CASE 1 OS KATARAK SENILIS MATUR + KERATITIS

CASE 1 OS KATARAK SENILIS MATUR + KERATITISPembimbing : dr. Djoko Heru Santoso, Sp.M

Disusun oleh : Fauzia Latifah S 406148140

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA PERIODE 27 JULI 29 AGUSTUS 2015RSUD KOTA KUDUSIDENTITAS PASIENNama: Tn.SUmur: 46 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAgama : IslamPekerjaan: BuruhAlamat : Karanganyar - DemakNomor CM: 707 842Tanggal pemeriksaan: 29 Juli 2015

ANAMNESISAutoanamnesis pada tanggal 29 Juli 2015 pukul 11.00 WIB di Poli Mata.Keluhan UtamaPandangan mata kiri kabur seperti tertutup kabut dan kemeng

ANAMNESISRiwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan pandangan kabur seperti tertutup kabut dan kemeng pada mata kiri. Keluhan dirasakan sejak 2tahun yang lalu dan bertambah parah 1 tahun terakhir. Pasien mengeluh merasakan silau dan juga sering melihat cincin di sekitar cahaya lampu pada mata kiri. Selain itu mata pasien juga terasa nerocos mengganjal dan merah.Pasien telah menjalani operasi katarak OD 5 tahun yang lalu. Sebelum operasi pasien mengaku penglihatan mata kanan terasa kabur seperti ada yang menghalangi, semakin lama semakin berat sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Riwayat kelilipan (+)

ANAMNESISRiwayat Penyakit DahuluRiwayat Operasi Katarak OD + 15 tahun yang lalu.Riwayat Hipertensi (-)Riwayat Diabetes Mellitus (-)

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat menderita penyakit yang sama dalam keluarga (+)Riwayat hipertensi (-)Riwayat diabetes melitus (-)

Riwayat Sosial EkonomiPasien bekerja sebagai buruhBiaya pengobatan ditanggung BPJS kelas III. Kesan ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS PRESENTKeadaan Umum:BaikKesadaran:Compos mentisVital SignTekanan Darah:120/80 mmHgNadi:85 kali/ menitSuhu:36,5 0C Respiration Rate (RR):20 x / menitStatus Gizi:Cukup

STATUS OFTALMOLOGI

STATUS OFTALMOLOGI

OCULI DEXTRA (OD)PEMERIKSAANOCULI SINISTRA (OS)6/6Visus0,5/60Tidak dikoreksiKoreksiTidak dikoreksiGerak bola mata normal, enoftalmus (-), eksoftalmus (-), strabismus (-)Bulbus okuliGerak bola mata normal, enoftalmus (-), eksoftalmus (-), strabismus (-)Edema (-), hiperemis(-),nyeri tekan (-), blefarospasme (-), lagoftalmus (-) ektropion (-), entropion (-)PalpebraEdema (-), hiperemis(-), nyeri tekan (-), blefarospasme (-), lagoftalmus (-)ektropion (-), entropion (-)9OCULI DEXTRA (OD)PEMERIKSAANOCULI SINISTRA (OS)Edema (-), injeksi silier (+), injeksi konjungtiva (-), infiltrat (-), hiperemis (-) KonjungtivaEdema (-), injeksi silier (+), injeksi konjungtiva (-), infiltrat (-), hiperemis (-)Putih SkleraPutihBulat, jernih, edema (-), arkus senilis (+) keratik presipitat (-), infiltrat (-), sikatriks (-)KorneaBulat, Jernihedema (-), arkus senilis (+) keratik presipitat (-), infiltrat (+), sikatriks (-) Jernih, kedalaman cukup, Flare (-), hipopion (-), hifema (-)Camera Oculi AnteriorJernih, kedalaman cukup, Flare (-), hipopion (-), hifema (-), OCULI DEXTRA (OD)PEMERIKSAANOCULI SINISTRA (OS)Kripta(+), atrofi (-) coklat,edema(-), synekia (-)IrisKripta (+), atrofi (-) coklat,edema(-), synekia (-)Bulat, sentral,regulerPupilBulat, sentral,regulerJernihLensaJernihJernihVitreusJernihPapil N. II bulat, batas tegas, ablatio (-), eksudat (-), mikroaneurism(-)Retina-Cemerlang +Fundus Refleks -Palpasi NTIO Palpasi NNormalSistem LakrimasiNormal(?)Tes fluorescein

(?)11RESUMESubjektif: Telah diperiksa seorang pasien laki-laki usia 46 tahun yang datang ke poliklinik mata RSUD Kudus dengan keluhan penglihatan mata kiri kabur seperti tertutup kabut dan kemeng sejak 2 tahun yang lalu dan bertambah parah 1 tahun terakhir. Pasien juga mengeluh silau dan sering melihat gambaran cincing di sekitar cahaya lampu. Selain itu pasien juga merasa mata kiri nerocos, mengganjal dan kedua merah

RESUMEObjective

OCULI DEXTRAPEMERIKSAANOCULI SINISTRA6/6VISUS0,5 / 60Edema (-), injeksi silier (+), injeksi konjungtiva (-),infiltrat (-), hiperemis (-)KONJUNGTIVAEdema (-), injeksi silier (+), injeksi konjungtiva (-),infiltrat (-), hiperemis (-)JernihLENSAKeruh merataBulat, jernihedema (-),arkus senilis (-) keratik presipitat (-), infiltrat (+), sikatriks (-) ,Floresen test (?)KORNEABulat, keruhedema (-),arkus senilis (-) keratik presipitat (-), infiltrat (+), sikatriks (-) ,Floresen test (?)RESUMEObjective

OCULI DEXTRAPEMERIKSAANOCULI SINISTRANormalRETINATidak dapat dinilai+FUNDUS REFLEX-DIAGNOSIS BANDINGKatarak imaturKatarak hipermaturKonjungtivitisUveitis anterior

DIAGNOSIS KERJA1.OS Katarak senilis matur Dasar diagnosis:

SubjektifPenglihatan mata kiri terasa berkabut seperti tertutup kabut, silau dan sering melihat gambaran cincin di sekitar cahaya lampu.

DIAGNOSIS KERJA1.OS Katarak senilis matur Dasar diagnosis:Objective

OCULI DEXTRAPEMERIKSAANOCULI SINISTRA6/6VISUS0,5/60JernihLENSAKeruhJernihVITREUSJernihNormalRETINATidak dapat dinilai+FUNDUS REFLEX-DIAGNOSIS KERJA2.OS Keratitis Dasar diagnosis:

SubjektifMata merah, kemeng, mengganjalRiwayat kelilipan(+)

DIAGNOSIS KERJA2.OS Keratitis Objective

OCULI DEXTRAPEMERIKSAANOCULI SINISTRA6/6VISUS0,5/60Injeksi siliar (+)KONJUNGTIVA Injeksi siliar (+)Jernih,Infiltrat (-)KORNEAKeruh,Infiltrat (+)TERAPI1.OS Katarak senilis maturOperatifRencana OS ekstraksi katarak ekstra kapsular dan pemasangan Intra Ocular Lens (IOL)

2.OS KeratitisMedikamentosaInmatrol 5 ml 3 gtt 1 OS (per ml : Dexamethasone 1 mg, polymyxin B sulfate 6000 iu, neomycin 3.5 mg)

PROGNOSISQuo Ad Vitam = ad bonamQuo Ad Fungsionam = ad bonamQuo Ad Sanationam = ad bonamQuo Ad Kosmetikam = ad bonam

SARAN-Untuk OS keratitis diharapkan pasien tidak menggosok mata, mencuci tangan setelah memegang mata yang sakit dan menggunakan kain lap-melakukan pemeriksaan flouresent untuk mengetahui ulkus kornea