LAPORAN KASUS-PPT
-
Upload
silvianti-budi -
Category
Documents
-
view
648 -
download
27
description
Transcript of LAPORAN KASUS-PPT
LAPORAN KASUSTyphoid Fever
Silvianti Budi Rahmawati
211.121.018
STASE ILMU PENYAKIT MATARUMAH SAKIT UMUM DAERAH BLAMBANGAN
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM MALANG
Identitas PasienIdentitas Pasien
• Nama : Ny. MW• Jenis kelamin : Perempuan• Tanggal lahir : 24 Juni 1959• Umur : 57 tahun• Alamat : Ds. Krajan 1/2 Pengantigan Kec.
Rogojampi• Status perkawinan : Sudah menikah• Pendidikan : -• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Agama : Islam• Suku : Jawa• Bangsa : Indonesia• No. RM : 080936• Masuk RS : 28 Mei 2016• Keluar RS : 01 Juni 2016
Anamnesis• Keluhan utama : Lemah pada sisi
sebelah kiri tubuh tiba-tiba sejak kemarin.• Riwayat penyakit sekarang : pasien datang ke
IRD RSUD Blambangan Banyuwangi dengan keluhan tangan dan kaki kiri terasa lemah sejak kemarin, lemah dirasakan secara tiba-tiba ketika bangun tidur dan diikuti dengan bicara menjadi pelo. Awalnya pasien merasakan lengan dan kaki kiri terasa berat saat digerakkan dan semakin lama terasa semakin lemah. Pasien sulit memegang benda dan berjalan. Keluhan pasien disertai dengan keluhan mulut mencong (tertarik) ke sebelah kiri. Sebelumnya pasien sering mengeluh pusing, pusing yang dirasakan adalah berputar terutama ketika bergerak sehingga pasien sering terjatuh, pasien tidak mengeluhkan adanya mual dan muntah, BAK/BAB (+)
Anamnesis
• Riwayat penyakit dahulu : pasien memiliki Hipertensi dan DM
• Riwayat penyakit keluarga : Adik menderita hipertensi
• Riwayat pengobatan : obat hipertensi dan DM
• Riwayat kebiasaan : • Makan : cukup, sayur lauk serta
buah• Minum : cukup air• Olahraga : jarang berolahraga
• Riwayat sosial ekonomi : -• Riwayat alergi : disangkal
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Baik2. Kesadaran : Compos mentis
• Tanda Vital• Tensi : 190/110mmHg• Nadi : 92 menit• RR : 20 menit• Suhu : 36,5oC
Pemeriksaan Fisik
• Kepala : tidak ada kelainan• Mata : Konjungtiva (-/-), sklera ikterik (-/-),
Exophtalmus (-/-), Katarak immatur (-/-)• Pupil : Isokor, Refleks cahaya (+/+)• Thorax : dbn• Abdomen: dbn• Genitalia: dbn• Ekstremitas: dbn
Status Neurologis
Tanda Rangsangan Selaput Otak• Kaku Kuduk : Tidak ada • Kernig : Tidak ada• Brudzinsky I,II,III,IV : Tidak ada • Laseq : Tidak ada
Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial• Sakit Kepala Progresif : Tidak ada• Muntah Proyektil : Tidak ada• Penurunan Kesadaran : Tidak ada• Pupil Isokor Ø 3mm/3mm, Refleks
Cahaya (+/+)
Ner
vus
kran
ialis
N I(Olfaktorius)
Penciuman baik
N II(Optikus)
- Tajam Penglihatan Baik
- Lapang pandang baik
- Dapat melihat dan mengenali warnaN III, IV,VI(Okulomotorius, Troklearis, Abdusen)
- Pupil ukuran 3mm/3mm, bentuk bulat, isokor, posisi sentral
- Bola mata bisa bergerak kesegala arahN V(Trigeminus)
Dapat membuka mulut, dapat menggerakkan rahang, menggigit dan mengunyah dengan baik
N VII(Fasialis)
- Sudut mulut tertarik ke kiri
- Dapat menutup mata
- Simetris waktu mengerutkan Dahi
- Rangsangan sensoris pada wajah baikN VIII(Vestibulokoklearis) Pendengaran Baik
N IX(Glosofaringeus)
- Sensasi lidah tidak dilakukan
- Refleks menelan baik
- Reflek muntah tidak dilakuakanN X(Vagus) - Reflek menelan baik
N XI(Asesorius)
- Dapat mengangkat bahu
- Dapat menoleh ke kanan dan kekiriN XII(Hipoglosus) Tidak ada deviasi lidah dan atrofi lidah
• Pemeriksaan Kekuatan Motorik
• Reflek fisiologis
Ekstermitas SuperiorKanan
SuperiorKiri
InferiorKanan
InferiorKiri
Gerakan aktif hipoaktif Aktif HipoaktifKekuatan 555 222 555 222
Trofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi NormotrofiTonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Ekstermitas Superiorkanan
Superior Kiri
Inferiorkanan
InferiorKiri
Biseps Normal Menurun Normal MenurunTriseps Normal Menurun Normal MenurunAchiles Normal Menurun Normal MenurunPatella Normal Menurun Normal Menurun
• Reflek patologisEkstermitas Superior
KananSuperior
KiriInferiorkanan
InferiorKiri
Babinsky - - - +Chadoks - - - -
Openhelm - - - -Gordon - - - -Shaffer - - - -
Hofman-Tromner
- - - -
Diferensial Diagnosis :
• Diagnosis klinis : Hemiparese sinistra + parese N.VII sinistra
• Diagnosis topik : Hemisfer cerebri dextra
• Diagnosis etiologi : Stroke non hemoragik
• • Diagnosis banding Stroke hemoragik
RESUME• Pasien datang ke IRD RSUD Blambangan Banyuwangi dengan keluhan
tangan dan kaki kiri terasa lemah sejak kemarin, lemah dirasakan secara tiba-tiba ketika bangun tidur dan diikuti dengan bicara menjadi pelo. Awalnya pasien merasakan lengan dan kaki kiri terasa berat saat digerakkan dan semakin lama terasa semakin lemah. Pasien sulit memegang benda dan berjalan. Keluhan pasien disertai dengan keluhan mulut mencong (tertarik) ke sebelah kiri. Sebelumnya pasien sering mengeluh pusing, pusing yang dirasakan adalah berputar terutama ketika bergerak sehingga pasien sering terjatuh, pasien tidak mengeluhkan adanya mual dan muntah, BAK/BAB (+)
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan Darah 190/110 mmHg, Nadi 92x/menit RR 20x/menit, dengan kesadaran komposmentis dan GCS E4V5M6. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan penurunan kekuatan pada ekstremitas superior dan inferior sinistra, reflek fisiologis ekstermitas superior dan inferior sinistra menurun dan terdapat reflek patologis babinski positif pada ekstremitas inferior sinistra. Pada pemeriksaan nervus cranial didaparkan parese N.VII sinistra. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mendukung diagnosa adalah laboratorium dan CT-Scan.
Pemeriksaan penunjang• Laboratorium
• CT-Scan Kepala
GDA 334 mg% 80-110 mg%
Diagnosis Kerja
• Diagnosis klinis : Hemiparese sinistra + parese N.VII sinistra
• Diagnosis topik : Hemisfer cerebri dextra
• Diagnosis etiologi : Stroke non hemoragik
Penatalaksanaan
• Medikamentosa
• Oksigen kanul 2-3 lpm
• IVFD RL 20 tpm
• Inj. Citicolin 3x500mg
• Inj. Piracetam 3x15cc
• Inj. Ranitidine 2x1 amp
• Ceremax 2cc/jam pasang syring pump.
• Inj. Ondansetron 3x1 amp.
Non-Medikamentosa• Pasang DC untuk
memantau intake dan output• KIE pasien dan keluarga
pasien mengenai kondisi, diagnosa dan tindakan yang akan dilakukan kepada pasien.• Bed rest• Diet TKTP
Terima Kasih