BAB I

PENDAHULUAN

Pneumotoraks adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga

pleura. Pada keadaan normal rongga pleura tidak berisi udara, supaya paru-paru

leluasa mengembang terhadap rongga dada. Pnumotoraks dapat terjadi spontan,

traumatik dan iatrogenik. Pneumothoraks spontan terbagi atas pneumothoraks

primer dan sekunder. Pneumothoraks spontan primer dapat muncul pada individu

sehat sedangkan pneumothoraks spontan sekunder muncul sebagai akibat

komplikasi dari penyakit dasar.1

Insidensi pneumotoraks sulit diketahui karena episodenya banyak dan

tidak diketahui. Perbandingan pria dan wanita 5:1. Pneumotoraks spontan

merupakan jenis pneumotoraks yang paling banyak ditemukan dengan

kecenderungan semakin meningkat.1 Pada penelitian terkini dari 505 pasien di

Israel dengan pneumothoraks spontan sekunder didapatkan penyebab terbanyak

adalah PPOK 348 orang, tumor 93 orang, sarkoidosis 26 orang, tuberkulosis 9

orang, penyakit infeksi paru lainya 16. Data di RSU dr.Soetomo tahun 2000-2004

menyebutkan terdapat 392 orang pasien pneumotoraks spontan sekunder yang

dirawat di bangsal paru, dan pasien dengan penyakit dasar tuberkulosis paru

sebanyak 304 orang (76%).2

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Pneumotoraks merupakan suatu kondisi dimana terdapatnya udara dalam

rongga pleura. Pada kondisi normal, rongga pleura tidak terisi oleh udara

sehingga paru-paru dapat kempang kempis. Udara dalam kavum pleura ini

dapat ditimbulkan oleh :3

1. Robeknya pleura viseralis sehingga saat inspirasi udara yang memasuki

alveolus akan memasuki rongga pleura. Pneumotoraks seperti ini disebut

dengan closed pneumotoraks. Apabila kebocoran pleura viseralis berfungsi

sebagai katup, maka udara yang masuk saat inspirasi tidak bisa keluar lagi

dari cavum pleura pada saat ekspirasi. Akibatnya udara semakin lama

semakin banyak sehingga mendorong mediastinum ke arah kontralateral

dan menyebabkan terjadinya tension pneumotoraks.

2. Robeknya dinding dada dan pleura parietalis sehingga terdapat hubungan

antara kavum pleura dan dunia luar. Apabila lubang yang terjadi lebih besar

dari 2/3 diameter trakea, maka udara cenderung melewati lubang tersebut

dibandingkan dengan traktus respiratorius yang sebenarnya. Pada saat

inspirasi, tekanan dalam rongga dada menurun sehingga udara dari luar

masuk ke kavum pleura lewat lubang tadi dan menyebabkan paru kolaps

pada paru ipsilateral. Saat ekspirasi, tekanan rongga dada meningkat,

akibatnya udara dari kavum pleura keluar melalui lubang tersebut. Kondisi

ini disebut sebagai open pneumotoraks.

Gambar 2.1 Pnemuotoraks

2

2.2 Klasifikasi

Pneumotoraks diklasifikasikan menjadi :1

1. Pneumotoraks spontan

a. Pneumotoraks spontan primer

Pneumotoraks spontan primer terjadi tanpa ada riwayat penyakit

paru yang mendasari sebelumnya. Umumnya disebabkan oleh

pecahnya suatu bleb subpleura yang biasanya terdapat di daerah

apeks paru.

b. Pneumothoraks spontan sekunder

Terjadi sebagai komplikasi penyakit paru dasarnya (underlying

lung disease). Beberapa penyakit yang sering menjadi penyebab

pneumothoraks antara lain PPOK tipe emfisema dan tuberkulosis

paru.

2. Pneumothoraks traumatik non iatrogenik

Terjadi sebagai akibat trauma, baik trauma tumpul maupun trauma tajam

di dinding dada.

3. Pneumotoraks iatrogenik

Terjadi akibat tindakan medis karena kesalahan/komplikasi tindakan

tersebut, misalnya pada tindakan parasentesis dada, biopsi pleura, dll

2.3 Pneumotoraks spontan sekunder

Pneumotoraks spontan sekunder terjadi karena terdapatnya penyakit paru

yang mendasari. Pneumotoraks ini merupakan komplikasi dari penyakit

paru tersebut.

2.3.1 Etiologi

Penyakit yang dapat menyebabkan penumotoraks meliputi :4

- Penyakit paru obstruksi kronis

- Tuberkulosis

- Asma

- Pneumonia

- Karsinoma bronkogenik atau metastase

3

2.3.2 Patogenesis

Pneumotoraks spontan sekunder bisa disebabkan oleh penyakit paru

obstruksi kronis, tuberkulosis, asma, pneumonia dll. Menurut penelitian di RS

Sutomo penyebab terbesar dari pneumotoraks spontan sekunder itu adalah

tuberculosis (76%).

Pada tuberkulosis, proses bermula dari terbentuknya sarang dini mula-mula

berbentuk suatu sarang pneumonik kecil. Nasib sarang pneumonik ini akan

mengikuti salah satu jalan berikut :5

1. Direabsorbsi kembali dan sembuh dengan tidak meninggalkan cacat.

2. Sarang tadi mula-mula meluas, tapi segera terjadi proses penyembuhan

dengan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan membungkus diri, menjadi

lebih keras, terjadi perkapuran dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran.

Sebaliknya dapat juga terjadi bahwa sarang tadi menjadi aktif kembali,

membentuk jaringan keju dan menimbulkan kavitas bila jaringan keju

dibatukkan keluar.

3. Sarang pneumonik meluas, membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa).

Kavitas mula-mula berdinding tipis, lama-lama dindingnya akan menjadi

tebal (kavitas sklerotik). Yang kemudian akan terjadi :

- Mungkin belum kembali dan menimbulkan sarang pneumonik baru,

sarang ini akan mengikuti perjalanan seperti yang disebutkan di atas.

- Dapat memadati dan membungkus diri (encapsulated) dan disebut

tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh, tapi

mungkin juga aktif kembali mencair lagi dan menjadi kavitas lagi.

- Kavitas bisa juga menjadi bersih dan menyembuh dengan membungkus

diri dan akhirnya mengecil. Mungkin berakhir sebagai kavitas yang

terbungkus, dan menciut kelihatan seperti bintang (stellate shaped),

srang-sarang aktif yang membentuk eksudatif, Sarang-sarang yang

terletak antara aktif dan sembuh.

4

Apabila kavitas yang terbentuk ini pecah maka akan terjadi pneumotoraks

di mana udara dari dalam paru akan masuk ke dalam rongga pleura sehingga paru

menjadi kolaps melalui fistula bronkopleura.

2.3.3 Diagnosis1

a. Anamnesis :

Sesak nafas (didapatkan pada 80-100% kasus)

Nyeri dada ( didapatkan pada 75-90% kasus)

Batuk-batuk (didapatkan pada 25-35% kasus)

b. Pemerikasaan fisik

Pada pneumotoraks yang kecil, biasanya hanya menimbulkan takikardia

ringan dan gejala yang tidak khas. Pada pneumotoraks yang besar, biasanya

didapatkan takikardia berat, hipotensi serta pada pemeriksaan toraks ditemukan:

Inspeksi : dinding dada yang terkena tertinggal pada pergerakan, pergeseran

mediastinum atau trakea ke arah paru yang sehat

Palpasi : vokal fremitus menurun pada hemitoraks yang terkena

Perkusi : bisa normal atau meningkat (hipersonor) pada hemitoraks yang

terkena

Auskultasi : VBS menurun, Vocal resonan menurun sampai menghilang

Pemeriksaan penunjang :

Analisis gas darah arteri memberikan gambaran hipoksemia meskipun

pada kebanyakan pasien sering tidak diperlukan.

Pada pemeriksaan foto toraks bisa didapatkan daerah hiperlusen, corakan

vaskular paru menghilang, dengan garis paru pada sisi medial

Hilangnya suara pernafasan dapat mengindikasikan bahwa paru tidak

memenuhi rongga dada. Tanda ini disertai oleh hipersonor pada pemeriksaan

perkusi di dinding dada menambah dugaan pneumotoraks. Jika tanda-tanda

pneumotoraks meragukan maka dilakukan foto rontgen. Pada posisi supine

rontgen akan didapatkan deep sulcus sign, yang dikarakteristikan sebagai sudut

5

rendah lateral dari costophrenicus pada sisi yang terinfeksi. Tempat di mana rusuk

dan diafragma bertemu terlihat lebih rendah pada rontgen dengan deep sulcus sign

memberikan diagnostik pneumotoraks.

2.3.4 Penatalaksanaan6

Penatalaksanaan bertujuan :

1. Menghilangkan udara dalam rongga pleura

2. Menurunkan atau mencegah kemungkinan terjadinya pneumotoraks

spontan berulang

Penatalaksanaan pneumotoraks (bergantung dari derajat atau luasnya

pneumotoraks tersebut) mulai dari yang ringan sampai dengan berat adalah

sebagai berikut:

- Non operatif

a. Observasi

Pasien dengan luas pneumotoraks <15% saja yang dapat dilakukan

terapi observasi ini, karena proses absorbsi ini berjalan lambat dan

bertahap. Kirtchel dan Swartzel melaporkan bahwa 1,25% udara dalam

rongga pleura diabsorbsi selama 24 jam.

b. Pemberian O2

Pemberian O2 mempercepat rasio absorbsi udara rongga pleura.

Berdasarkan penelitian pada pasien dengan pneumotoraks spontan yang

diberi oksigen konsentrasi tinggi memperlihatkan absorbsi udara rongga

pleura 4 kali lebih cepat.

c. Aspirasi

Aspirasi dilakukan dengan cara menusukkan jarum melalui dinding dada

sampai masuk ke rongga pleura, sehinggta tekanan udara positif pada

rongga pleura akan keluar melalui jarum tersebut. Tindakan ini

dilakukan pada pasien dengan luas pneumotoraks >15%.

d. Pemasangan Water Sealed Drainage (WSD)

Pemasangan WSD dilakukan untuk mengalirkan udara dari dalam

rongga pleura untuk mempertahankan tekanan negatif rongga pleura.

6

Pemasangan WSD dilakukan pada ICS 5 linea mid aksilaris pada

hemitoraks yang terkena. Untuk WSD dicabut apabila ketika pasien

disuruh untuk batuk, undulasi cairan pada botol WSD sudah tidak

terdapat lagi. Untuk mengevaluasi keberhasilan WSD dalam

mengembangkan paru, maka dilakukan pemeriksaan rontgen kembali.

- Operatif

e. Pleurodesis

Dilakukan pada pneumotoraks berulang atau habitualis. Dilakukan

dengan merekatkan pleura parietal dan pleuran viseral.

f. Torakoskopi

Torakoskopi merupakan suatu tindakan untuk melihat langsung ke

dalam rongga toraks menggunakanalat bantu torakoskop. Torakoskopi

bisa untuk diagnosis maupun untuk terapi.

g. Torakotomi

Torakotomi merupakan tindakan pembedahan pada rongga toraks.

Terapi ini digunakan bila terapi dengan torakospoi gagal dilakukan.

7

BAB III

ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien

Nama : Tn. EJP

Umur : 34 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Sopir

Status : Menikah

Alamat : Pekanbaru

ANAMNESIS (Auto-anamnesis)

Keluhan Utama

Sesak napas sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

Riwayat Penyakit Sekarang

- 3 bulan SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas yang tiba-tiba sewaktu

pasien tidur menonton tv di kamar.

- Pasien mengeluhkan adanya batuk dan nyeri dada kanan.

- Keluhan demam disangkal, begitu juga dengan nafas berbunyi (mengi)

- Pasien mengaku mempunyai kebiasaan merokok sejak umur 20 tahun,

merokok sebanyak 2 bungkus/hari.

- Pasien juga mengaku pernah mengonsumsi OAT pada tahun 1995 (18

tahun yang lalu) selama 6 bulan dan dinyatakan sembuh.

Riwayat Penyakit Dahulu

- TB (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

-

8

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

- Pasien adalah seorang sopir

- Riwayat kebiasaan merokok sejak usia 20 tahun

- Riwayat kebiasaan merokok dalam 1 hari sebanyak 2 bungkus.

Pemeriksaan Umum

- Kesadaran : Komposmentis

- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

- Tekanan Darah : 100/60mmHg

- Nadi : 110x/menit

- Napas : 38x/menit

- Suhu : afebris

- Keadaan gizi : BB = 30 kg TB = 165 cm = Buruk

Pemeriksaan Fisik

Kepala

- Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik-/-, pupil isokor, diameter 3mm,

reflek cahaya +/+

- Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP 5-2 cmH2O, denyut vena

jugularis (-)

Toraks

Paru :

- Inspeksi : pergerakan dinding dada asimetris, dada kanan tertinggal

- Palpasi : vokal fremitus kanan melemah

- Perkusi : hipersonor di hemitoraks kanan, sonor di hemitoraks kiri

- Auskultasi : vesikuler melemah pada hemitoraks kanan, ronki (-/-)

Wheezing (-/-)

Jantung :

- Inspeksi : iktus kordis terlihat

- Palpasi : iktus kordis teraba

9

- Perkusi : batas jantung kanan : Linea sternalis dekstra.

Batas jantung kiri : 1 jari medial LMCS

- Auskultasi : Suara jantung normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

- Inspeksi : perut datar, venektasi (-)

- Auskultasi : bising usus (+) normal

- Perkusi : timpani

- Palpasi : perut supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak

teraba

Ekstremitas

Pitting Edema (-), clubbing finger (-), akral teraba hangat, CRT <2 detik

Pemeriksaan Penunjang

Rontgen

Kesan : terlihat garis putih tipis pada tepi paru, pleura viseral. Tidak terdapat

corakan paru antara tepi paru dan dinding dada.

10

Resume

Tn.EJP, 34 tahun datang ke RSUD Arifin Achmad dengan keluhan sesak nafas

sejak 3 bulan SMRS. Dari anamnesis didapatkan keluhan sesak nafas, batuk dan

nyeri pada dada kanan. Riwayat kebiasaan merokok sejak usia 20 tahun sebanyak

2 bungkus per hari. Pasien juga terdapat riwayat dalam pengobatan TB18 tahun

yang lalu selama 6 bulan dan dinyatakan sembuh. Dari pemeriksaan fisik

didapatkan, frekuensi pernafasan meningkat, gerakan dada kanan yang tertinggal

ketika bernafas, pada palpasi didapatkan vokal fremitus yang melemah pada paru

sebelah kanan, perkusi ditemukan hipersonor pada paru kanan, auskultasi

ditemukan nafas vesikuler melemah pada paru kanan.

Daftar Masalah

1. Sesak nafas

2. Nyeri dada

3. Batuk

4. Riwayat TB 18 tahun yang lalu

Rencana Pemeriksaan

1. BTA sputum

2. Laboratorium rutin

Diagnosis

Pneumotoraks spontan sekunder ec susp.TB

Rencana Penatalaksanaan

Non Farmakologi : - Istirahat

- Berhenti merokok

- Pemasangan WSD

- Diet TKTP ( jika BTA +)

11

Farmakologi : O2 nasal kanule 3 LPM

IVFD NaCl 0,9% 20gtt/menit

OAT kategori II (kalau BTA sputum +)

12

BAB IV

PEMBAHASAN

Penegakan diagnosis pneumotoraks spontan sekunder dapat berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis

didapatkan adanya keluhan sesak nafas yang muncul tiba-tiba, batuk dan dada

sebelah kanan terasa nyeri.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan dispneu, dinding dada yang asimetris

dimana dada kanan tertinggal ketika pasien bernafas, vokal fremitus kanan

melemah dibandingkan kiri, pada perkusi didapatkan hipersonor pada paru-paru

kanan, pada auskultasi suara nafas pada paru kanan melemah. Pada foto toraks

terlihat lapangan paru kanan lebih radio lusen, terdapat garis putih tipis pada tepi

paru yang merupakan pleura viseral, tidak terdapat corakan paru antara tepi paru

dan dinding dada (avaskuler).

Pada pasien ini terdapat faktor predisposisi terjadinya pneumotoraks

spontan sekunder karena pasien ini mempunyai riwayat tuberkulosis 18 tahun

yang lalu. Pada penderita dengan riwayat tuberkulosis terdapatnya adanya kavitas

yang terbentuk dari proses perkejuan, jika kavitas yang terbentuk ini pecah maka

akan terjadi pneumotoraks di mana udara dari dalam paru akan masuk ke dalam

rongga pleura sehingga paru menjadi kolaps. Pecahnya kavitas ini bisa terjadi

pada TB yang sedang diobati ataupun bekas TB. Pada pasien ini belum dilakukan

pengecekan terhadap BTA sputum, jika dilakukan pemeriksaan BTA sputum dan

hasilnya positif, maka penyebab terjadinya pneumotoraks pada pasien ini adalah

TB relaps. Tetapi jika hasilnya negatif makan penyebabnya adalah bekas TB.

Gejala batuk yang dikeluhkan pasien bisa merupakan gejala TB relaps, tetapi pada

pasien dengan pneumotoraks batuk juga merupakan gejala yang sering

dikeluhkan. Demam yang merupakan gejala paling sering atau khas dikeluhkan

oleh pasieb TB tidak terdapat pada pasien ini.

Sesak pada pasien ini terjadi karena peningkatan tekanan pada alveoli

sehingga udara masuk dengan mudah menuju ke jaringan peribronkovaskuler.

Pneumotoraks spontan sekunder pada pasien ini terjadi karena pecahnya kavitas,

13

sehingga terakumulasi cairan di rongga pleura. Sesak berhubungan dengan

luasnya pneumotoraks, pada pneumotoraks yang luas akan menyebabkan

penekanan pada paru ipsilateral. Pneumotoraks akan menyebabkan penurunan

kapasitas vital, rasio ventilasi perfusi yang menurun akibat hipoksemia.

Keluhan lain yang membantu diagnosis penumotoraks adalah nyeri pada

dada kanan. Nyeri dada terjadi karena adanya udara intrapleura yang

menyebabkan regangan pada pleura parietal. Pasien juga mempunyai kebiasaan

merokok, pasien ini mempunyai indeks Brinkman (IB) = 123, menurut kategori

ini pasien dikategorikan perokok ringan (IB<200). Walaupun pasien

dikategorikan perokok ringan, hal ini akan tetap memberikan kontribusi terhadap

keluhan yang pasien rasakan sekarang.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan didapatkan dispneu, dinding dada yang

asimetris dimana dada kanan tertinggal ketika pasien bernafas, vokal fremitus

kanan melemah dibandingkan kiri. Hal ini terjadi karena terperangkapnya udara di

dalam cavum pleura, pada perkusi juga didapatkan hipersonor pada paru-paru

kanan, pada auskultasi suara nafas pada paru kanan melemah.

Pada pasien ini dilakukan pemasangan WSD. WSD dipasang jika pasien

dengan sesak nafas yang berat dan luas pneumotoraks >20%. Dengan pemasangan

WSD udara yang ada di cavum pleura bisa dikeluarkan dan tekanan pada rongga

pleura menjadi negatif kembali. Untuk mengetahui keberhasilan pemasangan,

setelah klinis membaik maka dilakukan pemeriksaan rontgen ulang untuk

mengetahui pengembangan paru.

Rencana pemeriksaan untuk pasien ini adalah BTA sputum, jika pada

pemeriksaan didapatkan hasil + maka pasien ini dikategorikan sebagai kasus

relaps dan harus diobati dengan OAT kategori II yaitu 2RHZES/RHZE/5R3H3E3.

Selain itu juga diberi penatalaksanaan diet untuk pasien ini yaitu tinggi kalori

tinggi protein

14

DAFTAR PUSTAKA

1. FK UI. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV, Jilid II. Jakarta: 2007

2. Majalah Kedokteran Respirasi Vol. 1. No. 3 Oktober 2010

3. Loddenkemper, R dan Frank, W, 2003, Pleural Disease in Respiratory

Medicine, 3rd Edition, Vol. 2, Hal 1184-1937

4. Alsagaff, Hood dan Abdul Mukty. Dasar-dasar Ilmu Penyakit

Paru.Surabaya:Airlangga University Press.2005

5. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan

TB di Indonesia. Jakarta. 2011.

6. Sahn S, Heffner J. Spontaneus Pneumothorax. NEJM. 2000

15