MANAJEMEN KASUS

MANAJEMEN KASUSPuja Adi Bimoseno06711183Fakultas KedokteranUniversitas Islam IndonesiaRSU Sragen

IDENTITASNama: Ny. SkUmur: 40 tahunAlamat:kedawung rt 16 ,kedawung sragenPekerjaan: Ibu rumah tanggaSuku bangsa: JawaAgama: IslamNama Suami: Tn. wUmur: 50 tahunAlamat: kedawung rt 16 ,kedawung sragen Pekerjaan: SwastaNo. Hp: 082xxxxx

ANAMNESIS1. KEADAAN SEKARANG DAN ALASAN DIRAWAT: GIII PII A0 9 bulan tidak haid.Tanggal 13 April 2014 Jam 16.00 datang kiriman bidan dengan KPD.Tanggal 13 April 2014 Jam 09.00 kenceng-kenceng 1x, gerak anak +Tanggal13 April 2014 Jam 12.00 kenceng-kenceng sering, gerak anak +Tanggal 13April 2014 Jam 06.00 air rembes.

Cont (ANAMNESIS)Riwayat MenstruasiMenarche: 12 tahunSiklus: 28 hariLama Haid: 7 hariHPHT: 25- 07- 2013Riwayat Perkawinan2 kali, Dengan suami sekarang 1 tahun.Riwayat ObstetrikHamil Sekarang

noKeadaan kehamilan, persalinan, keguguran dan nifasUmur sekarang/ tgl lahirKeadaan anak1, 3500 g, spontan, bidan 13 tahunSehat2, 3500 g, spontan, bidan11 tahunSehat3Hamil sekarang ini -

RPDPenyakit hipertensi (-)Penyakit jantung (-)Penyakit gula (-)Riwayat operasi (-)KEHAMILAN SEKARANGANC rutin di bidanHPL : 2 -5 - 2014

ContKELUARGA BERENCANA SEBELUM KEHAMILAN INI: ya Caranya KB Suntik lamanya 3 bulanPendidikan suami : SmpPendidikan Istri: SMAPengen anak cukupIngin KB : MOW

Pemeriksaan FisikStatus PraesensKeadaan Umum: baik, compos mentisTanda Vital : Tekanan Darah: 120/80 Nadi: 86x/ menit Respirasi: 20x/ menit Suhu: 36,3 CTB/BB: 155 cm/ 67 kgKepala: mesochepal, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)Thorak: suara vesikuler -+/+, ronki -/-Cor: bunyi S1 S2 reguler normalEkstremitas: Edema -/-, Varises -/-, Reflex +/+

Cont (Pemeriksaan Fisik)Status ObstetrikA. INSPEKSI: Perut membuncit melintang, mengkilat (-), venetasi (-), StriaeGravidarum (+), Bundle ring (-)B. PALPASI :LI: Teraba bagian besar keras.LII: Teraba bagian keras panjang sebelah kiri.Teraba bagian kecil-kecil janin kananLIII: Teraba bagian besar lunak LIV: DivergenHIS: (1), x 10mnt, 20 detik, lemahOsborn tes: Tidak dilakukan

ContUkuran Panggul Luar:Distansia Interspinarum: - cmDistansia Cristarum: - cmConjugata Eksterna: - cmFundus Uteri: 30 cm TBJ:

C. AUSKULTASI:Djj (+), regular, 12/11/12 (140x/m)D. PERKUSI:Pekak alih (-), pekak sisi (-), refleks patella (+)

E. VAGINAL TOUCHER 3 cm KK (-), eff 30 %Bagian bawah, kepala H1Uuk belum dapat dinilai

Septum Vagina (-) kondiloma akuminata (-) Myoma Servikalis (- ) Kista Bartolini (-)Kista Gardner ( -)

LaboratoriumPEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium : HB 11,7,0 g/dL, gol darah A, protein urin (-)USG: -

DIAGNOSISDx: GI11 P11 A0 40 tahun hamil 37 mingguJanin 1 hidup intra uterinPresentasi kepala U pukiInpartu kala 1 fase laten 4 jamDengan KPD 10 jam

SikapSikap:Injeksi Antibiotik ProfilaklsisObservasi 10Evaluasi 4 jam (jam 20.00)

Laporan PersalinanTgl,JamVital SignHis DJJKeterangan13-04-1416.0016.1516.3016.4517.0017.1517.3017.4518.0018.1518.3018.4519.0019.1519.3019.45TD: 132/80N: 84x/mS: 36,3oCR: 201x10/201x10/201x10/201x10/201x10/201x10/201x10/201x10/201x10/201x10/201x10/201x10/202x10/202x10/202x10/202x10/202x10/20 144x/m144x/m144x/m144x/m136x/m144x/m144x/m142x/m144x/m144x/m142x/m142x/m144x/m144x/m144x/m144x/m144x/mVT: 3 cm KK (-), eff 60 %Bagian bawah, kepala H1 uuk belum dapat dinilai Dx: GI11 P11 A0 40 tahun hamil 37 mingguJanin 1 hidup intra uterinPresentasi kepala U pukiInpartu kala 1 fase laten 4 jamDengan KPD 10 jamSikap: infus RLInj .cefotaxim 1 ampul IV Observasi 10Evaluasi 4 jam(20.00)Lanjut persalinan

ContTgl, JamVital SignHis DJJKeterangan20.0020..1520.3020.4521.0021.1521.30N: 84x/mTD: 110/80S: 36,7oCR: 212x10/202x10/202x10/202x10/252x10/252x10/252x10/25148x/m148x/m144x/m144x/m144x/m144x/m144x/mVT: 4 cm KK (-), eff 60 %Bagian bawah, kepala H1 uuk belum dapat dinilai Dx: GI11 P11 A0 40 tahun hamil 37 mingguJanin 1 hidup intra uterinPresentasi kepala U pukiInpartu kala 1 fase aktif 8 jam Dengan KPD 14 jamSikap: Observasi 10Evaluasi 1 jam 45 menit (21.45)Lanjut persalinan

ContTgl, JamVital SignHis DJJKeterangan21.45

22.0022.1522.3022.45N: 84x/mTD: 110/80S: 36,7oCR: 213x10/35

3x10/353x10/353x10/353x10/35146x/m

144x/m144x/m144x/m146x/mVT: 6 cm KK (-), eff 60 %Bagian bawah, kepala H2 uuk belum dapat dinilai Dx: GI11 P11 A0 40 tahun hamil 37 mingguJanin 1 hidup intra uterinPresentasi kepala U pukiInpartu kala 1 fase aktif 9 jam 45 menit,Dengan KPD 15 jam 45 menitSikap: Observasi 10Evaluas i1 j1m 15 menit jam(23.00)Lanjut persalinan

ContTgl, JamVital SignHis DJJKeterangan23.00

23.1523.3023.4500.00N : 86TD : 120/70R :21S:36,53/10/35

4/10/354/10/354/10/354X10/35144 x/m

146X/m144x/m144x/m144x/mVT: 8 cm KK (-), eff 80 %Bagian bawah, kepala H3 uuk kiri depanDx: GI11 P11 A0 40 tahun hamil 37 mingguJanin 1 hidup intra uterinPresentasi kepala U pukiInpartu kala 1 fase aktif 13 jamDengan KPD 18 jam 15 menitSikap: Observasi 10Evaluasi 45 menit (00.15)Lanjut persalinan

ContTgl, JamVital SignHis DJJKeterangan00.15

Tensi: 120/70 mmHgNadi : 84x/mRespi : 22x/mSuhu : 36,4

4/10/35

136 x/m

Ibu ingin mengejan, Perineum menonjol, anus membukaVT: lengkap cm KK (-), eff 100 %Bagian bawah, kepala H3 +uuk kiri depan Dx: GI11 P11 A0 40 tahun hamil 37 mingguJanin 1 hidup intra uterinPresentasi kepala U pukiInpartu kala 2 Dengan KPD 17 jamSikap: Sikap: Pimpin persalinan saat ada his

ContJamKeterangan00.45lahir bayi perempuan, hidup, berat badan 3200 g, panjang badan 47 cm, lingkar dada 34,5 cm, lingkar kepala 36 cm, kelainan kongenital (-), anus (+), apgar score 7-8-10.Injeksi oksitosin 1 ampul IMPukul 01.10 plasenta lahir spontan lengkap, eksplorasi kesan bersih. bentuk cakram ukuran 20x20x1,5 cm, tali pusat 50 cm. Insersi IUDLama persalinan :Kala I : 13 jam Kala II : 25 menitKala III : 10 menitTotal : 13 jam 35 menitPerdarahan : Kala I : 25cc Kala II:25 cc Kala III: 150 cc Kala IV : 50ccJumlah perdarahan selama 250cc.