Obat-obat Trombolitik

Obat-obat trombolitik digunakan untuk melarutkan gumpalan darah (trombi). Gumpalan darah dapat terbentuk pada semua pembuluh darah, namun ketika terbentuk di pembuluh darah koroner, serebral atau pulmonal, akan mengancam hidup, trombi koroner dapat menyebabkan infark miokard, trombi pembuluh darah serebral dapat menyebabkan stroke, tromboemboli pulmoner dapat menyebabkan gagal jantung dan gagal napas. Oleh karena itu, penting untuk mendiagnosis cepat dan menangani gumpalan darah

• Mekanisme Thrombolisis Obat trombolitik melarutkan gumpalan darah dengan mengaktifkan plasminogen yang membentuk produk yang disebut plasmin. Plasmin adalah enzim penghancur protein yang dapat memutuskan ikatan antara molekul fibrin, yang menyusun gumpalan darah. Karena mekanisme ini, obat trombolitik disebut juga ‘aktivator plasminogen’ dan ’obat fibrinolitik’. Ada tiga kelas utama obat fibrinolitik, yaitu Aktivator Plasminogen Jaringan (tPA), Streptokinase (SK), dan Urokinase (UK).

• Gambar di atas menggambarkan mekanisme fibrinolitik tPA dan SK. Turunan tPA adalah obat trombolitik yang paling sering digunakan terutama untuk gumpalan darah di koroner dan pembuluh darah serebral, karena kekhususannya mengaktifkan plasminogen yang terikat di fibrin. Mekanisme tPA menghancurkan gumpalan yaitu tPA terikat ke fibrin di permukaan gumpalan darah, mengaktivasi plasminogen yang terikat ke fibrin. Plasmin dilepaskan dari plasminogen yang terikat fibrin, kemudian molekul fibrin dihancurkan oleh plasmin dan gumpalan terlarut.

• Plasmin adalah protease yang dapat menghancurkan molekul fibrin, sehingga dapat melarutkan gumpalan. Namun, penting dicatat bahwa plasmin juga menghancurkan protein sistemik lain termasuk fibrinogen. Namun karena spesifitas fibrin yang dihancurkan oleh tPA, pelarutan gumpalan dari fibrinogen sirkulasi lebih sedikit daripada SK dan UK. Meskipun tPA cenderung selektif untuk plasminogen yang terikat pada fibrin, tPA mengaktifkan plasminogen sirkulasi dengan melepaskan plasmin yang menyebabkan penghancuran fibrinogen sirkulasi dan menimbulkan keadaan fibrinolitik sistemik. Dalam keadaan normal, α2-antiplasmin yang bersirkulasi dalam darah menginaktifkan plasmin tetapi dosis terapetik tPA dan SK menyebabkan pembentukan plasmin berkurang untuk mengatasi konsentrasi α2-antiplasmin yang bersirkulasi. Secara ringkas, meskipun tPA relatif selektif bekerja pada fibrin gumpalan darah, tetapi dapat memicu keadaan lisis sistemik dan perdarahan yang tidak diharapkan.

• SK bukan protease dan tidak memiliki aktivitas enzimatik, namun membentuk kompleks dengan plasminogen yang melepaskan plasmin. Berbeda dengan tPA, SK tidak terikat terutama pada fibrin gumpalan darah dan oleh karena itu terikat secara seimbang pada plasminogen yang bersirkulasi maupun yang tidak bersirkulasi. Oleh karena itu, SK memproduksi fibrigenolisis dan fibrinolisis gumpalan signifikan. Karena alasan ini, tPA lebih disukai sebagai agen trombolitik daripada SK, terutama untuk melarutkan gumpalan di koroner dan pembuluh darah serebral. Karena SK dibuat dari streptococci, pasien yang memiliki riwayat infeksi streptococci membutuhkan dosis SK yang lebih tinggi untuk memproduksi trombolisis.

• Penting dicatat bahwa efektivitas obat trombolitik bergantung pada umur gumpalan. Gumpalan yang lebih lama memiliki fibrin yang berhubungan silang dan lebih padat. Oleh karena itu, gumpalan lebih sulit dilarutkan. Untuk mengobati infark miokardial akut, obat trombolitik idealnya diberikan dalam 2 jam pertama. Lebih dari itu, efektivitasnya berkurang dan dosis yang lebih tinggi dibutuhkan untuk mencapai lisis yang diharapkan.

Obat Thrombolitik Spesifik

• 1. Aktivator Plasminogen Jaringan Kelompok obat trombolitik ini digunakan pada infark miokardial akut, stroke thrombotik serebrovaskular dan embolisme pulmoner.

Yang termasuk golongan ini adalah: • A. ALTEPLASE

• Indikasi:

• Terapi trombolitik pada infark miokard akut, embolisme paru dan stroke iskemik akut.

• Kontraindikasi:

• pada stroke akut, kejang yang menyertai stroke, stroke berat, riwayat stroke pada pasien diabetes, stroke 3 bulan sebelumnya, hipoglikemi, hiperglikemi

• Efek Samping:

• risiko perdarahan otak meningkat pada stroke akut .

• Dosis: • Infark miokard, rejimen dipercepat (dimulai dalam 6 jam). Awal, injeksi

intravena 15 mg, diikuti dengan infus 35 mg selama 60 menit (total 100 mg selama 90 menit); pada pasien dengan berat badan kurang dari 65 kg, dosis diturunkan.

• Infark miokard, terapi awal diberikan dalam 6-12 jam: Awal, injeksi intravena 10 mg, diikuti dengan infus intravena 50 mg selama 60 menit. Kemudian 4 kali infus intravena 10 mg selama 30 menit (total 100 mg selama 3 jam; maksimal 1,5 mg/kg bb pada pasien dengan berat badan kurang dari 65 kg).

• Embolisme paru, injeksi intravena 10 mg selama 1-2 menit, diikuti dengan infus intravena 90 mg selama 2 jam; maksimal 1,5 mg/kg bb pada pasien dengan berat badan kurang dari 65 kg.

• Stroke akut, (terapi harus dimulai dalam 3 jam), meliputi intravena 900 mcg/kg bb (maksimal 90 mg) selama 60 menit; 10% dosis diberikan melalui injeksi intravena; Lansia. Tidak dianjurkan untuk usia diatas 80 tahun.

• B. RETEPLASE • Indikasi: • infark miokard akut • Kontraindikasi. Perdarahan,

trauma, atau pembedahan (termasuk cabut gigi) yang b aru terjadi, kelainan ko agu las i, diatesis pendarahan.

• Efek Samping. Efek samping trombolitik terutama mual, muntah, dan pendarahan

• Dosis: • Injeksi intravena, 10 unit

diberikan selama maksimal 2 menit, diikuti dengan dosis 10 unit setelah 30 menit

• C. TENEKTEPLASE

• Indikasi:

• infark miokard akut.

• Kontraindikasi. Perdarahan, trauma, atau pembedahan (termasuk cabut gigi) yang b aru terjadi, kelainan ko agu las i, diatesis pendarahan.

• Efek Samping. Efek samping trombolitik terutama mual, muntah, dan pendarahan

Dosis:

• Injeksi intravena selama 10 detik, 30-50 mg sesuai berat badan (500-600 mcg/kg bb); maksimal 50 mg.

• 2. STREPTOKINASE • Indikasi: • trombosis vena-dalam, embolisme paru,

tromboembolisme arterial akut, trombosis lintas arteriovena; infark miokard akut.

Mekanisme Kerja: • Mengaktifasi plasminogen dengan cara

tidak langsung yaitu: • Dengan bergabung terlebih dulu dengan

plasminogen untuk membentuk kompleks aktivator mengkatalisis perubahan plasminogen bebas menjadi plasmin.

• Umumnya Pasein memiliki antibodi terhadap Streptokinase akibat terinfeksi Streptokokus

• Kontraindikasi. Perdarahan, trauma, atau pembedahan (termasuk cabut gigi) yang b aru terjadi, kelainan ko agu las i, diatesis pendarahan, diseksi aorta, koma, riwayat penyakit serebrovaskuler terutama serangan terakhir atau dengan berakhir cacat, gejala-gejala tukak peptik yang baru terjadi, perdarahan vaginal berat, hipertensi berat, penyakit paru dengan kavitasi, pankreatitis akut, penyakit hati berat, varises esofagus; juga dalam hal streptokinase atau anistreplase, reaksi alergi sebelumnya terhadap salah satu dari kedua obat tersebut.

• Munculnya antibodi terhadap streptokinase dan anistreplase yang terus menerus terjadi dapat mengurangi efikasi pengobatan berikutnya. Karena itu, kedua obat ini tidak boleh diulang setelah 4 hari sejak pemberian pertama streptokinase atau anistreplase. Antibodi dapat juga muncul setelah penggunaan streptokinase topikal pada luka.

• Efek Samping: Bila trombolitik digunakan pada infark miokard, dapat terjadi aritmia reperfusi, Streptokinase dan anistreplase dapat menyebabkan reaksi alergi dan anafilaksis. Selain itu, pemah dilaporkan terjadinya sindrom Guillain-Barre setelah pengobatan streptokinase.

• Dosis: • trombosis vena-dalam, embolisme paru, tromboembolisme arterial akut,

vena retina pusat atau trombosis erfercil: infus intravena, 250.000 unit selama30 menit, kemudian 100.000 unit setiap jam selama sampai dengan 24-72 jam menurut kondisi Infark miokard, 1.500.000 unit selama 60 menit.

• 3. UROKINASE

• Diisolasi dari Urin Manusia

• Langsung mengaktifkan Plasminogen

Indikasi:

• trombosis lintas arteri-ovena dan kanula intravena; trombolisis pada mata; trombosis vena-dalam, embolisme paru, oklusi vaskuler perifer.

• Kontraindikasi. Perdarahan, trauma, atau pembedahan (termasuk cabut gigi) yang b aru terjadi, kelainan ko agu las i, diatesis pendarahan.

• Dosis:

• instilasi ke dalam lintas arteriovena, 5000-25.000 UI dalam 2-3 mL injeksi NaCl 0,9%.

• Infus intravena, 4400 UI/kg bb selama 10 menit, kemudian 4400 unit/kg bb/jam selama 12 jam pada embolisme paru atau 12-24 jam pada trombosis vena-dalam. Penggunaan intrakuler 5000 UI dalam 2 mL injeksi NaCl 0,9%.

• Pada umumnya efek samping untuk obat trombolitik ini sama yaitu: terutama mual, muntah, dan pendarahan. Bila trombolitik digunakan pada infark miokard, dapat terjadi aritmia reperfusi. Hipotensi juga dapat terjadi dan biasanya dapat diatasi dengan menaikkan kaki penderita saat berbaring, mengurangi kecepatan infus atau menghentikannya sementara. Nyeri punggung telah dilaporkan. Perdarahan biasanya terbatas pada tempat injeksi, tetapi dapat juga terjadi perdarahan intraserebral atau perdarahan dari tempat-tempat lain. Jika terjadi perdarahan yang serius, trombolitik harus dihentikan dan mungkin diperlukan pemberian faktor-faktor koagulasi dan obat-obat antifibrinolitik (aprotinin atau asam traneksamat).