8/17/2019 Pp4 - Pengkajian Status Gizi Dalam Rekam Medis

1/2

 NO RM :

 NAMA :

JENIS KELAMIN ;

UMUR :

FORMULIR ASUHAN GIZITanggal ;

Diagnosis Medis:

ASESMEN GIZI

Antropoetri

BB: kg Lingkar Lengan Atas: cm

TB: cm Tinggi Lutut : cm

IMT: kg/cm2

!io"iia

#lini" $ Fisi" 

Ri%a&at Gi'i

Aergi Makanan

!"a makan

Ri%a&at (ersonal

DIAGNOSIS GIZI

INTER)ENSI GIZI

MONITORING DAN E)ALUASI

#ietisien $A%i &i'i(

Jenis )a/ti*ak Keterangan

Teur+ Susu sa,i - ,r"*uk "a%ann.a+

kacang ke*eai/ tana%+ guten/ gan*um+

u*ang+ ikan

8/17/2019 Pp4 - Pengkajian Status Gizi Dalam Rekam Medis

2/2

 NO RM

 NUTRITIONAL RISK SREENIN&

 Nama : Jenis Keamin :Kamar : Usia :

Tangga masuk RS : Tangga Skrining :

BB : TB :

#iagn"sis :

01 Skrining aa

KriteriaJaa3an

)a Ti*ak  

0 A,aka% IMT 4 25+6 atau LLA 4 26 cm untuk anita *an LLA 4 27+8 untuk ,ria9

2 A,aka% ,asien ke%iangan BB *aam 8 3uan terak%ir9

8 A,aka% asu,an makan ,asien menurun 0 minggu terak%ir9

A,aka% ,asien *engan ,en.akit 3erat9 $IU(

Jika ti*ak untuk semua criteriaskrining *iuang 0 minggu kemu*ian

*aam 2 3uan atau asu,an 26 @ 65 > *ari

ke3utu%an atau IMT 4 0+6

Berat $sk"r 8( Ke%iangan BB = 6 > *aam 0 $= 06> *aam 8 3uan( atau asu,an

5 @ 26> *ari ke3utu%an atau IMT 4 0+6

81 Skrining Lan