Slide 1

Pembimbing :dr. Prawoto, Sp.PD

Disusun oleh :Djarum Mareta Saputri

LAPORAN KASUSDHF Grade IIIIDENTITASNama: Tn. WUmur: 48 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiStatus : MenikahAgama: IslamAlamat: Wonosari KlatenPekerjaan: Pekerja bangunanNo. CM: 157818Tanggal MRS: 30 April 2015

ANAMNESISAutoanamnesis tgl 30 April 2015 (17.00 WIB) di Bangsal AR FahrudinKeluhan utama: demamRPS Pasien mengatakan bahwa 3 hari SMRS pasien mengeluh demam mendadak tinggi, dirasa terus menerus sepanjang hari, demam turun setelah pemberian obat penurun panas namun setengah jam kemudian kembali panas lagi. Demam disertai keringat dingin namun tidak sampai menggigil. Saat dibawa ke IGD pasien sedang tidak demam dan tidak minum obat penurun panas sejak tadi malam.Selain itu pasien juga mengeluh mual, muntah 2 kali saat dirumah.Muntah dirasakan beberapa menit setelah makanan habis, muntah sebanyak 1 gelas belimbing berupa makanan yang dimakan. Pasien mengeluh badan lemas 2 hari ini, sehingga keluarga pasien membawa pasien ke IGD PKU Muhammadiyah Delanggu.Pasien mengeluh badan terasa nyeri dan kepala terasa cekot-cekot dirasakan terus menerus sejak 3 hari ini, nyeri ulu hati (+) dirasakan 2 hari ini. Pasien mengatakan bahwa akhir-akhir ini nafsu makan turun sehingga malas makan dan minum. BAB tidak ada keluhan terakhir BAB 2 hari yang lalu, BAK warna kemerahan sejak tadi malam, nyeri belakang bola mata (-), mimisan (-), gusi berdarah (-). Pasien tidak berpergian jauh ke luar jawa sebelumnya.

RPDRiwayat keluhan seperti ini :disangkalRiwayat darah tinggi : disangkalRiwayat sakit gula : disangkalRiwayat sakit jantung: disangkalRiwayat sakit maag : disangkalRiwayat mondok RS: diakui (mondok post KLL)Riwayat sakit ginjal : disangkalRiwayat alergi: disangkalRiwayat asma: disangkal

RPKKeluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa.Riwayat darah tinggi :diakui (ayah)Riwayat sakit gula : diakui (ayah)Riwayat asma : disangkalRiwayat alergi : disangkalR. PribadiPasien adalah pribadi yang mudah bergaul, tidak tertutup, jika ada masalah pasien biasa cerita ke istrinya, namun pasien termasuk pribadi yang sedikit pemarahR. KebiasaanPasien adalah seorang perokok sehari setengah pack. Pasien tidak minum-minuman beralkohol atau obat-obatan lainnya maupun jamu-jamuanR. SosekPasien seorang buruh bangunan, tinggal di rumah bersama istrinya. Biaya pengobatan pasien ditanggung sendiri. Tetangga ada yang mondok karena DBDPemeriksaan FisikKU: Tampak lemahKesadaran: Compos Mentis, GCS 15

Status gizi: BB : 80 kg TB : 168 cm IMT : 28,57Kesan : obesitas grade 1

Vital SignTD: 80/palpasi Nadi : 93 x/menitRR: 20 x/menitSuhu: 36,8 OCKulit: Warna sawo matang,turgor cukup,ikterik(-),petekie (-)Kepala: MesocephalMata: CA (-/-), SI (-/-), RC(+/+), Pupil isokor 3mm/3mm Hidung: Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-), Telinga: Serumen (+/+) sedikit, sekret (-/-)Mulut: Sianosis (-),stomatitis (-),hiperemis (-),lidah kotor (-), gusi berdarah (-), tonsil T1-T1,faring hiperemis (-) Leher: JVP tidak meningkat, Pembesaran tiroid (-),otot bantu pernafasan (-).

Pulmo Paru depanParu belakangInspeksi StatisDinamisNormochest, simetris, kelainan kulit (-/-)sela iga normalPengembangan dada sama Normochest, simetris, kelainan kulit (-/-)sela iga normalPengembangan dada samaPalpasiStatis Dinamis Nyeri tekan (-/-)ICS tidak melebarPergerakan dada kanan dan kiri samataktil fremitus dextra = sinistraNyeri tekan (-/-)ICS tidak melebar Pergerakan dada kanan dan kiri samataktil fremitus dextra = sinistraPerkusiKanan KiriSonor seluruh lapang paruBatas paru-hati di ICS V midclavicula dextraSonor seluruh lapang paru.Sonor seluruh lapang paruperanjakan paru 5cmSonor seluruh lapang paruperanjakan paru 5cmAuskultasiSuara dasarSuaraTambahanVesicular RBH (-/-), Wheezing (-/-)VesicularRBH (-/-), Wheezing (-/-)Cor Inspeksiictus cordis tidak tampakPalpasiIctus cordis teraba pada ICS V 1 cm medial linea midclavikula sinistra, thrill (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-)Perkusi

KesanBatas atas jantung: ICS II linea parasternal sinistraPinggang jantung : ICS III linea parasternal sinsitra Batas kanan bawah: ICS V linea sternalis dextraBatas kiri bawah : ICS V 1 cm medial linea midclavikula sinistra Konfigurasi jantung (dalam batas normal)AuskultasiSuara jantung murni: SI,SII (normal) reguler, bising (-), gallop (-)Abdomen InspeksiTampak cembung, warna sama seperti kulit di sekitar, ikterik (-), striae (-), spider angioma (-)AuskultasiBising usus (+) normal 9x/ menit, bising ginjal (-/-), bising iliaca (-/-)PalpasiNyeri tekan hipocondium dextra dan epigastriumHepar, lien dan ginjal tidak terabaPerkusiTimpani Pekak sisi (+), pekak alih (+), undulasi (+)Tidak terdapat nyeri ketok costovertebra dextra/sinistraEkstremitasRumple leed test : (+) 23 ptekie

SuperiorInferiorAkral dinginCapilary refillEdema Ptekie

-/-20%)

Protokol 1 : Penanganan tersangka (probable) DBD dewasa tanpa syokProtocol 5 : penatalaksanaan sindrom syok dengue pada DBD dewasa

Diagnosis

Dari anamnesis didapatkan demam (+), mual (+), muntah (+) 2 kali, badan lemas (+) 2 hari ini, nyeri otot (+), nyeri kepala (+) 3 hari, nyeri ulu hati (+) 2 hari, keringat dingin (+), nafsu makan turun (+), didapatkan juga tanda perdarahan masif berupa hematuriaPada pemeriksaan fisik ditemukan KU lemah, TD : 80/palpasi, akral dingin ekstremitas inferior (+/+) yang menunjukkan adanya tanda kegagalan sirkulasi. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan pekak sisi (+), pekak alih (+), undulasi (+) yang menunjukkan adanya ascites yang merupakan tanda kebocoran plasma yang pada pasien ini ditandai dengan peningkatan Ht 20,8 %Pasien juga mengalami penurunan trombosit sebesar 13.000 yang beresiko terjadi perdarahan spontan, pada pasien ini ditandai adanya hematuriaDari hasil anamnesis, PF dan P.penunjang hasil tersebut memenuhi kriteria diagnosis dari DHF grade III berdasarkan WHO 2011 karena terdapat tanda kegagalan sirkulasi berupa hipotensi dan akral dingin.Pada pasien ini sedang dalam fase kritis dimana demam turun dan terdapat tanda kebocoran plasma berupa ascites.Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan IgM IgG dengue maupun NS1 karena pemeriksaan tersebut tidak dapat dilakukan di RSU PKU Muh DelangguPada pasien juga diusulkan pemeriksaan foto rontgen RLD dan USG abdomen untuk memastikan adanya ascites ataupun efusi plura

Penatalaksanaan

Pada pasien ditemukan tensi 80/palmasi dan akral dingin yang termasuk tanda kegagalan sirkulasi yang merupakan tanda awal syok sehingga dilakukan penatalaksanaan syok yaitu dengan resusitasi cairan dan pemberian O2.Pada pasien ini diberikan O2 3 liter/menit dan pemberian cairan kristaloid berupa infus RL sebanyak 20 ml/kgBB selama 15-20 menit, karena pasien BB = 80 kg maka diberikan cairan sebanyak 1600 cc selama 20-30 menit sehingga dilakukan pemasangan infuse 2 jalur agar resusitasi dapat dimasukkan secepatnya. Kemudian untuk maintenance 7 ml/kgBB diberikan infus RL 30 tpm.

Pada pasien juga dilakukan pemasangan DC untuk mengetahui output/produksi urin yang keluar.Pasien juga diberi :injeksi ranitidine 50 mg/12 jam untuk mengurangi keluhan mual paracetamol PO 500 mg diberikan jika pasien panas.injeksi furosemid 1 ampul/24 jam sebagai diuretic bertujuan agar mengurangi cairan ascites. curcuma 1 x 200 mg untuk menambah nafsu makan vitamin B kompleks 1 tablet perhari untuk meningkatkan imunPada pasien diberikan transfusi trombosit sebanyak 8 kolf. Hal ini disesuaikan dengan teori bahwa dosis yang biasa digunakan pada perdarahan karena trombositopenia (1 unit/10 kgBB), biasanya diperlukan 5-7 unit pada orang dewasa.

Pasien juga dianjurkan untuk melakukan diet tinggi kalori tinggi protein untuk meningkatkan daya tahan tubuh pasien untuk mempercepat proses penyembuhan dan banyak minum untuk membantu menaikkan trombosit.

TERiMa KaSiH