ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. L DENGAN POST SC ATAS INDIKASI PRE EKLAMPSIA BERAT (PEB)

DI RUANG MELATI RSUD WONOGIRI

I. PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 28 Agustus 2015

Waktu pengkajian : pukul 14.30 Wib

A. Data Umum Kesehatan

Inisial klien : Ny. L

Umur : 40 th

Status perkawinan : kawin

Pendidikan terakhir : SLTA

B. Riwayat Kehamilan Persalinan Lalu

No Tipe persalinan BB lahirKeadaan bayi

waktu lahir

Komplikasi

nifas

Umur

sekarang

1 SC 3200 BAIK Tidak ada 13 TH

C. Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. Berapa kali periksa hamil : 6 x

2. Masalah kehamilan : Tidak ada

3. Jenis persalinan : SC

SC atas indikasi : Pre Eklampsia Berat

Tanggal/Jam : 28 Juni 2015/ pukul 11.00 WIB

4. Jenis kelamin : laki-laki

Berat badan : 2700 gram

Tinggi badan : 148 cm

5. Perdarahan : 600 cc

6. Masalah dalam persalinan : Pre Eklampsia Berat

D. Riwayat Ginekologi

1. Masalah ginekologi : tidak ada

2. Riwayat KB : tidak pernah KB

E. Data Postnatal

1. Status obstretikus : G2. P 2 A0.

Bayi rawat gabung : Ya

Jika tidak, alasan : -

2. Keadaan umum : Baik

3. Kesadaran : compos metis

4. BB/TB : 65 kg/155 cm

5. Tanda vital :

TD : 120/8 mmHg Suhu : 36 oC

Nadi : 82 x/menit RR : 20 x/menit

6. Kepala – Leher

a. Kepala : simetris.tidak ada edema,rambut hitam lurus

b. Mata : normal

c. Hisung : berlubang,bersih

d. Mulut : Berwarna merah muda tidak pecah-pecah

e. Telinga : serumen sedikit

f. Leher : tidak ada pembesaran pembuluh lympa

7. Dada

a. Jantung : tidak ada kelainan

b. Paru : tidak ada kelainan

c. Payudara : puting menonjol,keluar asi

8. Abdomen

a. Involusi uterus : normal

b. Fundus uterus: : sesuai dengan involusi uteri

c. Kontraksi : baik

d. Posisi : membuncit

e. Kandung kemih : kosong

f. Diastasis rectus abdominis : normal

g. Fungsi pencernaan : sudah flatus dan bab

9. Perineum dan genital

a. Vagina : tidak ada odema

b. Perineum : tidak ada jahitan,oedema -

Tanda REEDA

c. Kebersihan : basah

d. Lokhea : lochea rubra

e. Hemorrhoid : tidak ada

10. Ekstremitas

a. Ekstremitas atas

Edema : tidak oedema

b. Ekstremitas bawah

Edema : kaki sedikit oedema

Varises : tidak

Tanda human : tidak ada nyeri pada betis (-)

Eliminasi

a. BAK

Frekuensi BAK : terpasang DC ,

Keluhan : Terasa perih disaluran kencing

b. BAB

Frekuensi BAB : 1 X

Keluhan : Tidak ada keluhan

12. Istirahat dan kenyamanan

a. Pola tidur : malam sedikit tidur,tapi siang tidur 3 jam

b. Keluhan ketidaknyamanan : nyeri pada luka bekas op

2. Mobilisasi dan latihan

a. Tingkat mobilisasi : bisa duduk

b. Latihan/senam : menggerakkan kaki

3. Nutrisi dan cairan

a. Asupan nutrisi : makan 3 x + makanan ringan

b. Asupan cairan : minum 2 lt/hr

4. Keadaan mental

a. Adaptasi psikologis : perasaan senang

b. Penerimaan terhadap bayi : gembira menyambut kehadiran bayi

F. Pemeriksaan Penunjang

Hari/tgl

jam

Jenis

Pemeriksaan

Nilai

NormalSatuan Hasil

Keterangan

Hasil

Senin.8 Juni

2015.08.00

Leukosit

Hb

GDS

Ureum

Creatinin

SGOT

SGPT

HBsag

4,1-10,9

12-18

<170

10-50

0,5-

<31

<32

negatif

k/ul

g/dl

Mg/dl

Mg/dl

Mg/dl

u/l

u/l

6,4

11,1

98

14

1,04

16

12

negatif

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

G. Terapi Obat

Hari/Tanggal Jenis Terapi Dosis Golongan &

Kandungan

Fungsi &

Farmakologi

Sabtu, 20 Juni

2015

ceftriaxon 1 gr Antibiotik Membunuh

kuman

Ketorolac 1 amp analgetik Anti nyeri

Asam tranex 1 amp Anti perdarahan Anti perdarahan

II. ANALISA DATA

NoHari/Tanggal/

JamData Fokus Problem Etiologi Ttd

1 Senin,22 Juni

2015, 14.00

S: p.

Mengatakan

nyeri lokal

O : tampak luka

bekas op di

abdomen

Nyeri Luka post op

2 Senin,22 Juni

2015, 14.00

S : P.

Mengatakan

sulit beraktifitas

O ; Aktifitas

Intoleransi

aktifitas

Kelemahan fisik

dibantu

3 Senin,22 Juni

2015, 14.00

S: P.

Mengatakan

belum paham

tentang

perawatan

penyakitnya

O: Menjawab

belum tau

Kurang

pengetahuan

kurang informasi

4 Senin,22 Juni

2015, 14.00

O: Adanya luka

op.pecahnya

amnion

Resti infeksi Luka op

III.DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri akut b.d agen cedera biologis (00132)

2) Resiko tinggi infeksi b.d prosedur infasif, pemeriksaan vagina berulang

dan atau ruptur membran amnion (00004)

3) Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan salah interpelasi informasi tentang

penyakit dan penatalaksanaannya (00126)

4) Intoleransi aktifitas b.d kelemahan fisik (00092)

IV. RENCANA KEPERAWATAN

Dx KepTujuan dan Kriteria

HasilIntervensi Ttd

Nyeri akut b.d agen

cedera biologis

(00132)

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan dalam 3 X 24

jam, masalah teratasi

dengan kriteria hasil :

PAIN LEVEL

Berkurangnya lama

episode nyeri (4)

Tanda vital dalam batas

Manajemen nyeri

(Pain Management)

Kaji nyeri (lokasi,

durasi,karakteristik,

frekuensi, intensitas,

factor pencetus)

Observasi tanda

non verbal dari

normal (4)

Ekspresi wajah relaks

(4)

PAIN CONTROL

Mampu menggunakan

terapi non-farmakologik

untuk mengatasi nyeri

(4)

Melaporkan nyeri

terkontrol (4)

Mampu menggunakan

terapi nyeri

farmakologik dengan

tepat (4)

ketidaknyamanan

Monitor

keefektifan

tindakan

mengontrol nyeri

Kontrol faktor

lingkungan yang

dapat

mempengaruhi

respon pasien

Ajarkan tehnik

non farmakologis

kepada pasien dan

keluarga :

relaksasi,

distraksi, guided

imagery,

hipnoterapy

Ajarkan pada

pasien dan

keluarga tentang

penggunaan

analgetik dan efek

sampingnya

Anjurkan pasien

untuk

meningkatkan

istirahat

VITAL SIGN

MONITORING

Monitor TTV

Resiko tinggi

infeksi b.d prosedur

infasif,

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan, masalah

teratasi dengan kriteria

INFECTION

CONTROL :

Bersihkan

pemeriksaan vagina

berulang dan atau

ruptur membran

amnion (00004)

hasil :

IMMUNE STATUS :

Menunjukkan perilaku

hidup sehat

KNOWLEDGE :

INFECTION CONTROL :

Menunjukkan

kemampuan untuk

mencegah infeksi

RISK CONTROL :

Jumlah leukosit dalam

batas normal

lingkungan

Batasi

pengunjung

Cuci tangan

sebelum dan

sesudah tindakan

keperawatan

Gunakan baju

sarung tangan

sebagai alat

pelindung

Tingkatkan

intake nutrisi

Kurang

pengetahuan

tentang kondisi,

prognosis dan

kebutuhan

pengobatan

berhubungan

dengan salah

interpelasi

informasi tentang

penyakit dan

penatalaksanaannya

(00126)

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan, masalah

teratasi dengan kriteria

hasil :

KNOWLEDGE

DISEASES PROCESS :

Pasien dan keluarga

menyatakan

pemahaman tentang

penyakit

KNOWLEDGE HEALTH

BEHAVIOUR

Pasien dan keluarga

mampu melaksanakan

prosedur yang

dijelaskan dengan benar

Pasien dan keluarga

mampu menjelaskan

kembali apa yang

dijelaskan oleh perawat

TEACHING

DISEASES

PROCESS

Berikan penilaian

tentang tingkat

pengetahuan

pasen

Jelaskan

patofisiologi dari

penyakit

Gambarkan tanda

dan gejala yang

biasa muncul pada

penyakit

Gambarkan proses

penyakit dengan

cara yang tepat

Hindari harapan

yang kosong

Diskusikan pilihan

terapi

Intoleransi aktifitas

b.d kelemahan fisik

Tujuan:

Aktivitas kembali

sesuai kemampuan

pasien.

Kriteria hasil:

Pasien bisa beraktivitas

seperti biasa.

Bantu pasien

dalam memenuhi

kebutuhan sehari-

hari seminimal

mungkin.

Beri posisi

nyaman.

Bantu pasien

dalam ambulansi

diri

Anjurkan

menghemat

energy

V. TINDAKAN KEPERAWATAN IMPLEMENTASI

Hari/Tanggal/

Jam No Dx Implementasi Respon Ttd

Senin, 22 Juni

2015, 16.00

17.00

17.00

1 Mengajarkan teknik

relaksasi

Kalaborasi dengan dokter

pemberian analgetik

Injeksi Ketorolax 1 amp

S : Pasien

mengatakan lebih

nyaman

O : Tampak lebih

rileks

S : Pasien

mengatakan nyeri

berkurang

4 Memberi posisi nyaman S : Pasien

mengatakan lebih

nyaman

2 Memberi Injeksi antibiotik

ceptriason 1 gr iv

O : Tidak ada

alergi

Selasa, 23 Juni

2015, 17.00

1 Memberi injeksi analgetik

ketorolax 1 amp

S : Pasien

mengatakan nyeri

17.00

berkurang

O : Tidak ada

alergi

2 Memberi Injeksi antibiotik

ceptriason 1 gr iv

O : Tidak ada

alergi

Rabu, 24 Juni

2015, 17.00

17.00

1 Memberi injeksi analgetik

ketorolax 1 amo

S : Pasien

mengatakan nyeri

berkurang

O : Tidak ada

alergi

2 Memberi Injeksi antibiotik

ceptriason 1 gr iv

O : Tidak ada

alergi

VI. CATATAN KEPERAWATAN

No

Dx

Hari/

Tanggal/

Jam

Evaluasi Ttd

1 Kamis, 24

Juni 2015,

14.00

S : Pasien mengatakan nyeri berkurang skala 2

O : Tampak nyaman T : 120/80 N : 80

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

2 Kamis, 24

Juni 2015,

14.00

S : Pasien mengatakan tidak ada nyeri maupun panas

O : Suhu 36º C

A : Masalah sementara teratasi

P : Antibiotik ganti oral, jaga hyginie saritasi

3 Kamis, 24

Juni 2015,

14.30

S : Pasien mengetahu tentang penyakit dan perawatannya

O : Tampak memahami penyakit dan perawatannya

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

4 Kamis, 24

Juni 2015,

14.30

S : Pasien mengatakan bisa beraktivitas ringan

O : Pasien tampak bisa berjalan dan mandiri

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan