RESPONSI EPILEPSIPembimbing : dr. Nuning Puspitaningrum, SpSMaulana Saputra201410401011007FAKULTAS KEDOKTERAN UMMRSUH SURABAYA2015IDENTITAS PASIENNama: Ny CUmur: 28 tahunJenis Kelamin : WanitaAlamat : Tuban SriwingAgama : IslamSuku: JawaPendidikan: SMAPekerjaan : PetaniNo. register: 719573Tanggal MRS : 23 Desember 2014 pukul 12.45 WIBTanggal Pemeriksaan: 23 Desember 2014 pukul 11:00WIBANAMNESAKeluhan Utama : KejangRiwayat Penyakit Sekarang (RPS)Pasien di Rawat Inapkan di RSU Haji Surabaya karena kejang. Awalnya pasien dibawa poli RSU Haji Surabaya untuk memeriksakan kejang yang dialami pada pagi hari (06:00). Kemudian kejang berulang didepan poli Neurologi RSU Haji Surabaya. Kejang selama 15 menit. Saat kejang pasien tidak sadar. Kejang terjadi pada kedua tangan dan kedua kaki pasien. Kejang dialami sejak 1 tahun yang lalu. Dalam satu tahun sudah terjadi 3x kejang. Setiap kali serangan kejang lamanya 15 menit. Saat kejang pasien tidak sadar. Kejang dialami pada kedua tangan dan kedua kaki. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah 1x sebelum kejang. Muntahnya 3 gelas aqua. Dan terasa kesemutan dikedua telapak tangan.Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)Trauma : disangkalHipertensi : disangkalDM : disangkalKolesterol : disangkalAsam urat : disangkalRiwayat Penyakit Keluarga (RPK)Hipertensi dalam keluarga : (-) DM dalam keluarga : (-)Stroke dalam keluarga : (-)Riwayat SosialPasien bekerja sebagai petani. Pasien Riwayat Alergi: disangkalPEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : LemahVital SignTensi (T) : 110/80 mmHgNadi (N) : 96 x/menit; regularPernafasan (RR) :20x/menitSuhu badan (t): 36,30 CBB :55 kgTB : 152 cmGizi : CukupSTATUS INTERNA SINGKATK/L : A-/I-/C-/D-Thorax : PulmoI: normochest, simetris, retraksi (-)P: pergerakan dinding dada simetrisP: sonor/sonorA: vesicular/vesicular, ronkhi -/-, wheezing-/-CorI: IC tidak tampak P: IC tidak kuat angkat P: Batas jantung normal A: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)Abdomen:I: Flat, simetrisP: Supel, NT (-), Hepar/Lien : tak teraba (dbn)P: TimpaniA: BU (+) NormalSTATUS PSIKIATRI SINGKATEmosi dan afek: adekuatProses Berpikir: realistisKecerdasan: dalam batas normalPenyerapan: dalam batas normalKemauan : dalam batas normalPsikomotor: dalam batas normalSTATUS NEUROLOGIKeadaan UmumPembicaraan : Disartria : (-)Disprosodi/Monoton : tidak didapatkanAfasia: Motorik (-) Sensorik (-)Kepala : Besar : NormalAsimetri: tidak didapatkanSikap Paksa: tidak didapatkanTortikolis: tidak didapatkanMuka: Masking : tidak didapatkan Myopatik : tidak didapatkanFullmoon: tidak didapatkanLain-lain: tidak didapatkanGCS : 456Kesadaran: Compos mentisMeningeal SignKaku kuduk: -Laseque: -/-Kernig : -/-Brudzinski I,II,III,IV : -/-/-/-SARAF-SARAF OTAK (NERVUS CRANIALIS)Kanan KiriHiposmia/Anosmia - -Parosmia - -Halusinasi - -N. I Kanan KiriVisus>2/60 (bedside)Lapang PandangDalam batas normalMembedakan warnaDalam batas normalFunduscopyTidak dievaluasiN.IIKanan KiriKedudukan Bola MataDitengah ditengahPergerakan Bola Mata Ke Nasal+ + Ke Temporal+ + Ke Atas+ + Ke Bawah+ + Ke Temporal Bawah+ + Ke Nasal Atas+ +Exophthalmus- -Celah Mata (Ptosis)- -Pupil Bentuk Bulat simetris Lebar 3 mm 3 mm Perbedaan Lebar(-) isokorReaksi Cahaya Langsung + + Reaksi Cahaya tidak langsung+ + Reaksi Akomodasi+ + Reaksi Konvergensi+ +N. III, IV, VIKanan KiriCabang Motorik Otot MasseterDbn Dbn Otot TemporalDbn Dbn OtotPterygoideus ext/intDbn DbnCabang SensorikI Dbn DbnII Dbn DbnIII Dbn DbnRefek Kornea Langsung+ +Refek Kornea Tak Langsung+ +N. V Kanan KiriWaktu Diam Kerutan dahiSimetris Tinggi alisSimetris Sudut mataSimetris Lipatan nasolabialSimetrisWaktu gerak Mengerutkan dahiSimetris Menutup mataSimetris Bersiul Simetris MeringisSimetrisPengecapan 2/3 depan lidahNormalHiperakusis- -Sekresi air mataDbn DbnN. VIIKanan KiriVestibularVertigo- Nystagmus ke-- Tinnitus- - Tes kaloriTidak dievaluasiCochlearWeberDbn SchwabachDbn RinneDbnTuli konduksi- -Tuli persepsi- -N. VIIIBagian Motorik SuaraBiasa MenelanDbn Kedudukan arcus Simetris Kedudukan uvula/pharynx Sentral Pergerakan arcus pharynx/uvula Simetris Vernet-Redeau phenomen + Detak jantung Regular Bising usus + (Dbn)Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah DbnRefek Muntah +Refek Palatum Molle Tidak dievaluasiN. IX,XKanan KiriMengangkat bahu+ +Memalingkan kepala+ +N. XIKanan KiriKedudukan lidah waktu istirahat keTengah Kedudukan lidah waktu bergerak ke- -Atrof-Fasikulasi -Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi+ +N. XIISistim MotorikBesarAtrof : -Pseudoatrof : -PalpasiNyeri : -Kontraktur : -Konsistensi : kenyalPerkusi Normal : +Reaksi myotonik : -Lengan TungkaiKanan Kiri Kanan KiriHipotoni- - - -Spastik - - - -Rigid - - - -Rebound phenomen- - - -1.TonusKanan KiriTubuh Otot perutDbn Otot pinggang Dbn Kedudukan diafragmaSimetrisLengan M. Deltoid5 5 M. Biceps 5 5 M. Triceps 5 5 Flexi sendi pergelangan tangan5 5 Extensi sendi pergelangan tangan5 5 Membuka jari-jari tangan5 5 Menutup jari-jari tangan5 5TungkaiFlexi artic-coxae5 5 Extensi artic-coxae 5 5 Flexi sendi lutut 5 5 Extensi sendi lutut 5 5 Flexi plantar kaki 5 5 Extensi dorsal kaki 5 5 Gerakan jari-jari 5 5KekuatanGerakan involunterTremor : waktu istirahat (-) waktu gerak (-)Chorea : -Athetose : -Torsion spasme: -Fasikulasi : -Kanan KiriJari tangan-jari tanganDbn DbnJari tangan-hidungDbn DbnTumit-lututDbn DbnPronasi-supinasiDbn DbnTapping jari-jari tanganDbn DbnTapping jari kakiDbn Dbn1.KoordinasiGait & StationJalan diatas tumit: SdeJalan diatas jari kaki: SdeTandem walking : SdeJalan lurus lalu putar: SdeJalan mundur: SdeBerdiri dengan satu kaki: SdeHemiplegic gait: SdeCerebellar gait: SdeTabetic gait: SdeParkinson gait: SdeRomberg test jatuh ke: SdeLengan Tungkai TubuhRasa Eksteroceptif:KaKiKaKiKaKi Rasa nyeri superfcial+ + + + + + Rasa suhu (panas/dingin)Tidak dievaluasi Rasa raba ringan+ + + + + +Rasa Propioseptif Rasa getar+ + + + + + Rasa tekan+ + + + + + Rasa nyeri tekan+ + + + + + Rasa gerak posisi+ + + + + +Sistim SensorikRasa Enteroseptif: Refered pain (-)Rasa kombinasiStereognosis: DbnBarognosis : DbnGraphestesia : DbnTwo point tactil: DbnSensory extinction: -Lost of body image: -Refek Kulit Superfcial: Kanan Kiri Refek dinding perut+ + Refek interscapularTidak dievaluasi Refek cremasterTidak dievaluasi Refek glutealTidak dievaluasi Refek analTidak dievaluasiRefek Tendon Refek biceps+2 +2 Refek triceps+2 +2 Refek patella+2 +2 Refek Achilles+2 +2Reflex-reflexRefek Patologis Tungkai Babinski - - Chaddock - - Schaefer - - Gordon - - Oppenheim - - Stransky - - Gonda- - Mendel-Bechterew- - Rossolimo- - Lengan Hofman- - Tromner- - Leri - - Mayer- -Refek Primitif: Palmo mental refex- Graps refex- Snout refex- Sucking refex-SISTIM SARAF OTONOMMiksi: DbnDefekasi : DbnSalivasi : DbnSecret keringat : DbnGangguan vasomotor : -Orthostatic hipotensi : -Gangguan tropic : kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)COLUMNA VERTEBRALISKelainan fokal:Scoliosis: -Kyphosis: -Kyphoscoliosis: -Gibbus : -Gerakan cervical-vertebrae:Flexi: dbnExtensi: dbnLateral deviasi: -Gerakan dari tubuh:Membungkuk : dbnExtensi: dbnLateral deviasi: -PEMERIKSAAN PENUNJANGLABORATORIUM (23/12/2014)Darah Lengkap:Hb: 13,9 g/dlLeukosit: 17.240 /mm3Trombosit : 287.000/mm3Hematokrit: 41,4 %Kimia Klinik:GDA : 103 mg/dlBUN : 9 mg/dlCreatinin serum : 0,5 mg/dlSGOT: 31U/LSGPT: 20 U/LAlbumin: 4,2 g/dlK/Na/Cl:Kalium : 5,3 mmol/LNatrium : 128 mmol/LChloride: 93 mmol/LCT-SCANRESUMEANAMNESISWanita, 28 Tahun.Keluhan utamanya KejangKejangKejang berulang selama 15 menit. Saat kejang pasien tidak sadar.Kejang terjadi pada kedua tangan dan kedua kaki pasien.Kejang dialami sejak 1 tahun yang lalu. Dalam satu tahun sudah terjadi 3x kejang. Setiap kali serangan kejang lamanya 15 menit. Saat kejang pasien tidak sadar. Kejang dialami pada kedua tangan dan kedua kaki.Mual dan muntah 1x sebelum kejang. Muntahnya 3 gelas aqua. RPD (-) RPK (-) Alergi (-)PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : LemahVital SignTensi (T) : 110/80 mmHgNadi (N) : 96 x/menit; regularPernafasan (RR) :20x/menitSuhu badan (t): 36,30 CBB :55 kgTB : 152 cmGizi : CukupSTATUS INTERNAA-/I-/C-/D-K/L: dbnThorax: Pulmosimetris, retraksi (-), sonor/sonor, vesicular/vesicular, ronkhi -/-, wheezing-/- Cor S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)AbdomenSupel, NT (-), timpani, BU normalHepar/Lien : tak teraba (dbn)STATUS NEUROLOGIS:GCS : 456MS : -N. Cranialis: PBI 3mm/3mm; R. cahaya +/+N. Cranialis lain : dbnMotorik 5555Tonus:dbnSensorik: dbnRefek fsiologis: BPR +2/+2KPR +2/+2TPR +2/+2APR +2/+2Refek Patologis:Babinski: -/-Chaddock : -/-Oppenheim : -/-Schaefer: -/-Gordon : -/-Stransky : -/-Gonda: -/-Mendel-Bechterew: -/-Rossolimo : -/-Hofman: -/-Tromner: -/-ANS : BAK:dbn (Sehari 3-5x); BAB: dbnCV: dbnASSESMENTDignosa Klinis : Kejang tonik klonik, Muntah, HipokalemiDiagnosa Topis : KortexDiagnosa Etiologis: EpilepsiDiagnosis Sekunder : InfeksiPLANNING DiagnosisLaboratorium: - Darah Lengkap : Hb, Lekosit, Trombosit, Hematokrit -Kimia Klinik:Gula Darah : BSN, 2JPPProfl Lipid : Total cholesterol, TG, HDL, LDLFungsi Hati: SGOT, SGPT, Fungsi Ginjal : BUN, Kreatinin, Ureum, Asam UratSerum Elektrolit : Kalium, Natrium, KloridEKGTerapiNon medika mentosa: Tirah baringDiet TKTPMedikamentosaO2 4-6 LInf RL 15 tpmPhenitoin 3 ampul diencerkan 20 cc PZSohobion 1 ampul MonitoringGCSVital sign (nadi, TD, RR, suhu)KejangEKGEdukasiMemberitahu pasien dan keluarga pasien bahwa pasien harus bed restMemberitahu pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien, dan penyakit yang diderita.Memberitahu pemeriksaan dan terapi yang dilakukan kepada pasien.Memberitahu tentang prognosis dan komplikasi yang bisa terjadi Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang faktor pencetusnya dan menganjurkan untuk menghindarinya.Meminta pasien untuk minum obat teraturPROGNOSISDubia et bonamTERIMA KASIH