Pneumotoraks SpOntan Primer dekstra berulang

Pneumotoraks Spontan Primer Dekstra berulangRatu Suci Anggraini030.10.232Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit dalam RS-AL Mintohardjo

Laporan KasusIdentitas Nama: Tn.YUmur: 21 tahunPekerjaan : -Alamat: Jl. Kebon melati IV RT 07/09 tn abangSt. pernikahan : Belum menikahAgama: IslamPendidikan terakhir: SMAPekerjaan: Karyawan swasta

Riwayat Penyakit SekarangRiwayat Penyakit DahuluPasien pertama kali dirawat pada awal April tahun 2014 dirawat selama 3 minggu di RSAL Saat perawatan kedua pasien dirawat selama 1 minggu dan dilakukan WSD ulang. Pada akhir tahun 2014 keluhan sesak kembali muncul,saat kontrol pasien disarankan untuk dirawat kembali untuk dilakukan WSD ulang setelah dilakukan WSD ulang kemudian pasien direncakan untuk konsul ke dokter bedah thorax.Asma (-) Maag (-) DM (-) Hipertensi (-) TB paru (-)

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama. Riwayat hipertensi( - )Riwayat DM( - )Riwayat penyakit jantung( - )Riwayat Asma( - )

Riwayat KebiasaanOs tidak memiliki riwayat kebiasaan merokok, minum alkohol. Os mengaku sering mengendarai motor pada malam hari dan rajin berolahraga.Pemeriksaan FisikKU: TSSKesadaran : CMTanda VitalTD : 120/80 mmHgSuhu : 36,5 CNadi : 72 kali/menit RR : 20 kali/menit Pemeriksaan FisikStatus GeneralisKepala:normalMata: CA-/-, SI-/-Leher: DB

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Ictus cordis tidak terabaPerkusi : tidak dilakukanAuskultasi : BJ I/II Reguler, gallop-, murmur -

Pemeriksaan FisikDepanBelakangInspeksiKiri Simetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamisKananAsimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamisPalpasiKiri- Tidak ada benjolan- Fremitus taktil simetris- Tidak ada benjolan- Fremitus taktil simetrisKanan Fremitus taktil asimetrisFremitus taktil asimetrisPerkusiKiriSonor Sonor kananHipersonor Hipersonor AuskultasiKiri- Suara nafas vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-)- Suara nafas vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-)Kanan- Suara nafas vesikuler lemah - menghilang- Wheezing (-), Ronki (-)-Suara nafas vesikuler lemah- menghilang- Wheezing (-), Ronki (-)Pemeriksaan FisikAbdomenInspeksi :Tampak datar, warna kulit sama dengan sekitarnya.Auskultasi : Bising usus (+) 3 kali/menitPalpasi : Supel, NTE(-) Turgor kulit : Baik

EkstremitasInspeksi: deformitas -/- ,edema -/-Palpasi: Nyeri tekan-/- ,akral hangat +/+

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Hasil Leukosit12.300/uL Hematokrit37% Trombosit305.000 ribu/uLEritrosit 4.31 juta/uLHemoglobin 12.3 g/dLGDS92 mg/dLSGPT 16 U/ISGPT20 U/IKreatinin1.0 Ureum21 Pemeriksaan SputumBTA (-)Ro thoraks saat pertama kali dirawatRo thoraks saat dirawat kembali 9/1/15

Rontgen toraks PA pasca reposisi ulang WSD 12-01-2015Kesan: hydropneumotorax kanan Rontgen toraks PA pasca reposisi ulang WSD 15-01-2015kesan: Pneumotorax kanan

Rontgen toraks PA pasca pemasangan ulang WSD 19-01-2015tampak efusi pleura minimalkesan: Pneumotorax kanan

Rontgen toraks PA pasca pemasangan ulang WSD 23-01-2015hidroneumotorax kanan

Rontgen toraks PA pasca pemasangan ulang WSD 31-01-2015kesan: hidroneumotorax kanan

Rontgen toraks PA pasca pemasangan ulang WSD 02-02-2015kesan: hidropneumotorax kanan

DiagnosisPneumotoraks Spontan Primer dekstra berulang

Prognosis Resume Tn. Y usia 21 tahun datang ke RSAL Mintohardjo dengan keluhan sesak nafas sejak 1 Minggu SMRS. Dari anamnesa didapatkan keluhan sesak nafas,batuk, nyeri pada dada kanan dan punggung kanan terasa pegal, sesak yang dirasakan pasien sudah berulang sejak 9 bulan terakhir dan sudah pernah dirawat dengan keluhan yang sama sebanyak 3 kali dan telah dilakukan WSD. Keluhan yang dirasakan hilang timbul, riwayat pengobatan paru, merokok ataupun trauma pada pasien disangkal. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan gerakan nafas tertinggal pada paru sebelah kanan, pada palpasi didapatkan vokal fremitus yang melemah pada paru sebelah kanan, perkusi ditemukan hipersonor pada paru kanan dan pada auskultasi suara nafas melemah pada paru sebelah kanan.

Tatalaksana IVFD RL 8 tpmO2 2-4 liter nasal kanulAsam mefenamat tab 3x500 mg Cefotaxim Inj 2x 2 grLevofloxacin drip 1x 500 mgTramadol tab 2x50 mg (k/p)Terpasang WSD dengan continous suction OAT 4 FDCB6 10 mg 0-0-1Konsul bedah thorax pro torakotomi

Follow Up harianANALISA KASUS