LAPORAN KASUSTyphoid Fever

Silvianti Budi Rahmawati

211.121.018

 STASE ILMU PENYAKIT MATARUMAH SAKIT UMUM DAERAH BLAMBANGAN

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM MALANG

Identitas PasienIdentitas Pasien

• Nama : Ny. MW• Jenis kelamin : Perempuan• Tanggal lahir : 24 Juni 1959• Umur : 57 tahun• Alamat : Ds. Krajan 1/2 Pengantigan Kec.

Rogojampi• Status perkawinan : Sudah menikah• Pendidikan : -• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Agama : Islam• Suku : Jawa• Bangsa : Indonesia• No. RM : 080936• Masuk RS : 28 Mei 2016• Keluar RS : 01 Juni 2016

Anamnesis• Keluhan utama : Lemah pada sisi

sebelah kiri tubuh tiba-tiba sejak kemarin.• Riwayat penyakit sekarang : pasien datang ke

IRD RSUD Blambangan Banyuwangi dengan keluhan tangan dan kaki kiri terasa lemah sejak kemarin, lemah dirasakan secara tiba-tiba ketika bangun tidur dan diikuti dengan bicara menjadi pelo. Awalnya pasien merasakan lengan dan kaki kiri terasa berat saat digerakkan dan semakin lama terasa semakin lemah. Pasien sulit memegang benda dan berjalan. Keluhan pasien disertai dengan keluhan mulut mencong (tertarik) ke sebelah kiri. Sebelumnya pasien sering mengeluh pusing, pusing yang dirasakan adalah berputar terutama ketika bergerak sehingga pasien sering terjatuh, pasien tidak mengeluhkan adanya mual dan muntah, BAK/BAB (+)

Anamnesis

• Riwayat penyakit dahulu : pasien memiliki Hipertensi dan DM

• Riwayat penyakit keluarga : Adik menderita hipertensi

• Riwayat pengobatan : obat hipertensi dan DM

• Riwayat kebiasaan : • Makan : cukup, sayur lauk serta

buah• Minum : cukup air• Olahraga : jarang berolahraga

• Riwayat sosial ekonomi : -• Riwayat alergi : disangkal

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Baik2. Kesadaran : Compos mentis

• Tanda Vital• Tensi : 190/110mmHg• Nadi : 92 menit• RR : 20 menit• Suhu : 36,5oC

Pemeriksaan Fisik

• Kepala : tidak ada kelainan• Mata : Konjungtiva (-/-), sklera ikterik (-/-),

Exophtalmus (-/-), Katarak immatur (-/-)• Pupil : Isokor, Refleks cahaya (+/+)• Thorax : dbn• Abdomen: dbn• Genitalia: dbn• Ekstremitas: dbn

Status Neurologis

Tanda Rangsangan Selaput Otak• Kaku Kuduk : Tidak ada • Kernig : Tidak ada• Brudzinsky I,II,III,IV : Tidak ada • Laseq : Tidak ada

Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial• Sakit Kepala Progresif : Tidak ada• Muntah Proyektil : Tidak ada• Penurunan Kesadaran : Tidak ada• Pupil Isokor Ø 3mm/3mm, Refleks

Cahaya (+/+)

Ner

vus

kran

ialis

N I(Olfaktorius)

Penciuman baik

N II(Optikus)

- Tajam Penglihatan Baik

- Lapang pandang baik

- Dapat melihat dan mengenali warnaN III, IV,VI(Okulomotorius, Troklearis, Abdusen)

- Pupil ukuran 3mm/3mm, bentuk bulat, isokor, posisi sentral

- Bola mata bisa bergerak kesegala arahN V(Trigeminus)

Dapat membuka mulut, dapat menggerakkan rahang, menggigit dan mengunyah dengan baik

N VII(Fasialis)

- Sudut mulut tertarik ke kiri

- Dapat menutup mata

- Simetris waktu mengerutkan Dahi

- Rangsangan sensoris pada wajah baikN VIII(Vestibulokoklearis) Pendengaran Baik

N IX(Glosofaringeus)

- Sensasi lidah tidak dilakukan

- Refleks menelan baik

- Reflek muntah tidak dilakuakanN X(Vagus) - Reflek menelan baik

N XI(Asesorius)

- Dapat mengangkat bahu

- Dapat menoleh ke kanan dan kekiriN XII(Hipoglosus) Tidak ada deviasi lidah dan atrofi lidah

• Pemeriksaan Kekuatan Motorik

• Reflek fisiologis

Ekstermitas SuperiorKanan

SuperiorKiri

InferiorKanan

InferiorKiri

Gerakan aktif hipoaktif Aktif HipoaktifKekuatan 555 222 555 222

Trofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi NormotrofiTonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus

Ekstermitas Superiorkanan

Superior Kiri

Inferiorkanan

InferiorKiri

Biseps Normal Menurun Normal MenurunTriseps Normal Menurun Normal MenurunAchiles Normal Menurun Normal MenurunPatella Normal Menurun Normal Menurun

• Reflek patologisEkstermitas Superior

KananSuperior

KiriInferiorkanan

InferiorKiri

Babinsky - - - +Chadoks - - - -

Openhelm - - - -Gordon - - - -Shaffer - - - -

Hofman-Tromner

- - - -

Diferensial Diagnosis :

• Diagnosis klinis : Hemiparese sinistra + parese N.VII sinistra

• Diagnosis topik : Hemisfer cerebri dextra

• Diagnosis etiologi : Stroke non hemoragik

•  • Diagnosis banding Stroke hemoragik

RESUME• Pasien datang ke IRD RSUD Blambangan Banyuwangi dengan keluhan

tangan dan kaki kiri terasa lemah sejak kemarin, lemah dirasakan secara tiba-tiba ketika bangun tidur dan diikuti dengan bicara menjadi pelo. Awalnya pasien merasakan lengan dan kaki kiri terasa berat saat digerakkan dan semakin lama terasa semakin lemah. Pasien sulit memegang benda dan berjalan. Keluhan pasien disertai dengan keluhan mulut mencong (tertarik) ke sebelah kiri. Sebelumnya pasien sering mengeluh pusing, pusing yang dirasakan adalah berputar terutama ketika bergerak sehingga pasien sering terjatuh, pasien tidak mengeluhkan adanya mual dan muntah, BAK/BAB (+)

• Pada pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan Darah 190/110 mmHg, Nadi 92x/menit RR 20x/menit, dengan kesadaran komposmentis dan GCS E4V5M6. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan penurunan kekuatan pada ekstremitas superior dan inferior sinistra, reflek fisiologis ekstermitas superior dan inferior sinistra menurun dan terdapat reflek patologis babinski positif pada ekstremitas inferior sinistra. Pada pemeriksaan nervus cranial didaparkan parese N.VII sinistra. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mendukung diagnosa adalah laboratorium dan CT-Scan.

Pemeriksaan penunjang• Laboratorium

• CT-Scan Kepala

GDA 334 mg% 80-110 mg%

Diagnosis Kerja

• Diagnosis klinis : Hemiparese sinistra + parese N.VII sinistra

• Diagnosis topik : Hemisfer cerebri dextra

• Diagnosis etiologi : Stroke non hemoragik

Penatalaksanaan

• Medikamentosa

• Oksigen kanul 2-3 lpm

• IVFD RL 20 tpm

• Inj. Citicolin 3x500mg

• Inj. Piracetam 3x15cc

• Inj. Ranitidine 2x1 amp

• Ceremax 2cc/jam pasang syring pump.

• Inj. Ondansetron 3x1 amp.

Non-Medikamentosa• Pasang DC untuk

memantau intake dan output• KIE pasien dan keluarga

pasien mengenai kondisi, diagnosa dan tindakan yang akan dilakukan kepada pasien.• Bed rest• Diet TKTP

Terima Kasih