PRESENTASI KASUS

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK)

EKSASERBASI

Pembimbing:

dr. Indah Rahmawati, Sp.P

Disusun oleh:

Ditia Fabiansyah G1A211059Mey Dian Intan Sari G1A211060Yonifa Anna Wiasri G1A211094

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU – ILMU KESEHATAN

JURUSAN KEDOKTERANSMF. ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD. PROF. DR. MARGONO SOEKARDJOPURWOKERTO

2012

LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN KASUSPENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK)

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat ujian kepaniteraan klinik

SMF. Ilmu Penyakit Dalam

RSUD. Prof. dr. Margono Soekardjo

Purwokerto

Disusun oleh:

Ditia Fabiansyah G1A211059Mey Dian Intan Sari G1A211060Yonifa Anna Wiasri G1A211094

Disetujui dan disahkan :

Tanggal : .......................................

Pembimbing,

dr. Indah Rahmawati, Sp.P

2

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. F

Umur : 60 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Kebumen, Baturaden

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Petani dan mengajar ngaji

Tgl. Masuk RS : 28 April 2012

Tgl. Periksa : 2 Mei 2012

Ruangan : Mawar Kelas III RSMS

Nomer CM : 846168

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis dan Aloanamnesis)

1. Keluhan utama :

Sesak nafas.

2. Keluhan tambahan :

Batuk tidak berdahak

3. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien laki-laki usia 60 tahun datang ke IGD RSMS diantar oleh

keluarganya pada tanggal 28 April2012 dengan keluhan sesak nafas

sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, tetapi memberat sejak 3

hari sebelum masuk rumah sakit. Dalam 1 minggu pasien bisa

mengalami sesak nafas sebanyak 3 kali. Sesak nafas bertambah berat

saat pasien terlalu lama beraktivitas dan saat hawa dingin, terutama

pagi dan malam hari. Sesak nafas ini berkurang apabila pasien tidur

dengan posisi setengah duduk dan meminum obat yang diberikan oleh

dokter puskesmas. Selain itu, pasien juga mengeluhkan batuk batuk

muncul sesaat sebelum sesak nafas. Batuk yang dialami pasien adalah

batuk kering, tidak disertai dengan adanya dahak dan darah.

3

4. Riwayat penyakit dahulu

a. Riwayat keluhan serupa : Pasien mengaku pernah

menderita penyakit serupa pada

bulan Agustus 2011 dan

terakhir pada bulan Februari

2012

b. Riwayat infeksi saluran

kemih

: Disangkal

c. Riwayat kencing batu : Disangkal

d. Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal

e. Riwayat asam urat tinggi : Disangkal

f. Riwayat penyakit jantung : Diakui

g. Diabetes mellitus : Disangkal

h. Riwayat penyakit liver : Disangkal

i. Riwayat alergi : alergi dingin

j. Riwayat penyakit paru : Disangkal

k. Riwayat mondok : Pasien pernah mondok dirumah

sakit bulan Agustus 2011 dan

terakhir pada bulan Februari

2012 dengan diagnosis CHF

dan PPOK

l. Riwayat operasi : Disangkal

m. Riwayat pengobatan TB : Disangkal

5. Riwayat penyakit keluarga

a. Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal

b. Riwayat penyakit jantung : Disangkal

c. Diabetes mellitus : Disangkal

d. Riwayat alergi : Disangkal

e. Riwayat penyakit paru : Disangkal

6. Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat merokok : Pasien mengaku

perokok berat sejak pasien duduk disekolah

4

dasar kelas 6. Pasien dapat menghabiskan 15

batang rokok perharinya. Pasien merokok

sudah sekitar 20 tahun lalu berhenti.

b. Riwayat olah raga : tidak ada olah raga

khusus yang dilakukan pasien. Fisiknya

sehari-hari adalah sebagai petani.

7. Riwayat sosial

a. Community

Lingkungan rumah pasien berada di kawasan pedesaan. Pasien

adalah seorang petani dan juga mengajar ngaji di desanya.

b. Home

Di rumah, pasien tinggal bersama istrinya dan kempat anaknya.

Rumahnya terdiri dari 3 kamar tidur, ruang untuk ,makan dan

berkumpul keluarga, dapur dan kamar mandi. Rumah terbuat dari

dinding tembok dan lantai plester. Rumah pasien memiliki

ventilasi udara yang cukup.

c. Occupational

Pasien merupakan seorang petani yang bekerja sehari-hari disawah.

Setiap sore pasien memiliki aktivitas rutin mengajart ngaji di TPA

masjid dekat rumah.

d. Drugs

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat anti hipertensi. Pesien

hanya mengkonsumsi obat sesak nafas yang didapatkannya dari

mantri dekat rumah. Pasien tidak pernah meminum OAT.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum : Tampak sesak nafas

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Vital sign

a. Tekanan darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 108 x/menit, reguler, isi dan tegangan

cukup

5

c. Frekuensi napas : 24 x/menit

d. Suhu : 37 °C

4. Tinggi badan : 150 cm

5. Berat badan : 37 kg

6. Status gizi (IMT) : 16,44 (BB Kurang)

7. Status generalis

a. Pemeriksaan kepala

Bentuk kepala : Mesochepal

Rambut : Warna hitam, tidak rontok

Venektasi temporal : (+/+)

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Hidung : Discharge (-) dan deformitas (-)

Telinga : Discharge (-), deformitas (-)

Mulut : Lidah sianosis (-)

b. Pemeriksaan leher

Deviasi trachea : (-)

Pembesaran kelenjar

getah benang

: (-)

JVP : R + 2 cm (N)

c. Pemeriksaan thorax

Paru

Inspeksi : Dinding dada simetris antara kanan dan

kiri, tidak ada ketinggalan gerak.

Palpasi : Vocal fremitus lobus superior dextra

sama dengan sinistra serta vocal fremitus

lobus inferior dextra sama dengan

sinistra.

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (-/-), Rbh (+/+),

Rbk (+/+), wheezing (+/+).

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak pada SIC VI 2 jari

6

medial LMCS

Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC VI 2 jari

medial LMCS dan kuat angkat (-)

Perkusi : Batas Jantung

Kanan atas SIC II LPSD

Kiri atas SIC II LPSS

Kanan bawah SIC IV LPSD

Kiri bawah SIC V LMCS

Auskultasi : M1>M2, T1>T2, A2>A1, P2>P1,

reguler-reguler, Murmur (-), Gallop (-).

d. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus terdengar setiap 2-5 detik

(normal)

Perkusi : Pekak sisi (-), pekak alih (-)

Palpasi : Undulasi (-)

Hepar: tidak teraba.

Lien: tidak teraba

Ginjal: Nyeri ketok costo vertebrae (-/-)

e. Pemeriksaan Ekstremitas

Tabel 1. Pemeriksaan Ekstremitas

PemeriksaanEkstremitas

superiorEkstremitas

inferiorDextra Sinistra Dextra Sinistra

Pitting edema - - - -Sianosis - - - -Kuku kuning (ikterik)

- - - -

Reflek fisiologis + + + +Reflek patologis - - - -Akral dingin - - - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboraturium

Tabel 2. Pemeriksaan Laboraturium (23-01-2012)

Pemeriksaan Satuan Rujukan Keterangan

7

Darah lengkapHb 12,6 g/dL 12-16 NormalLeukosit 6110 /uL 4800-10800 NormalHematokrit 40 % 27-37 NormalEritrosit 4,4 10^6/uL 4,2-5,4 NormalTrombosit 423.000 /uL 150.000-

450.000Normal

MCV 91,7 fL 79-99 NormalMCH 28,6 Pg 27-31 NormalMCHC 31,3 % 33.0-37.0 MenurunHitung jenis leukositBasofil 0,0 % 0-1 NormalEosinofil 0,0 % 2-4 MenurunBatang 0,00 % 2-5 MenurunSegmen 91,7 % 40-70 MeningkatLimfosit 6,5 % 25-40 MenurunMonosit 1,8 % 2-8 MenurunKimia darahUreum 56,0 mg/dL 14.98-38.52 MeningkatKreatinin 1,12 mg/dL 0,6-1 MeningkatSGOT 43 U/L 13-37 MeningkatSGPT 51 U/L 30-65 NormalGDS 209 mg/dL ≤ 200 MeningkatElektrolitNatrium 143 Mmol/L 136-145 NormalKalium 3,2 Mmol/L 3,5-5,1 MenurunKlorida 87 Mmol/L 98-107 Menurun

Tabel 3. Pemeriksaan Laboratorium (25-01-2012)

Pemeriksaan Satuan Rujukan KeteranganGlukosa Puasa

120 mg/dL 74-106 Meningkat

Glukosa 2 jam PP

197 mg/dL <= 126 Meningkat

2. Pemeriksaan Rontgen Thorax PA

Selasa, 24 Januari 2012

8

Cor :

Apeks bergeser ke laterokaudal, Elongatio dan kalsifikasi arkus aort,

kalsifikasi tracheobronchial.

Pulmo:

Corakan bronkovaskuler berkurang, tak tampak bercak kesuraman pada

kedua paru, diafragma kanan setinggi kosta 12 posterior mendatar, sinus

kostofrenikus kanan dan kiri terpotong.

Kesan:

1) Suspek Cardiomegali (LV) dengan elongatio dan kalsifikasi arkus

aorta.

2) Pulmo tak tampak kelainan.

3) Thoraks emphysematous.

3. Pemeriksaan BTA ZN

Pemeriksaan ZN 1x BTA : Negatif

Pemeriksaan ZN 2x BTA : Negatif

Pemeriksaan ZN 3x BTA : Negatif

V. RESUME

1. Anamnesis

9

a. Pasien perempuan usia 60 tahun

b. Keluhan sesak nafas sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit.

c. Sesak nafas memberat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

d. Sesak nafas bertambah parah mulai dirasakan apabila beraktivitas fisik

ringan dan saat hawa dingin, terutama pagi dan tengah malam. Sesak

nafas ini berkurang apabila ia tidur dengan posisi setengah duduk atau

menggunakan 2-3 bantal.

e. Keluhan batuk yang dialami sejak 1 tahun sebelum masuk rumah

sakit. Batuk muncul sesaat sebelum sesak nafas. Batuk yang dialami

pasien adalah batuk kering, tidak disertai dengan adanya dahak dan

darah.

f. Tenggorokan pasien sakit saat menelan sejak 1 minggu sebelum

masuk rumah sakit. Keluhan ini sempat menyebabkan nafsu makan

pasien menurun, tetapi pada saat masuk rumah sakit nafsu makan

pasien sudah mulai membaik.

g. Suami pasien memiliki kebiasaan merokok sudah sejak remaja dan

sering dilakukan saat sedang bersama dengan pasien.

h. Rumah pasien terbuat dari dinding tembok dan lantai masih tanah.

i. Pasien memasak masih menggunakan tungku dengan bahan bakar

kayu sehingga menimbulkan adanya asap yang berasal dari tungku

saat memasak. Kebiasaan memasak ini sudah dilakukannya semenjak

kecil.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Tampak sesak nafas

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Vital sign

1. Tekanan darah : 120/70 mmHg

2. Nadi : 108 x/menit, reguler, isi dan tegangan

cukup

3. Frekuensi napas : 24 x/menit

4. Suhu : 37 °C

10

d. Tinggi badan : 150 cm

e. Berat badan : 37 kg

f. Status gizi (IMT) : 16,44 (BB Kurang)

g. Pemeriksaan thorax

Paru

Inspeksi : Dinding dada simetris antara kanan dan

kiri, tidak ada ketinggalan gerak.

Palpasi : Vocal fremitus lobus superior dextra

sama dengan sinistra serta vocal fremitus

lobus inferior dextra sama dengan

sinistra.

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (-/-), Rbh (+/+),

Rbk (+/+), wheezing (+/+).

3. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Laboraturium (23-01-2012)

Pemeriksaan Satuan Rujukan KeteranganHitung jenis leukositEosinofil 0,0 % 2-4 MenurunBatang 0,00 % 2-5 MenurunSegmen 91,7 % 40-70 MeningkatLimfosit 6,5 % 25-40 MenurunMonosit 1,8 % 2-8 MenurunKimia darahUreum 56,0 mg/dL 14.98-38.52 MeningkatKreatinin 1,12 mg/dL 0,6-1 MeningkatSGOT 43 U/L 13-37 MeningkatSGPT 51 U/L 30-65 NormalGDS 209 mg/dL ≤ 200 MeningkatElektrolitNatrium 143 Mmol/L 136-145 NormalKalium 3,2 Mmol/L 3,5-5,1 MenurunKlorida 87 Mmol/L 98-107 Menurun

Pemeriksaan Laboratorium (25-01-2012)

Pemeriksaan Satuan Rujukan Keterangan

11

Glukosa Puasa

120 mg/dL 74-106 Meningkat

Glukosa 2 jam PP

197 mg/dL <= 126 Meningkat

Pemeriksaan Rontgen Thorax PA (24-01-2012)

Kesan:

1) Suspek Cardiomegali (LV) dengan elongatio dan kalsifikasi arkus

aorta.

2) Pulmo tak tampak kelainan.

3) Thoraks emphysematous.

Pemeriksaan BTA: Negatif (25-01-2012)

VI. DIAGNOSIS

PPOK Eksaserbasi

CAP

VII. USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Spirometri

VIII.PENATALAKSANAAN

Farmakologi :

1. IVFD D5% 20 tpm ditambah 1 ampul Aminophilin per 12 jam

Aminophilin merupakan golongan xantin dalam bentuk lepas lambat

sebagai pengobatan pemeliharaan jangka panjang, terutama pada derajat

sedang dan berat. Bentuk tablet biasa atau puyer untuk mengatasi sesak

(pelega napas), bentuk suntikan bolus atau drip untuk mengatasi

eksaserbasi akut. Penggunaan jangka panjang diperlukan pemeriksaan

kadar aminofilin darah. Pada dewasa dapat diberikan 250-500 mg/hari IV

lambat tiap ml mengandung 24 mg.

Kontraindikasi : hipersensitivitas terhadap derivate xantin.

Efek samping : mual muntah, diare, palpitasi, takikardi, aritmia, takipneu

dan hiperglikemia.

12

2. Nebulizer ventolin 3x / hari

Isi dari ventolin adalah salbutamol 2,5 mg/2,5 NaCl digunakan dengan

nebulizer dan tersedia dalam ampul, pemakaian dimasukkan ke dalam

alat (nebulizer) untuk dihisap oleh pasien. Salbutamol mempunyai waktu

mulai kerja (onset) yang cepat. Pemberian dapat secara inhalasi atau oral,

pemberian inhalsi mempunyai onset yang lebih cepat dan efek samping

minimal/tidak ada. Mekanisme kerja salbutamol yaitu agonis beta-2 yaitu

relaksasi otot polos saluran napas, meningkatkan bersihan mukosilier,

menurunkan permeability pembuluh darah dan modulasi pelepasan

mediator dari sel mast.

Indikasi : Asma, bronchitis kronis dan emfisema

Efek samping : rangsangan kardiovaskular, tremor otot rangka dan

hipokalemia.

3. Nebulizer flixotide 2x / hari

4. Injeksi metilprednisolone 3 x 62,5 mg i.v

Metil prednisolone merupakan kortikosteroid sistemik. Sediaan oral 4,8-

18 mg, sedangkan vial injeksi 62,5 mg. Metilprednisolene memiliki efek

minerakortikoid minimal, waktu paruh pendek dan efek striae pada otot

minimal.

Efek samping : osteoporosis, hipertensi, diabetes mellitus, supresi aksis

adrenal pituitary hipotalamus, katarak, galukoma, obesity, penipisan

kulit, striae dan kelemahan otat.

Kontra indikasi : Pada penderita imunosupresi, seperti tuberculosis paru,

infeksi parasit, osteoporosis.

5. Injeksi Ceftazidime 2 x 1 gr i.v

6. Ambroxol syr 3 x 1 ct

Indikasi : ambroxol adalah obat golongan mukolitik yang digunakan

sebagai mukolitik pada bronkitis dan kelainan saluran nafas lain.

Dosis : oral 3-4 dd 8-16 mg, anak-anak 3 dd 6-8 mg

13

Efek samping : gangguan saluran cerna, perasaan pusing, berkeringat,

dan bronkokonstriksi ringan.

Non farmakologi :

1. Rehabilitasi

2. Terapi Oksigen

3. Nutrisi

Pada penderita PPOK adalah makan sedikit tapi sering dengan

mengkonsumsi makanan yang mengandung lemak dan batasi konsumsi

karbohidrat. Karena gangguan ventilasi pada pasien PPOK yang tidak

dapat mengeluarkan CO2 akibat dari metabolisme karbohidrat sehingga

konsumsi karbohidrat perlu dibatasi. Kebutuhan protein seperti pada

umumnya dapat meningkatkan ventilasi semenit oksigen comsumption

dan respon ventilasi terhadap hipoksia dan hiperkapni. Tetapi pada

PPOK dengan gagal nafas kelebihan pemasukan protein dapat

menyebabkan kelelahan. Gangguan keseimbangan elektrolit juga sering

terjadi pada pasien PPOK diataranya hipofosfatemi, hipokalemi,

hipoklasemi, dan hipomagnesemi.

Rencana monitoring :

1. Awasi vital sign

2. Bakteriologik

3. Radiologik

4. Evaluasi klinik

5. Efek samping obat

Edukasi :

1. Disarankan kepada suami dan keluarga pasien untuk berhenti merokok

2. Memberi pengetahuan dasar mengenai PPOK

3. Edukasi mengenai cara mengkonsumsi obat dan cara penggunaannya.

4. Pencegahan perburukan penyakit seperti terlalu banyak aktivitas.

5. Menghindari pencetus seperti asap rokok dan asap dari tungku saat

memasak.

6. Memakai masker.

14

7. Penyesuaian aktivitas sehari-hari.

IX. PROGNOSIS

Ad fungsional : dubia ad bonam

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

15

BAB II

PEMBAHASAN

Pada pasien ini diagnosis kerjanya adalah PPOK eksaserbasi akut.

Diagnosis tersebut diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang. Dari anamnesis didapatkan bahwa keluhan utama yang dirasakan

pasien adalah sesak nafas yang sangat mengganggu aktivitas dan pasien akan

merasakan sangat sesak sehingga pasien dapat tidur dengan posisi setengah duduk

atau dengan menggunakan bantal sebanyak 2 buah. Pasien mengeluh batuk tidak

disertai dengan dahak dan sakit saat menelan.

PPOK eksaserbasi akut adalah timbulnya perburukan dibandingkan

dengan kondisi sebelumnya. Eksaserbasi dapat disebabkan infeksi atau faktor

lainnya seperti polusi udara, kelelahan atau timbulnya komplikasi. Gejala

eksaserbasi adalah sesak bertambah, produksi sputum meningkat, perubahan

warna sputum. Eksaserbasi akut dibagi menjadi tiga :

a. Tipe (eksaserbasi berat), memiliki 3 gejala di atas

b. Tipe II (eksaserbasi sedang), memiliki 2 gejala di atas

c. Tipe III (eksaserbasi ringan), memiliki 1 gejala di atas ditambah infeksi

saluran napas atas lebih dari 5 hari, demam tanpa sebab lain, peningkatan

batuk, peningkatan mengi atau peningkatan frekuensi pernapasan > 20%

baseline, atau frekuensi nadi > 20% baseline.

Etiologi PPOK eksaserbasi akut dibagi menjadi 2 yaitu :

1. Etiologi primer

- Infeksi trakeobronkial (biasanya karena virus)

2. Etiologi Sekunder

- Pnemonia

- Gagal jantung kanan, atau kiri, atau aritmia

- Emboli paru

- Pneumotoraks spontan

- Penggunaan oksigen yang tidak tepat

- Penggunaan obat-obatan (obat penenang, diuretik) yang tidak tepat

- Penyakit metabolik (DM, gangguan elektrolit)

16

- Nutrisi buruk

- Lingkungan memburuk/polusi udara

- Aspirasi berulang

- Stadium akhir penyakit respirasi (kelelahan otot respirasi)

Klasifikasi PPOK menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) (2004)

Lama (Gold 2001) Baru (Gold 2003)Derajat Derajat Klinis Faal ParuDerajat 0Beresiko

Derajat 0 Beresiko Gejala Klinis (batuk, Produksi Sputum)

Normal

Derajat I :PPOK Ringan

Derajat 1 :PPOK Ringan

Dengan atau tanpa gejala klinis (batuk produksi sputum)

VEP/KVP<70 %VEP1≥80%prediksi

Derajat II A :PPOK sedang

Derajat IIPPOK sedang

Dengan atau tanpa gejala klinis (batuk, produksi sputum) gejala tambah sehingga menjadi sesak

VEP1/KVP<70%50%<VEP1<80%prediksi

Derajat IIB :PPOK sedang

Derjat III:PPOK berat

Dengan atau tanpa gejala klinis (batuk, produksi sputum) gejala bertambah sehingga menjadi sesak

VEP1/KVP<70%30%<VEP1<50%prediksi

Derajat III :PPOK berat

Derajat IV :PPOK sangat berat

Gejala di atas ditambah tanda-tanda gagal nafas atau gagal jantung kanan

VEP/KVP<70 %VEP1<30%prediksi

Pada pasien tersebut etiologi akibat dari PPOK eksaserbasi akut bisa

disebabkan karena lingkungan pekerjaan yang buruk (terpapar zat racun) dan

merokok.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan permukaan thorak simetris, tidak ada

ketinggalan gerak, tidak ada retraksi tetapi terdapat eksperium diperpanjang. Pada

palpasi didapatkan getaran suara yaitu vokal fremitus paru kanan sama dengan

paru kiri, namun vermitus tersebut agak melemah. Pada auskultasi didapatkan

17

nafas vasikuler, ekspirasi yang sedikit memanjang serta terdengar mengi di daerah

parahillus yang menandakan adanya bronkospasme atau penyempitan di daerah

bronkus.

Pada pemeriksaan penunjang dari foto thoraks didapatkan gambaran

peningkatan corakan bronkovaskuler, ini menunjukkan bahwa pada paru penderita

terjadi reaksi peradangan. Apeks jantung pada foto thorax terlihat bergeser ke

lalaterokaudal yang menandakan adanya cardiomegali. Pada pemeriksaan foto

thoraks terlihat sela iga melebar, hal ini menunjujjan adanya air trapping atau

hambatan aliran udara. Pemeriksaan laboratorium darah tidak ada tanda – tanda

infeksi lainnya.

18

DAFTAR PUSTAKA

Gunawan, S, dkk. 2007. Farmakologi dan Terapi. Balai Penerbit FKUI, Jakarta

Katzung,B.C. 2001. Antibiotik Beta-Laktam dan Penghambat Sintesis Dinding Sel Lainnya dalam: Farmakologi Dasar dan Klinik Buku 3 Edisi 8. Salemba Medika; Jakarta, 21

Katzung, B.C. 2001. Obat-obat Diuretik dalam: Farmakologi Dasar dan Klinik Buku 1 Edisi 8. Salemba Medika; Jakarta, 448

Katzung, B. C. 1997. Bronkodilator dan Obat-obat lain yang Digunakan dalam Asma dalam: Farmakologi Dasar dan Klinik Edisi 6, EGC; Jakarta 328

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). 2004. Pedoman Praktis Diagnosois dan Penatalaksanaan Di Indonesia. Jakarta.

Tjay, T.H dan Rahardja K. Obat-obat Penting Edisi 4. Elexmedia Komputindo, Jakarta.

19

20