/dL↓

TGB 212 mg/dL ↑

UR 5,00 mg/dL

ALB 4,18 g/dL

LDL CHOL 181 mg/dL ↑

enzim troponin I 2,16 ug/l ↑

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang

EKG

• Irama: sinus • HR : 75

x/menit• Axis :

normoaxis• PR interval

0,12 s• QRS duration

0,6 s• Segmen ST :

ST Elevasi V1-V5

• Kesan : STEMI Anterior

Permasalahan

1. Akut STEMI (ST Elevasi Miokard Infark)

Anterior

2. Dislipidemia

Rencana Pemeriksaanpenunjang

Echocardiography

Penatalaksanaan

Medikamentosa

• IVFD RL 20 tpm

• Clopidogrel 1 x 75 mg

• ISDN 3 x 5 mg

• Aspilet 1 x 100 mg

• Atorvastatin 1 x 20 mg

Non medikamentosa

• Bedrest

• Pasien diposisikan semi flowler

Pembahasan

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Anamnesis

nyeri dada kiri yang muncul tiba-tiba

dirasakan seperti tertusuk jarum

menjalar ke punggung kiri

berlangsung selama lebih kurang 1 jam

Pasien juga mengeluhkan keringat dingin saat nyeri berlangsung

Hal ini sesuai dengan salah satu kriteria infark miokard akut yaitu nyeri dada yang bersifat substernal dengan durasi nyeri lebih dari 20 menit, disertai penjalaran, dan keringat dingin

riwayat merokok selama 30 tahun dengan IB: 360 kategori perokok sedang.

faktor resiko yang dapat dirubah yang dapatmenyebabkan terbentuknya plak di arterikoroner.

Sebelum dirujuk ke RSUD Arifin Ahmad pasiensebelumnya telah mendapat terapi fibrinolitikberupa streptase 1,5 juta unit 1 hari sebelumdirujuk. Pertimbangan pemberian terapifibrinolitik pada pasien ini diperikirakan telahmemenuhi indikasi dan tidak terdapatkontraindikasi. Namun dari rujukan yangdiberikan tidak disertai hasil pemeriksaan EKGsebelum dan sesudah terapi sehingga tidakdapat dinilai tergolong kedalam kategoriindikasi yang lebih spesifik.

Laboratorium

enzim jantung meningkat (troponin I)

peningkatan dari Kolestrol, Penurunan HDL, Peningkatan Trigliserida dan LDL yang menunjukkan bahwa pasien juga terdapat dislipidemia yang merupakan salah satu faktor resiko IMA yang dapat dirubah

EKG ditemukan adanya ST elevasi pada lead V1-V5 yang menandakan adanya infark di bagian anterior.

Penatalaksanaan

Pada pasien selanjutnya di ruang rawatinap adalah pasien diposisikan semi fowler dandiberikan Oksigen 3 liter. Pasang IVFD Ringerlaktat 20 tpm, diberikan ISDN 3x5 mg,Clopidogrel 1 x 75 mg, Aspilet 1 x 100 mg,Atorvastatin 1 x 20 mg. Selanjutnya pasiendirencakan untuk dilakukan pemeriksaanechocardiography

TERIMA KASIH