“MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF“

PADA NY. P DENGAN G2 P1 A0

DI BPS BIDAN YUHANI SOMANTRI, SST.

PERIODE 01 APRIL – 26 APRIL 2013

SINDANG BARANG LOJI, BOGOR

DISUSUN OLEH :

NOVITA SUJARWATI

10.047

AKBID YPDR JAKARTA2 0 1 3

BAB IPENDAHULUAN

Latar belakang

• WHO

• AKI dan AKB

• Bidan sebagai ujung tombak

Menerapkan secara intensif dan komprehensif dalam melakukan manajemen asuhan kebidanan pada ibu hamil mulai dari trimester 3, bersalin, nifas, serta perawatan pada bayi baru lahir dengan pendekatan Manajemen Asuhan Kebidanan Komprehensif.

Tujuan

UMUM : Mampu memberikan

pelayanan Asuhan Kebidanan secara

Komprehensif pada Ny.P dalam masa

kehamilan, persalinan, nifas dan bayi

baru lahir

Khusus : Mampu melakukan asuhan

kebidanan pada Ny. P di mulai dari

pengkajian identifikasi, diagnosa /

masalah, masalah potensial, tindakan

segera, perencanaan, pelaksanaan dan

evaluasi.

Rumusan masalah

Tinjauan Pustaka

Tinjauan Kasus • Langkah I dan II

Ny. P berusia 32 tahun, agama Islam, dengan pendidikan terakhir S1, bekerja sebagai guru, bersuamikan Tn. I berusia 34 tahun, agama Islam, dengan pendidikan terakhir S1, pekerjaan wirausaha. Pasangan ini bertempat tinggal di Pondok rumput Gang bubulak rt 006/001 kebun pedes tanah sareal-bogor dengan nomor telepon 08999560561.

• Anamnesa

Ibu datang ke BPS Bd. Yuhani dengan alasan kunjungan ulang. Ibu mengatakan HPHT tanggal 03 juli 2012 dan TP tanggal 10 April 2013. ini G2P1A0 usia kehamilan sekarang 38 minggu 5 hari, pemeriksaan fisik yang dilakukan yang dilakukan yaitu:

• Keadaan umum: baik, TTV: TD:110/80 mmhg, N : 80 x/menit, Rr : 20 x/menit, S: 36,5ºC TB: 158 cm, BB: 65 kg, peningkatan BB selama kehamilan: 10 kg. Pemeriksaan fisik head toe toe dalam batas normal. Inspeksi pembesaran abdomen sesuai usia kehamilan, arah memanjang, linea alba, striae albican, bekas luka operasi tidak ada, gerakan janin (+), palpasi.Leopold I: TFU : 31 cm, bokong, Leopold II sebelah kiri ekstremitas, sebelah kanan ibu punggung. Leopold III kepala. Leopold IV Divergen, TBF 3100 auskultasi punctum maksimum satu tempat, tempat kuadran kanan bawah pusat, frekuensi 140 x/menit, teratur kuat .

Antenatal Care 01 April 2013, pukul 10.00 WIB

Diagnosa Diagnosa

PlanningPlanning

DokumentasiDokumentasi

Informasi hasil pemeriksaanMakanan gizi seimbangTanda bahaya kehamilanTanda persalinan TheraphyKunjungan ulangEvaluasi

Sering BAK

Hpht 03/07/2012

MANAJEMEN KEBIDANAN IBU BERSALIN

Tanggal 05 april 2013 pukul 10.00 wib

kala I

S : keluhan mules–mules teratur dan mengeluarkan lendir bercampur darah

dan belum keluar air-air.

O : ku baik, kes cm, emosional stabil. TD 110/90, nadi 82x/menit, R 20x/menit,

S 37°C. Leopold TFU 31 cm, PUKA, presentasi kepala, dan divergen. DJJ (+)

138x/menit, gerakan janin aktif. Hiss 3 x dalam 10 menit 30 detik,

teratur. Pemeriksaan dalam hasilnya yaitu portio arah axial, tipis lunak,

pembukaan 4 cm, penipisan 40%, ketuban (+), presentasi kepala, posisi

UUK kanan depan, penurunan hodge II.

A : ny. P G2 P1 A0 39 minggu 2 hari dengan inpartu kala I fase aktif.

Janin tunggal, hidup, presentasi kepala

P :

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan

2. Informed consent

3. Melakukan masase pada punggung bawah

4. Mengajarkan ibu untuk relaksasi

5. Memberikan asuhan sayang ibu

6. Menganjurkan ibu agar tidak menahan BAK dan BAB.

7. Mengobservasi tanda – tanda vital tiap 4 jam.

8. Mengobservasi his dan djj tiap 30 menit.

9. Mengobservasi pengeluaran pervaginam, keluar bloodslym (+).

10. Memantau kemajuan persalinan setiap 4 jam sekali atau bila ada indikasi.

11. Menyiapkan alat-alat partus serta obat-obatan.

12. Mendokumentasikan hasil asuhan yang diberikan.

Lembar Observasi Persalinan JAM K.U TD, S, N HISS & PD DJJPengeluaran

pervaginam

10.00 BaikTD : 110/90, N:

82x/mnt, S : 37˚C3x10’30”

Pembukaan 4cm

138x/mnt

TeraturDarah campur lendir

10.30 Baik 3x10’30” 143x/mnt Teratur

11.00 Baik 4x10’40” 143x/mnt Teratur

11.30 Baik 4x.10’40” 140x/mnt Teratur

12.00 Baik 4x.10’40” 142x/mnt Teratur

12.30 Baik4x10’45” pembukaan

10cm142x/mnt Teratur Darah bercampur lendir

Kala IIPukul 12.30 WIB

Planning Planning DiagnosaDiagnosa

•InformasikanInformasikan•Posisikan ibuPosisikan ibu•Pendamping persalinanPendamping persalinan•Teknik meneran yang baikTeknik meneran yang baik•Nutrisi dan hidrasiNutrisi dan hidrasi•Mendekatkan alat partus setMendekatkan alat partus set•Memimpin meneran saat ada hissMemimpin meneran saat ada hiss•Menolong persalinan secara APN Menolong persalinan secara APN IMD IMD •DokumentasiDokumentasi

Pemeriksaan :–Umum : normal–Obstetri : DJJ 142x/menit, Hiss 4x 10 mnt 45 detik kuat–Anogenital : pembukaan lengkap, portio tidak teraba, penipisan 100% ketuban (-), presentasi kepala, penurunan hodge III (+), posisi ubun ubun kecil kanan depan

Tanda dan Gejala kala II (doran, teknus, perjol, vulka)

DokumentasiDokumentasi

Pukul 13.10 bayi lahir spontanJK perempuan, BB/PB 3400gram/50cmAnus (+), cacat (-)

Kala III pukul 13.10 WIB

S : Perutnya masih merasa mules dan masih merasa lelah

O : Keadaan umum ibu baik kesadaran composmentis, uterus tampak bundar TFU 1 jari diatas pusat kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, tanda-tanda pelepasan plasenta ada ditandai tali pusat bertambah panjang, darah keluar banyak tampak bersemburan dan uterus berbentuk globular.

A : Ny. P P2 A0 partus kala III

P :

Memberitahu ibu keadaan bayi baik dan ibu sudah diberitahu hasil pemeriksaan bayi.

Melakukan palpasi abdomen apakah ada janin kedua.hasil palpasi tidak ada janin kedua.

Menilai tanda gejala kala III, yaitu tali pusat memanjang, semburan darah tiba-tiba, dan uterus globuler, penilaian sudah dilakukan.

Melakukan manajemen aktif kala III yaitu : Memberikan injeksi syntosinon 1 ampul, peregangan tali pusat, Melakukan Massage uterus. Manajemen aktif kala III sudah dilakukan.

Melahirkan plasenta sesuai dengan prosedur. Pada 05 April 2013 Pukul 13.20 WIB plasenta lahir spontan lengkap bagian fetal dan maternal, berat ±500 gram, panjang tali pusat 50 cm, tebal ±2 cm. Lapisan korion dan amnion lengkap, tidak bercampur dengan mekoneum.

Mendokumentasikan hasil pemeriksaan. Hasil pemeriksaan sudah didokumentasikan.

Kala IV pukul 13.20

S : Perut ibu masih terasa mules dan lelah.

O : Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, tekanan darah ibu 110/80 mmHg nadi 84x/menit pernafasan 20x/menit suhu 36,6°C TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, perdarahan 100 cc, kandung kemih kosong, tidak ada robekan perineum.

A : Ny. P P2 A0 partus kala IV

P :

Memberitahu ibu hasil pemeriksaan. Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan.

Membersihkan badan ibu, memakaikan pembalut dan memakaikan baju bayi dan membersihkan tempat tidur. Badan ibu telah dibersihkan dan telah memakai pakaian.

Mengajarkan ibu massage uterus, dan ibu dapat melakukannya

Melakukan Bonding Attachment, rawat gabung ibu dan bayi, bayi menyusu pada ibunya.

Mengobservasi 2 jam post partum, kontraksi uterus dan perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam kedua, observasi telah dilakukan. Hasil telah terlampirkan.

Memberikan obat peroral, Amoxilin 3X1, Asam Mefenamat 3X1, Inbion 1X1, Vit A 1x1. Obat telah diberikan kepada ibu.

Melakukan pendokumentasian hasil kala IV. Hasil kala IV sudah didokumentasikan.

Manajemen Kebidanan Ibu Nifas Nifas 6 jam pertama Tanggal 05 April 2013 jam 19.00 WIB

S : Ibu merasakan perutnya masih terasa mules dan sudah keluar ASI

O : Ku baik, kesadaran CM, emosional stabil. TD110/80 mmHg, N82x/menit, pernafasan 22 x/menit, suhu 36,6°C. TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, lochea rubra.

A : P2A0 postpartum 6 jam

P :

− Memberitahukan hasil pemeriksaan. Ibu sudah diberitahu hasil pemeriksaan.

− Memberitahukan pada ibu bahwa saat ini ibu dalam keadaan baik.ibu merasa senang dan tenang.

− Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan makan-makanan yang bergizi, dan ibu berjanji akan melaksanakannya

− Menjelaskan pada ibu bahwa jika kandung kemih penuh, segera untuk BAK jangan di tahan karena akan menganggu pengecilan rahim, ibu mengerti apa yang disampaikan oleh bidan

− Memberikan KIE pada ibu tentang vulva hygiene. Ibu mengerti dan akan melakukannya.

− Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya, ibu terlihat sedang menyusui dan berjanji akan memberi ASI secara Ekslusif.

− Memberikan KIE tanda – tanda bahaya pada masa nifas. Bila ada keluhan langsung memberitahu bidan. Ibu mengerti tentang tanda-tanda bahaya nifas.

− Menyepakati kunjungan ulang dengan ibu 6 hari kemudian yaitu pada tanggal 11 april 2013 atau jika tali pusat bayi sudah puput atau ada keluhan lainnya.

− Menganjurkan ibu agar minum obat secara teratur, agar kondisi cepat membaik. Ibu sudah minum obat.

− Mendokumentasikan hasil pemeriksaan. Hasil pemeriksaan sudah didokumentasikan.

Kunjungan 6 hari Tanggal 11 April 2013 Jam 10.00 WIB.S : Ibu mengatakan bayinya sudah sering menyusui dan tidak ada keluhan.O : KU baik, kesadaran CM, TD 110/70 mmHg, Nadi 82x/menit, pernafasan 20 x/menit, suhu

37°C. TFU sudah tidak teraba, lochea sangunoilenta, luka jahitan tidak ada. Ekstremitas atas dan bawah tidak oedema.

A : P2A0 post partum 6 hari.P : − Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan ibu sudah mengetahuinya− Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan makan-makanan yang bergizi, dan ibu

berjanji akan melaksanakannya− Menjelaskan pada ibu bahwa jika kandung kemih penuh, segera untuk BAK jangan di tahan

karena akan menganggu pengecilan rahim, ibu mengerti apa yang disampaikan oleh bidan− Menganjurkan pada ibu untuk menjaga personal hygiene. Ibu berjanji akan melakukannya.− Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya. Ibu melakukan untuk tetap menyusui

bayinya.− Menjelaskan tanda – tanda bahaya terjadi pada masa nifas, seperti infeksi, perdarahan dan

Ibu mengerti tentang penjelasan.− Menyepakati dengan ibu untuk kontrol 6 minggu. Ibu menyetujui untuk kontrol ulang.− Mendokumentasikan hasil pemeriksaan. Hasil pemeriksaan telah didokumentasikan.

Manajemen Kebidanan Bayi Baru Lahir

BBL 2 jam pertama

S : -

O : Bayi lahir tanggal 05 April 2013 jam 13.10 wib dengan jenis kelamin perempuan menangis kuat A/S : 8/9, BB 3400 gram. PB 50 cm, LK 33 cm LD 30 cm dari hasil pemeriksaan didapatkan keadaan umum bayi tampak sehat, kesadaran composmentis, suhu 36,9°C, pernafasan 60 x/menit, nadi 120x/menit dan bayi aktif bergerak. Hasil pemeriksaaan fisik secara sistematis kepala bundar tidak ada caput, muka simetris tidak ada kelainan, mata strabismus tidak ada, daun telinga kaku, tulang rawan tebal, mulut labio palato tidak ada, bentuk hidung normal tidak ada cuping hidung, leher gerakan baik, dada simetris abdomen lemes. Tali pusat masih basah dan tidak berdarah. Punggung spina bifida tidak ada, ektremitas gerakan aktif warna kemerahan, anus positif. Dari pemeriksaan refleks seperti reflek moro, reflek rooting, reflek graps/plantar, reflek sucking dan reflek tonik neck baik. Eliminasi didapatkan meconium belum keluar dan bayi sudah buang air kecil. Dilakukan IMD selama 60 menit dan pada menit ke 45 sudah berhasil.

A :Neonatus cukup bulan sesuai masa kelahiran 2 jam

P :

−Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarganya

−Membebaskan jalan nafas. Jalan nafas bayi telah terbebas dan bayi menangis kuat

−Menjaga suhu tubuh tetap hangat dengan cara Mengeringkan bayi dan membungkus bayi dalam keadaan hangat, bayi tidak terjadi hipothermi. Hiportemia tidak terjadi, bayi langsung diberikan ke ibunya untuk kontak dini dan belajar menyusui, Bayi dalam keadaan baik, bayi menangis kuat, dan gerakan aktif.

−Melakukan identitas pada bayi, nama bayi, tanggal lahir, jam, jenis kelamin, nama orang tua. Identitas pada bayi sudah dilakukan.

−Memberikan suntikan vit. K 0,5 mg dipaha sebelah kiri bayi yaitu sepertiga atas paha, bayi sudah disuntik. Vit.K sudah disuntikan.

−Mengawasi keadaan bayi dengan ibunya diruang nifas setelah 2 jam di observasi. Sudah diobservasi.

−Mendokumentasikan hasil pemeriksaan. Hasil pemeriksaan sudah didokumentasikan.

Kunjungan 6 hari

Tanggal 11 April 2013 jam 10.00 WIB

S :Ibu mengatakan bayinya sudah sering menyusui dan tali pusat sudah puput.

O : Ku baik, kesadaran CM, pernafasan 60x/menit, N 120 x/menit, S : 36,8°C, BB 3500 gram, BAB dan BAK positif, tidak ada perdarahan pada tali pusat, gerakan aktif, warna kulit kemerahan, menyusui sering.

A : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 hari

P : − Melakukan pemeriksaan pada bayi.− Memberikan imunisasi Hepatitis B pada paha kanan sepertiga atas. Hepatitis B sudah disuntikan.− Memastikan ASI esklusif. Ibu selalu memberikan ASI Esklusif.− Memastikan tali puser tidak dibubuhi apapun. Talipusat tidak dibubuhi apapun.− Menganjurkan pada ibu agar tetap menjemur bayinya pada pagi hari sekitar pukul 07.00- 08.00. Ibu

melakukan setiap pagi.− Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 bulan lagi pada tanggal 11 mei 2013 hari sabtu,

untuk dilakukan pemberian imunisasi DPT combo dan polio 1 jika bayi dalam keadaan sehat. Ibu bersedia datang untuk imunisasi anaknya.

− Mendokumentasikan hasil pemeriksaan. Hasil pemeriksaan sudah didokumentasikan.

BAB IVPEMBAHASAN

A. Kehamilan

Pada pemeriksaan antenatal dilakukan 6T, sedangkan menurut teori pemeriksaan antenatal terdapat 7T. Terdapat perbedaan antara teori dengan praktek, yaitu tes terhadap penyakit menular seksual. Hal ini dapat dikarenakan keterbatasan alat dan tempat yang tersedia.

B. Persalinan Kala I Ny. P dimulai pada saat tiba di ruang bersalin pukul 10.00 WIB dengan keluhan mules-mules yang semakin sering dan semakin bertambah kuat, hasil pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 4 cm, dan lengkap pada pukul 12.30 WIB. Kala 1 fase aktif berlangsung selama 3 jam, ini tidak sesuai dengan teori sebab secara teoritis pada kala I aktif berlangsung selama 7 jam pada multipara, akan tetapi pada Ny.P hanya berlangsung 3 jam. Hal ini bisa disebabkan adanya Hiss yang adekuat, portio tipis, keadaan otot serviks yang lunak dan pada pemeriksaan anc yang rutin.

Kala II proses persalinan Ny. P berlangsung selama 40 menit. Dimulai dari pembukaan lengkap pukul 12.30 WIB, bayi lahir pukul 13.10 WIB. Selama proses persalinan Ny. P tidak mengalami kesulitan ataupun masalah, semuanya berjalan lancar.

Kala III Berlangsung selama 10 menit, sesuai dengan teori bahwa placenta akan lahir dalam waktu 6-15 menit setelah bayi lahir. (Asuhan Persalinan Normal., 2004).

Kala IV pada Ny. P tidak terjadi kelainan. Pengawasan dilakukan selama 2 jam dengan mengobservasi TTV, perdarahan, TFU dan kontraksi uterus.

C. Nifas Pengamatan nifas pada Ny. P dilakukan mulai 15 menit setelah melahirkan sampai kontrol pada hari ke-6 post partum. Masa nifas berlangsung normal, masa involusi uterus berjalan normal, masa involusi uterus berjalan normal yaitu dari 15 menit plasenta lahir TFU sepusat, 2 jam post partum 2 jari bawah pusat dan pada 2 hari post partum TFU 4 jari bawah pusat, kemudian setelah 6 hari post partum TFU 2 jari diatas simpisis (Mochtar, 1998).

D. Bayi Baru LahirPada pengkajian terhadap bayi Ny. P usia 32 tahun, penulis tidak menemukan adanya tanda bahaya pada bayi baru lahir. Pada saat 6 jam bayi baru lahir dimandikan dalam teori 6 jam bayi baru lahir harus dimandikan (Sarwono, 2002). Ini menunjukkan tidak ada kesenjangan antara teori yang ada. Karena dalam prakteknya 6 jam bayi baru lahir tersebut dimandikan.

BAB VPENUTUP

A. KesimpulanSecara umum penatalaksanaan asuhan kebidanan ini sudah mengikuti manajemen asuhan kebidanan secara optimal mulai dari kehamilan, persalinan, nifas, dan bayi baru lahir. Namun, masih terdapat kesenjangan antara teori dengan praktek.

B. Saran Agar institusi pendidikan dapat lebih meningkatkan literatur pendidikan terutama kelengkapan sarana dan prasarana perpustakaan yang dapat mendukung proses penyusunan study kasus ini sesuai dengan avidance base terkini. Dapat meningkatkan pendidikan di kelas atau dilahan praktek sehingga keterampilan mahasiswa dapat dipantau secara maksimal dan dapat menghasilkan lulusan bidan yang memiliki ilmu pengetahuan dan keterampilan yang berkompeten serta etika yang baik.

Lampiran