KOLELITHIASIS + KOLESISTITIS

OLEH :

Muhammad Rizky Felani, S.Ked

PEMBIMBING :

Dr. Sarup Singh, SpB-KBD

Laporan Kasus

PENDAHULUAN

KOLELITHIASIS

INSIDENS DI BARAT (20%)

INDONESIA (PUBLIKASI MASIH

TERBATAS)

KOLESISTITIS

• BELUM ADA DATA EPIDEMIOLOGIS JELAS

• INSIDENS DI INDONESIA < NEGARA-NEGARA BARAT

LAKI-LAKI : PEREMPUAN = 1 :

3

• EMPIEMA• PERIKOLESISTITIS• PERFORASI GALL BLADER

BUTUH DIAGNOSIS DAN PENANGANAN

YANG TEPAT

KOLEDOKOLITHIASIS

ANATOMI TRAKTUS BILIARIS

KOLELITHIASIS DAN KOLESISTITIS

IDENTIFIKASI

Nama : Ny. N Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 36 tahun Kebangsaan : Indonesia Agama : Islam Status : Menikah Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Perum Griya Sejahtera Sukajadi, Talang Kelapa,

Banyuasin MRS : 11 Februari 2014

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA :Nyeri hilang timbul pada perut kanan atas yang semakin sering sejak 1 pekan SMRS

KELUHAN TAMBAHAN :Mual, muntah

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKITBEROBAT KE

RSUP MH

Sejak 2 bulan SMRS : • Nyeri ulu hati dirasakan hilang timbul (Nyeri menjalar ke

perut kanan atas dan punggung)• Mual (+), muntah (+), muntah kurang lebih 2x sehari

setelah nyeri timbul• Mata kuning (-), demam (-)• Nyeri pada pinggang belakang (-)• Penurunan berat badan (-), nafsu makan menurun (-), perut

membesar (-)• BAK seperti teh tua (-), frekuensi normal (< 8x sehari), BAK

seperti pasir (-), nyeri BAK (-)• Warna BAB seperti dempul (-), frekuensi normal (1-2x

sehari)

Sejak 1 Pekan SMRS: • Nyeri hilang timbul dirasakan

semakin sering pada perut kanan atas

• Demam (+) • Mual (+), muntah (+)• Mata kuning (-), demam (-),

penurunan berat badan (-), nafsu makan dirasakan tetap tidak ada perubahan

• BAK dan BAB normal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :• Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama

disangkal• Riwayat maag sejak 4 tahun yang lalu, namun tidak

pernah berobat ke dokter• Riwayat merokok dan konsumsi alkohol disangkal• Riwayat kencing manis disangkal• Riwayat darah tinggi disangkal• Riwayat alergi obat disangkal• Riwayat bersin-bersin di pagi hari, mengi atau kaligato

disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA :Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN :Pasien mengaku sering mengonsumsi makanan-makanan yang berlemak seperti gorengan, jeroan dan santan sejak kecil

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIKUS Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 88 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,8ºC Tinggi Badan : 161 cm Berat badan : 81 Kg Status Gizi : Obesitas Tingkat I (IMT 31,27

Kg/m2)

KEADAAN SPESIFIK

Kepala : Konjunctiva Palpebrae Anemis (-), Sklera ikterik (-/-)

Leher : Tidak ada kelainan Thorax : Tidak ada kelainan Genitalia Eksterna : Tidak ada kelainan Ekstremitas atas : Tidak ada kelainan Ekstremitas bawah : Tidak ada kelainan

STATUS LOKALIS

Inspeksi : DatarPalpasi : Lemas, Nyeri tekan (+) kuadran kanan atas, murphy sign (+), Ludwig sign (-), McBurney sign (-), massa (-), defans muskular (-), Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, ballotement (-/-)

Perkusi : Timpani, nyeri ketok CVA (-/-)Auskultasi : Bising usus (+) Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTINDARAH RUTIN

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. Hemoglobin 14,7 g/dl L: 14-18 g/dl; P: 12-16 g/dl

2. Hematokrit 41 % L: 40-48 vol%, P: 37-43 vol%

3. Leukosit 6.400/µl 5.000-10.000/µl

4. Eritrosit 4,83 x 106 /mm3 4,2 – 4,87 x 106/mm3

5. Trombosit 289.000/ mm3 200.000-500.000 mm3

6. Hitung jenis 0/2/0/53/37/8 0-1/1-3/50-70/20-40/2-8

ELEKTROLIT DARAH

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. Na 148 mmol/l 135-155 mmol/l

2. K 4,1 mmol/l 3,5-5 mmol/l

KIMIA KLINIK

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. BSS 92 mg/dl < 200 mg/dl

2. Bilirubin Total 0,72 mg/dl < 1 mg/dl

3. Bilirubin Indirek 0,01mg/dl < 0,8 mg/dl

4. Bilirubin Direk 0,71 mg/dl 0-0,2 mg/dl

5. SGOT 39 U/l < 38 U/l

6. SGPT 44 U/l < 41 U/l

7. Protein Total 8,5 mg/dl 6,4-8,3 mg/dl

8. Albumin 4,1 mg/dl 3,2-4,5 mg/dl

9. Globulin 4,4 mg/dl 2,6-3,6 mg/dl

10. Ureum 21 mg/dl 16,6-48,5 mg/dl

11. Creatinin 0,8 mg/dl 0,7-1,2 mg/dl

12. Kolesterol Total 283 mg/dl < 200 mg/dL

13. HDL 33 mg/dl > 65 mg/dL

14. LDL 201 mg/dl < 100 mg/dL

15. Trigliserida 256 mg/dl < 150 mg/dL

16. Alkaline Fosfatase 46 U/l 40-129 U/l

Pemeriksaan Foto Thorax PA (3 Februari 2014)

Kesan : Tidak tampak kelainan radiologis pada foto thorax

USG (14 Desember 2013)

Kesan : Kolelithiasis multipel dan Kolesistitis

DIAGNOSIS BANDING :• Kolelithiasis • Kolesistitis• Pankreatitis Akut • Abses Hepar• Apendisitis Akut• Ulkus Peptikum

TATALAKSANA :• Diet Nasi Biasa (Rendah Kolesterol)• IVFD RL mikro gtt VI/menit• Ampisilin 4 x 3 gr vial IV • Scopamin 4 x 2 tab (10 mg/tab)• Ondansetron 1 x 4 mg Amp IV (jika mual muntah

hebat / semakin sering)• Paracetamol 3 x 500 mg tab (jika demam >

38,5oC)• Rujuk ke Dokter Spesialis Bedah Digestif

sesegera mungkin dengan indikasi pro-kolesistektomi

DIAGNOSIS KERJA :Kolelithiasis +

Kolesistitis

PEMERIKSAAN ANJURAN :• CT Scan abdomen• MRCP (Magnetic Retrograde

Cholangio Pancreatography)• CA 19-9

PROGNOSIS:• Quo ad vitam : Dubia ad

Bonam• Quo ad functionam : Dubia ad

Bonam