BerthaFK UPH 07120100081Asri Paramytha S.FK Yarsi110 2010 038KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN PARURUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTOPERIODE 9 FEBRUARI 13 OKTOBER 2015

Nama : Tn. MDUmur : 64 tahunTanggal Lahir : 19 Maret 1950Jenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: BogorAgama : IslamPekerjaan : PNS II/ATanggal masuk : 9 Februari 2015No. CM : 329066

Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 9 Februari 2015, pukul 11.00 WIB.Keluhan utama : sesak napas sejak 4 hari SMRSKeluhan tambahan: batuk berdahak

Sesak napas sejak 4 hari SMRS memburuk 1 hari SMRSSesak dirasa terus menerus, memberatLebih baik jika posisi duduk, bertambah dengan aktivitas ringan (berjalan

Sering merasa sesak sejak 2 tahun yang laluHilang timbulSesak muncul jika pasien merasa kelelahan atau mencium asap rokokPasien menggunakan salbutamol, teofilin, budesonide, dan combivent jika merasa sesak dan dirasa membaikBatuk berdahak sejak kurang lebuh 2 tahun SMRSHilang timbulDahak berwarna putih, kadang berwarna kuning kehijauanTidak minum obat

Pernah dirawat di RSPAD 1 bulan SMRS karena keluhan sesak jugaPemeriksaan dahak dan dikatakan tidak ada bakteri. Ada penurunan berat badan sebanyak 15 kg selama 3 bulan terakhirPasien menyangkal adanya batuk darah, nyeri dada, mual, muntah, dan keringat malamPasien ada riwayat hipertensi sejak kurang lebih 10 tahun Minum valsartan 1 x 160 mg, tidak rutinPasien memiliki masalah jantung, pernah dikateter dan diketahui ada penyempitan pembuluh darah 40%

Riwayat merokok selama 28 tahunSehari kurang lebih 24 batangSudah berhenti sejak tahun 1993 (22 tahun SMRS)

Tidak pernah sakit batuk lama dengan penggunaan obat 6 bulanRiwayat asma disangkalTidak ada yang memiliki gejala yang sama. Sakit HT, DM, ginjal, paru, asma disangkal.Tetangga pasien banyak yang merokok sering terpapar asap rokok.

Keadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentisStatus mental : BaikTanda-tanda vital:TD: 150/90 mmHgN: 96x/ menit, regular, isi cukupP: 25x/ menit, teratur, thorakalabdominalSuhu: 36,4 oC (axilla)Data Antropomentri:Berat Badan (BB) : 61 kg TInggi Badan (TB): 167 cmIndeks Massa Tubuh (IMT): 21,87 (normoweight)

Kepala : NormocephalRambut: rambut hitam, tidak mudah dicabut.Mata : Kelopak mata tidak edema, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, kornea dan lensa jernih, pupil bulat, diameter pupil 3mm/3mm, isokor, refleks cahaya +/+.Telinga : Normotia, sekret -/-, serumen minimal/minimal, membran timpani intak/intak.Hidung : Bentuk normal, tidak deviasi, septum intak, mukosa hidung tidak hipermis, sekret -/-, perdarahan -/-, tidak ada nafas cuping hidung. Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis.Leher: Bentuk normal, kulit sawo matang, tidak ada hiperpigmentasi, pergerakan baik ke segala arah, JVP 5-1 cmH2O, tiroid tidak membesar, trakea di tengah, KGB tidak teraba.

Thorax : Normochest, tidak ada hiperpigmentasi atau venasi, tidak ada retraksi, simetris saat statis dan dinamis.Paru :Inspeksi: Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksiPalpasi: Taktil fremitus kanan sama dengan kiriPerkusi : sonor di seluruh lapang paruAuskultasi : Suara napas vesikuler menurun di kedua lapang paru, rhonki -/-, wheezing ekspirasi +/+.

Jantung :Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat.Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV linea midclavicula sinistra, thrill tidak ada.Perkusi : Batas kanan jantung: linea parasternalis kanan Batas pinggang jantung: linea paraternalis kiri ICS 3Batas kiri jantung: linea midklavikula kiri ICS 5Auskultasi : S1-S2, normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi : Datar, supel, tidak ada venektasi / luka / sikatrik / perdarahan.Auskultasi: Bising usus (+) normal 6x/menit.Perkusi: Timpani seluruh lapang abdomenPalpasi: Supel, turgor normal, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba, ballottement (-), massa (-).Ekstremitas: Bentuk normal, gerakan aktif ke segala arah, akral hangat, tidak ada sianosis, tonus baik, CRT < 2, tidak ada edema.Genitalia: tidak diperiksa

Laboratorium tanggal 9 Februari 2015 (di IGD)

Jenis PemeriksaanHasilNilai NormalHb15,113 18gr/dlHt4340 52%Eritrosit5,04.3-6.0 juta/lLeukosit21.920 4.800-10.800/lTrombosit354.000150.000-400.000/lMCV8680-96 flMCH3027-32 pgMCHC3532-36 g/dl

Laboratorium tanggal 9 Februari 2015 (di IGD)

Kimia KlinikUreum2820-50 mg/dlKreatinin1,40,5-1,5 mg/dlGula Darah Sewaktu101

Laboratorium tanggal 9 Februari 2015 (di IGD)

ANALISIS GAS DARAHpH7,290 7,37 7,45pCO249,2 33 44 mmHgpO2100,871 104 mmHgHCO323,922 29 mmol/LBE-2,5(-2) 3 mmol/LSaO295,694 98%

Thoraks APJantung kesan tidak membesarAorta kalsifikasi. Mediastinum superior tidak melebar.Kedua hilus tidak menebal.Trakea di tengah.Fibroinfiltrat di lapang atas paru kanan dan kiri, serta perihilar kanan.Sinus kostofrenikus kanan tumpul.Hemidiafragma kiri licin, sinus kostofrenikus kiri lancip.Tulang-tulang intak.

KESAN :Aorta kalsifikasiTB paru dengan efusi pleura kanan

Tn. MD, laki-laki, 64 tahun, datang dengan keluhan sesak napas sejak 4 hari SMRS, memburuk 1 hari SMRSLebih nyaman posisi duduk, bertambah dengan aktivitasRiwayat sesak hilang timbul sejak 2 tahun SMRS, dipicu juka kelelahan atau asap rokokBatuk berdahak kronikRiwayat merokok 28 tahun tetapi sudah berhenti 22 tahun SMRS

PF : takipnea, TD, wheezing ekspirasi +/+Pemeriksaan penunjang:LeukositosisHipokalemiaAsidosis respiratorik (pH = 7,290; pCO2 = 49,2)CXR : fibroinfiltrat di lapang atas paru kanan dan kiri, serta perihilar kanan dan sudut kostofrenikus kanan tumpul.

PPOK eksaserbasi akutSuspek TB paru dd/ pneumonia komunitas dengan efusi pleura kanan minimalAsidosis respiratorikHipokalemiaHipertensi belum terkontrol

PPOK eksaserbasi akutAnamnesis Sesak napas berulang sejak 2 tahun SMRS (usia 64 tahun/muncul pada usia tua)Muncul kembali 4 hari SMRS, bertambah buruk sejak 1 hari SMRS eksaserbasi akutBunyi mengi saat bernapasBatuk berdahak kronik, dahak berwana putih kental sulit dikeluarkanDeman (-)Riwayat merokok (+) faktor risiko utama PPOKIB = 28 x 24 = 672 berat

Mengaku merasa kelelahan 4 SMRS mungkin salah satu penyebab eksaserbasiRiwayat alergi (-), asma (-)Riwayat keluarga yang mempunyai asma (-)Pasien hanya memiliki 1 gejala dari 3 gejala eksaserbasi (sesak napas bertambah, produksi sputum meningkat, dan perubahan warna sputum) yaitu sesak napas bertambah.Pemeriksaan Fisik : takipnea, wheezing ekspirasi +/+Pemeriksaan Penunjang : tidak ada yang mendukungAnjuran pemeriksaan :SpirometriUji reversibilitas dengan bronkodilator

Tata laksana :Prinsip : mengatasi segera eksaserbasi dan mencegah terjadinya kematian.Indikasi pasien dirawat inap : peningkatanintensitas gejala (sesak), tidak beresponterhadap pengobatan inisial, dan usia lanjut.4Cek variabilitas APE harianO2 nasal kanul 2L/menitHarus dalam pengawasanTarget SaO2 88-92%.

Aminofilin 1,5 ampul dalam RL 500 cc per 12 jamGolongan xanthinRespon terhadap short-acting bronchodilator kurang memuaskan Dosis maintenance = 0,5 mg/kgBB/jam BB pasien = 61 kg 30,5 mg/jam 366 mg / 12 jamSediaan 1 ampul = 10 mL @ 24 mg aminofilin 1,5 ampul = 360 mg aminofilinMetilprednisolon 3 x 125 mg IVGuideline GOLD 40 mg prednison per hari selama 5 hari.4

Azitromycin 1 x 500 mg IV dripEmpiris sesuai dengan pola kuman setempat : aminopenicillin dengan atau tanpa asam klavulanat, makrolida, atau tetrasiklin Antibiotik golongan makrolidaDosis azitromycin untuk orang dewasa adalah 500 mg/hariPemberian antibiotik di rumah sakit lebih baik per intravena atau per drip.1 Antibiotik diberikan selama 5-10 hari.4 Salbutamol 3 x 1 mg POShort-acting beta2 agonist.

Inhalasi dengan Combivent UDV 3x/hari dan Pulmicont 2x/hariCombivent = Ipratropium Bromide (antikolinergik) dan salbutamol sulphate (short-acting beta2 agonist); dosis 3x 1 ampulPulmicort = budesonide Dosis 0,5 1 mg dua kali sehari; 1 ampul = 2 mL @ o,5 mg budesonide = 1 mg budesonide 2 x 1 ampulAnjuran : inhalasi N-acetylcystein 10% 3 x 1 ampulSebagai mukolitik, anti inflamasi, dan anti oksidan.

Suspek TB paru dd/ pneumonia komunitasAnamnesis : batuk berdahak kronikPemeriksaan Fisik : suara napas vesikuler +/+, wheezing ekspirasi +/+Pemeriksaan Penunjang : leukositosis (21.920) dan terdapat fibroinfiltrat pada lapang atas paru kanan dan kiri serta perihilar kananAnjuran pemeriksaan :BTA 3xkultur sputumGram stain dari sputumUji resistensi antibiotikTata laksana:Azitromycin 1 x 500 mg

Asidosis respiratorikAnamnesis : sesak napasPemeriksaan Fisik : takipneaPemeriksaan Penunjang :pH = 7,290pCO2 = 49,2Anjuran Pemeriksaan : tidak adaTata Laksana :O2 nasal kanul 2L/menitHipokalemiaAnamnesis dan pemeriksaan fisik : tidak ada yang signifikanPemeriksaan penunjang : Kalium = 3,3 mmol/LTata Laksana :KSR 3 x 1 tab ; target kalium > 3,5 mmol/L

Hipertensi belum terkontrolAnamnesis : riwayat hipertensi, minum valsartan 1 x 160 mg tidak teraturPemeriksaa fisik : TD 150/80 mmHgPemeriksaan penunjang : tidak adaTata laksana : Valsartan 1 x 160 mgTarget TDS

Qua ad vitam : bonamQua ad fuctionam : dubia ad bonamQua ad sanationam : dubia ad malam

S : Sesak masih ada, tetapi sudah lebih baik. Batuk masih ada, dahak sulit keluar. O : Kes: compos mentisKU: tampak sakit ringanStatus mental : tenangTanda-tanda vital :TD : 130/80 mmHgN : 88 x/menitSuhu : 36,5 0CP : 24 x/menitKepala, leher, THT, jantung, abdomen, ekstremitas dalam batas normal

Thorax : Normochest, tidak ada hiperpigmentasi atau venektasi, tidak ada retraksi, simetris saat statis dan dinamis.Paru :Inspeksi: Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksiPalpasi: Taktil fremitus kanan sama dengan kiriPerkusi : sonor di seluruh lapang paruAuskultasi : Suara napas vesikuler menurun di kedua lapang paru, rhonki -/-, wheezing ekspirasi +/-.

A :PPOK eksaserbasi akutSuspek TB paru dengan efusi pleura kanan minimalP :O2 2L/menit nasal kanulAminofilin 1,5 ampul dalam RL 500 cc per 12 jamMetilprednisolon 3 x 125 mg IVAzitromycin 1 x 500 mg IV dripSalbutamol 3 x 1 mg POInhalasi dengan Combivent 3x/hari dan Pulmicont 2x/hariAnjuran : inhalasi N-acetylcystein 10% 3 x 1 ampul

S : Sesak masih ada, tetapi sudah lebih baik. Batuk masih ada, dahak sulit keluar. O : Kes: compos mentisKU: tampak sakit ringanStatus mental : tenangTanda-tanda vital :TD : 130/80 mmHgN : 88 x/menitSuhu : 36,5 0CP : 24 x/menitKepala, leher, THT, jantung, abdomen, ekstremitas dalam batas normal

Thorax : Normochest, tidak ada hiperpigmentasi atau venektasi, tidak ada retraksi, simetris saat statis dan dinamis.Paru :Inspeksi: Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksiPalpasi: Taktil fremitus kanan sama dengan kiriPerkusi : sonor di seluruh lapang paruAuskultasi : Suara napas vesikuler menurun di kedua lapang paru, rhonki + basal paru kanan/-, wheezing inspirasi dan ekspirasi +/+.

A :PPOK eksaserbasi akutSuspek TB paru dengan efusi pleura kanan minimalP :O2 2L/menit nasal kanulAminofilin 1,5 ampul dalam RL 500 cc per 12 jamMetilprednisolon 3 x 125 mg IVAzitromycin 1 x 500 mg IV dripSalbutamol 3 x 1 mg POInhalasi dengan Combivent 3x/hari dan Pulmicont 2x/hariAnjuran : inhalasi N-acetylcystein 10% 3 x 1 ampul

PPOK

Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah penyakit paru kronik dengan karakteristik adanya hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progresif nonreversibel atau reversibel parsial, serta adanya respons inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang berbahaya.

Umumnya berusia minimal 40 tahunHampir semua pasien adalah bekas perokokLaki-laki > wanita.

Asap rokokPolusi udaraStres oksidatifGen kekurangan -1 antitripsin sebagai inhbitor dari protease serin. Tumbuh kembang paruSosial ekonomi

DERAJATKLINISFAAL PARUDerajat I (PPOK Ringan)Batuk kronik dan sputum (+) tetapi tidak seringVEP1/KVP 80 % prediksiDerajat II (PPOK Sedang)Sesak saat aktivitas dan kadang ditemukan batuk disertai sputumVEP1/KVP

AnamnesisRiwayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala pernapasanRiwayat terpajan iritan yang bermakna di tempat kerjaRiwayat penyakit emfisema pada keluargaBatuk berulang dengan/tanpa dahakSesak dengan/tanpa mengi

GejalaKeteranganSesak Progresif (sesak bertambah berat seiring perjalanan waktu)Bertambah berat dengan aktifitas dan persistenKeluhan pasien : perlu usaha untuk bernapasBerat, sukar bernapas, dan terengah-engahBatuk kronikHilang timbul dan mungkin tidak berdahakBatuk kronik berdahakSetiap batuk kronik berdahak dapat mengindikasikan PPOKRiwayat terpajan faktor risikoAsap rokokDebuBahan kimia di tempat kerjaAsap dapur

Pemeriksaan fisik:InspeksiPursed lips breathingBarrel chestOtot-otot bantu napasSela iga melebarPalpasiFremitus melemah, sela iga melebarPerkusi Hipersonor, letak diafragma rendah

Auskultasi Suara napas vesikuler/melemahTerdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa

Pemeriksaan rutin:Faal paru : spirometri dan uji bronkodilatorLab darah : darah rutin dan analisa gas darahRadiologi: foto thoraks PA dan lateralPemeriksaan penunjang lanjutanFaal paru lengkapUji latih kardiopulmonerUji provokasi bronkusEKGKadar alfa-1 antitripsin

Suatu metode sederhana yang dapat mengukur sebagian terbesar volume dan kapasitas paru-paru.Merekam secara grafis atau digital volume ekspirasi paksa dan kapasitas vital paksaPenting untuk pengkajian fungsi ventilasi paru secara lebih mendalam. Jenis gangguan fungsi paru :Obstruktif (hambatan aliran udara)nilai VEP1/KVP

Indikasi Spirometri Ada beberapa indikasi-indikasi dari pemeriksaan spirometri seperti: DiagnostikUntuk mengevaluasi gejala dan tandamengukur efek penyakit pada fungsi parumenilai resiko pra-operasiUntuk menilai prognosismenilai status kesehatan sebelum memulai aktivitas fisik berat program Monitoring Untuk menilai intervensi terapeutikUntuk menggambarkan perjalanan peyakit yang mempengaruhi fungsi paru-paruUntuk memantau efek samping obat dengan toksisitas paru diketahuiUntuk memantau orang terkena agen merugikan

Mengukur kecepatan perubahan volume udara di paru-paru selama pernafasan yang dipaksakan atau disebut forced volume capacity (FVC). Subyek menarik nafas secara maksimal dan menghembuskannya secepat dan selengkap mungkin Nilai FVC dibandingkan terhadap nilai normal dan nilai prediksi berdasarkan usia, tinggi badan dan jenis kelamin

Tujuan penantalaksanaan PPOK mencakup beberapa komponen, yaitu:Mengurangi gejalaMencegah progresifitas penyakitMeningkatkan toleransi latihanMeningkatkan status kesehatanMencegah dan menangani komplikasiMencegah dan menangani eksaserbasiMenurunkan kematian

Edukasi Agar pasien dapat menyesuaikan keterbatasan aktivitas dan mencegah kecepatan perburukan faal paru

2. Berhenti Merokok

Obat-obatanBronkodilator :Gol. AntikolinergikGol. Agonis -2Kombinasi Antikolinergik dan Agonis -2Golongan XantinAntiinflamasi :Kortikosteroid oral atau intravenaAntibiotika AntioksidanMukolitik AntitusifPhosphodiesterase-4 inhibitor

GEJALAGOL.OBATOBAT&KEMASANDOSISTanpa gejala---Intermiten (pada waktu aktivitas)Agonis 2Inhalasi kerja cepatBila perluGejala terus menerusAntikolinergik kerja singkatIpratropium bromida 20 gr2-4 semprot3-4 x/hariAntikolinergik kerja lamaTiotropium bromida 80 gr1 hisap1x/hariInhalasi Agonis 2 kerja cepatFenoterolSalbutamolTerbutalinProkaterolindacaterol2-4 semprot3-4 x/hari

1 hisap, 1x/hariKombinasi Ipratropium bromida 20 gr + salbutamol 100 gr /semprot2-4 semprot3-4 x/hari

GEJALAGOL. OBATOBAT&KEMASANDOSISPasien memakai inhalasi agonis 2 kerja singkat rutin

Atau

Timbul gejala malam/pagi hariInhalasi agonis 2 kerja lama

Teofilin

Antioksidan Formoterol 6 gr, 12 gr/semprot

Indacaterol

Salmeterol 25 gr/semprot

Teofilin lepas Teofilin/aminofilin 150 mg, 3-4x/hari

N-asetilsistein1-2 semprot 2x/hari tidak lebih dari 2x/hari

I hisap 1x sehari

1-2 semprot 2x/hari tidak lebih dari 2x/hari400-800mg/hari3-4x/hari

600 mg/hariGejala tetap dan/terbatas aktivitasnya meskipun dapat bronkodilator maksimalKortikosteroid oral(uji kortikosteroid)PrednisonMetil prednisolon30-40 mg/hariSelama 2 minggu

DERAJATKARAKTERISTIKREKOMENDASI TERAPISemua derajatEdukasi Bronkodilator kerja singkat bila perluVaksin influenzaDerajat I:PPOK RinganVEP1/KVP

DERAJATKARAKTERISTIKREKOMENDASI TERAPIDerajat III :PPOK BERATVEP1/KVP

DERAJATKARAKTERISTIKREKOMENDASI TERAPIDERAJAT IV :PPOK Sangat BeratVEP1/KVP

Rehabilitasi PPOKTujuan rehabilitasi PPOK untuk meningkatkan toleransi terhadap latihan dan memperbaiki ualitas hidup.Program rehabilitasi terdiri atas 3 komponen:Latihan fisikPsikososialLatihan pernapasanTerapi oksigenPenting dalam mempertahankan oksigenasi seluler dan mencegah kerusakan sel di otot atau organ-organ lainnya.

Tergantung pada: Beratnya obstruksi Adanya kor pulmonale Kegagalan jantung kongestif Derajat gangguan analisa gas darah

Prognosis penyakit ini bervariasi. Bila pasien tidak berhenti merokok, penurunan fungsi paru akan lebih cepat dari pada bila pasien berhenti merokok.Prognosis jangka pendek maupun jangka panjang bergantung pada umur dan gejala klinis pada waktu berobat. Penderita dengan penyakit emfisema paru akan lebih baik daripada penderita yang penyakitnya bronkitis kronik. Penderita dengan sesak nafas ringan (

Penyakit Paru obstruktif dan penumonia. Available at: http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/33132/4/Chapter%20II.pdf. Update ; Nov 31 2013. Accessed On: 29 January 2014.Niederman MS, Sarosi GA. Respiratory infection. In: George RB, Light RW, Matthay MA, 2nd eds. Chest medicine essentials of pulmonary and critical care medicine. Baltimore: Williams & Wilkins, 307, 1990.Bartlett JG, Breiman RF, Mandell LA, File TM Jr: Community Acquired Pneumonia in adults: Guidelines for management. Clin Infect Dis 26:811-838, 1998Fishman : Pulmonary disease and disorders, fourth edition, volume two, United States, 119:2097-2114, 2008

**