Askep SC Dng Eklamsia (2)

31
ASUHAN KEPERAWATAN NY.S.M DENGAN POST LOW SEGMEN CAESARIA SECTIO (LSCS) + EKLAMSIA DIRUANG BERSALIN I, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA OLEH : SUBHAN NIM. 010030170B

Transcript of Askep SC Dng Eklamsia (2)

Page 1: Askep SC Dng Eklamsia (2)

ASUHAN KEPERAWATAN NY.S.M DENGAN POST LOW SEGMEN

CAESARIA SECTIO (LSCS) + EKLAMSIA DIRUANG BERSALIN I, RSUD

DR. SOETOMO SURABAYA

OLEH :

SUBHAN

NIM. 010030170B

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2001

Page 2: Askep SC Dng Eklamsia (2)

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan Dengan Judul :

ASUHAN KEPERAWATAN NY.S.M DENGAN POST LOW SEGMEN CAESARIA SECTIO

(LSCS) + EKLAMSIA DIRUANG BERSALIN I, RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

Telah Mendapat persetujuan dari Pembimbing Akademik dan Klinik

Menyetujui

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

ENDANG K,Amd Kep ESTI YUNITASARI,Skp

NIP. NIP.

Page 3: Askep SC Dng Eklamsia (2)

LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa : Subhan Tempat praktek : Ruang Bersalin I

NIM : 010030170 B Tanggal : 3 s/d 4 September 2001

Asuhan Keperawatan Pada Ibu Post Seksio Caesaria Dengan Eklamsia

Pengertian :

Eklamsia adalah suatu komplikasi kehamilan yg ditandai dengan peningkatan TD (S > 180 mmHg,D

> 110 mmHg),proteinuria,oedema,kejang dan/atau penurunan kesadaran.

Seksio Caesaria adalah persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding

perut & dinding rahim dng syarat dinidng rahim dalam keada an utuh serta berat janin diatas 500

gram.

Remaja Primipara muda Pendapatan↓ Riwayat HT,Pre/eklamsia

Kehamilan muda/aterm

Pre eklamsia / Impending eklamsia /eklamsia

Penyebab tdk jelas

Diduga kerusakan sel endotel vaskuler

Vasokostriktor ↑,vasodilator ↓

TD ↑, + protein hilang + transudasi

Kejang/penurunan kesadaran

perawatan &pengobatan (MRS/Observasi ketat)

Terminasi kehamilan

↓ ↓

Pervaginam Seksio caesaria

Sist. Urologi Sist.pencernaan Sist.kardiovaskuler Sist. saraf

↓ ↓ ↓ ↓ ↓

Dialisis ↓ Mual/mun- Peristal- Kehilangan darah & cairan Diskontinuitas

↓ tah bnyk tik usus ↓ ↓ jaringan/luka

Oliguria ↓ ↓ ↓ Perdarahan extra/intra operasi

Muntah >> Ileus Aktif ↓ ↓

↓ parali- hari ke Volome cairan/ Nyeri

kehilangan tik. 2 Eletrolit dlm sirkulasi ↓

cairan/elektro ↓ ↓ (defisit cairan )

Page 4: Askep SC Dng Eklamsia (2)

lit. Disten Nyeri/ ↓

ded muntah/

abdomen kembung/flatus (-)

↓ ↓

Muntah peristaltik (+)

flatus (+)

Insufisiensi akut eritosit keluar↑

dari sist sirkulasi ↓

↓ Hb ↓→anemia

Volome dlm sirkulasi ↓ sel2jaringan tdk men- ↓

(defisit cairan) dpt zat makanan O2 O2 dlm darah ↓

syok hipovolemik

sesak Transport O2

keorgan ↓

Fisiologis organ ter-

ganggu

pembentukan SDP ter

ganggu/menurun

Resiko infeksi

Catatan :

Perdarahan extraselular & intraselular dapat menimbulkan : Nyeri,gelisah,nadi me ningkat,TD ↓,pucat

mengakibatkan kemampuan merawat diri dan bayi kurang.

Pemeriksaan Diagnostik : Hasil :

1. Darah lengkap Nilai Hb↓,SDM ↓,SDP ↓,Albumin ↓,

Hematokrit ↓,Trobosit ↓.

2. Serum elektrolit Nilai kalium↑,kalsium ↓.

Diagnosa keperawatan :

1.Resiko terjadi syok hipovolemik b.d tdk adekuatnya system sirkulasi (akut) se kunder terhadap

perdarahan & kekurangan cairan.

2.Resiko terjadi gangguan keseimbangan cairan /elektrolit b.d perdarahan (ekstra

seluler/intraseluler)atau muntah yg hebat.

3. Resiko tdk efektifnya pola napas b.d penurunan suplay O2 didalam darah

Page 5: Askep SC Dng Eklamsia (2)

4. Gangguan rasa nyaman (Nyeri) b.d diskontinuitas jariangan.

5. Resiko terjadi infeksi b.d diskontinuitas jaringan/luka operasi

6. Kurang pengetahuan b.d perawatan & pengobatan post operasi.

Intervensi Keperawatan:

Dx. 1. Resiko terjadi syok hipovolemik b.d tdk adekuatnya system sirkulasi (akut) se kunder terhadap

perdarahan & kekurangan cairan.

Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik yg dapat menimbulkan dampak yg serius.

Berikan cairan infus/transfusi bila Hb < 10 gr %

R/ Bentuk kolaborasi u/ menggantikan cairan/darah yg hilang/

Observasi TTV,kesadaran,perfusi & balans cairan.

R/ Dengan pemantauan ssedini mungkin dapat diambil tindakan secara tepat dan cepat.

Cek Hb dan faal Hoemostatis

R/ Koreksi thdp penurunan Hb & kelainan factor pembekuan darah

Bila sudah diperbolehkan minum, anjurkan u/banyak minum.

R/Penambahan cairan dapat meningkatkan metabolisme shg kebutuhan cairan terpenuhi

Berikan koagulansia,Roborantia,uteronika

R/ Koagulansia & roborantia u/meningkatkan pembentukan SDM,utertonika u/

menguatkan/mengaktifkan kontraksi rahim menghentikan perdarahan.

Dx.2. Resiko terjadi infeksi b.d diskontinuitas jaringan/luka operasi

Tujuan : Infeksi tdk terjadi

Rawat luka dengan tehnik aseptic

R/ Membenatu mempercepat kesembuhan & mencegah infeksi

Kaji tanda-tanda & gejala infeksi

R/ Mencegah terjadinya infeksi secara dini sehingga dapat dilakukan tindakan pencegahan secara

tepat & cepat.

Setiap kali melakukan tindakna sebelum dan sesudahnya cuci tangan

R/ Meminimalkan masuknya organisme melalui org lain/petugas.

Observasi terjadinya perdarahan/drainase yg keluar dari luka operasi

R/ Adanya perdarahan & darinase yg abnormal memerlukan evaluasi dan tindakan lebih lanjut.

Berikan antibiotik sesuai dengan program medik

R/ bentuk kolaborasi dalam pemebrian antibiotik u/mencegah terjadinya infeksi

Dx.3. Resiko terjadi gangguan keseimbangan cairan /elektrolit b.d perdarahan (ekstra

seluler/intraseluler)atau muntah yg hebat.

Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit dalam batas normal mencegah terjadinya komplikasi

Observasi TTV,gejala defisit cairan &elektrolit,produksi urine.

R/ Deteksi dini keurangan cairan & elektrolit.

Jelaskan pd klien & klg tentang maksud/tujuan pemberian cairan

R/ Meningkatkan kerjasama & pemahaman klien/klg.

Observasi intake & out put cairan

R/ Membantu ketepeatan pemberian terapi cairan

Pantau tanda & gejala terjadinya hipokalemia,peningkatan masukan.

Page 6: Askep SC Dng Eklamsia (2)

R/ Berkaitan dengan muntah yg berlebihan yg akan mengancam fungsi organ

Berikan terapi cairan sesuai program sesuai program pengobatan

R/ Bentuk kolaborasi dlm pemberian cairan/penggantian cairan

Dx. 4. Gangguan rasa nyaman (Nyeri) b.d diskontinuitas jariangan.

Tujuan :Nyeri berkurang/hilang

Kaji tingkat nyeri klien dng skala 1 – 10

R/ Menentukan sampai sejau mana tingkat nyeri yg dialami o/klien.

Berikan analgesik sesusai program

R/ Bentuk kolaborasi dalam menghilangkan nyeri.

Diskusikan dengan klien metoda yg paling efektif u/mengatasi nyeri

R/ kerjasama klien dpt membantu memecahkan masalah secara efektif & tepat

Ajarkan tehnik pengurangan /penghilangan nyeri yg efektif,posisi yg tepat,tehnik

relaksasi,lingkungan yg enang & nyaman

R/ Cara u/ mengurangi/menghilangkan nyeri dng cara mengalihkannya.

Jelaskan ttg sifat nyeri dan kapan nyeri akan hilang

R/ Info dpt membantu mengurangi tingkat nyeri akibat kecemasan.

DAFTAR PUSTAKA :

Carpenito,Lynda Juall, 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.EGC.

Jakarta

……………...2001. Diktat Kuliah Ilmu Keperawatan Maternitas TA: 2000/2001

PSIK.FK. Unair,Surabaya.

Hanifa,W.et all. 1989. Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka S.P. Jakarta

………………2000. Pedoman Diagnosa & Terapi, Lab. SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit

Kandungan RSUD Dr. Soetomo. Surabaya

Page 7: Askep SC Dng Eklamsia (2)

LAPORAN HASIL UJIAN PRAKTEK KLINIK PROFESI

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

PSIK-FK.UNAIR ANGKATAN I TA:2001/2002

Nama Mahasiswa : SUBHAN NIM :010030170 B

I. Pengkajian (Data focus)

Identitas Klien :

Nama Klien : Ny. Ch

Umur : 29 Tahun

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : Akademik

Pekerjaan : Swasta(Salon kecantikan)

Nama suami : Tn. A.W

Alamat : Jl. Barata jaya 21/IE

Keluhan Utama : Tidak bisa kencing sejak post partum hari ke VI

Riwayat penyakit sekarang : Tidak bisa kencing secara tuntas,waktu/saat

Kencing terasa sakit & tidak nyaman, Tiap 4 jam dilakukan bledder traini-

Ng,pukul 06.00 Wib : Urine spontan= 90 cc;Urine residu= 250 cc.

Riwayat penyakit dahulu : G 1 P 0 0 0 0 0 34/35 mgg T/IUFD Tak Infar

Tu Tgl. 1 September 2001 Dilakukan Induksi drip Oxitocin Injeksi,bayi me

ninggal, Tgl 2 september 2001 klien tidak bisa kencing,perut bawah terasa

kemeng & sakit, riwayat minum obat-obatan diluar terapi dokter selama ha

mil.

Pemeriksaan Fisik :

Blast penuh & keras, TFU= 4 jari bawah pusat,kontaksi baik,leokore (+)

Berupa Flek,TD= 110/70 mmHg, Nadi= 80 x/mnt, RR= 18 x/mnt, Suhu=

36,20c, jahitan post episiotomi masih basah. Keluhan saat kencing terasa

sakit kencing warna kuning,keruh,sehabis kencing terasa masih ada sisa.

1) II. Patofisiologi

Penyulit Persalinan

Passenger

Pre eklamsia/eklamsia,barupsio plasenta,plasenta previa

Diabetes mellitus,anomaly congenital,penyakit isoimun

(disamping adanya penyakit pd ibu,obat2luar,ANC tdk teratur/pernah)

IUFD

Persalinan spontan atau dng induksi

↓ ↓

Mekanisme persalinan Tindakan persalinan

Page 8: Askep SC Dng Eklamsia (2)

- Oedema - ↓ sensitivitas Bledder

- Laserasi→ Hematuri - ↓ Tonus otot Bledder Tindakan Kateterisasi

III. Hasil Laboratorium & Terapi

Urine Lengkap,Tgl, 1 September 2001

Eritrosit = 2 – 4 plp

Lekosit = 1 – 3 plp

Epitel = 0 – 2 plp

Terapi :

Ciprofloxacin 500 mg → 2 x 1 tab

Non flamin 3 x 1 tab

Neurobion 1 x 1 tab

Bladder training

Diet TKTP

IV. Diagnosa Keperawatan

1.Retensi urine b/d penyumbatan springter sekunder akibat persalinan & pemberian obat-obatan diluar

terapi atau tindakan persalinan

2.Resiko terjadi Infeksi b/d retensi urine & adanya luka post episiotomi hari ke VI serta prosedur

pemasangan kateter.

3.Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d Retensio urine & ada luka episiotomi.

a) V. Intervensi keperawatan

Dx. 1.Retensio Urine b/d penyumbatan spingter sekunder akibat persalinan, per- obat-obatan diluar

terapi dokter & tindakan persalinan.

Mengajarkan klien bledder training dng cara manuver valsava & mengencang kan

abdomen ,manuver crede,meregangkan anal.

Memantau keberhasilan latihan

Mengukur residu urine pasca berkemih : Urine spontan = 110 cc,Urine Residu = 200 cc.warna

kuning keruh,keluhan masih sakit saat kencing.

Menganjurkan klien u/ melakukannya tiap 4 jam dengan minum 100 cc air tiap jamnya,sebelum

dilakukan bledder training.

Mencatat hasil dilembar observasi/status urine spontan,urine residu,warna & keluhan yg timbul.

Dx. 2.Resiko terjadi Infeksi b/d retensi urine & adanya luka post episiotomi hari ke VI serta prosedur

pemasangan kateter

Mengurangi prosedur genito urinarius yg tdk perlu (pemasangan kateter,VT)

Melakukan tindakan pemasangan secara tehnik aseptic (steril)bila memang harus dilakuaknan

pemasangan kateter.

Mengurangi organisme yg masuk kedalm individu (cuci tangan sebelum & sesudah melakukan

tindakan, ganti pembalut setiap habis kencing).

Mengamati terhadap manifestasi klinis infeksi (demam,warna urine keruh)

Mengurangi kerentanan individu terhadap infeksi (Gizi & cairan seimbang serta personal hygiene

terjaga).

Dx. 3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d Retensio urine & ada luka episiotomi.

Page 9: Askep SC Dng Eklamsia (2)

Menjelaskan ttg penyebab nyeri & tingkat nyeri dng skala 1 – 10

Menjelaskan ttg tehnik u/ mengurangi/menghilankan nyeri seperti latihan pernapasan,tehnik

relaksasi atau kompres dingin hangat.

Menganjurkan u/terus melakukan latihan bledder tiap 4 jam

Pasang kateter permanen (DC) u/ mengatasi retensi urine→ k/p

VI. Evaluasi

Dx.1. S: Klien tidak lagi mengeluh sakit saat kencing

O: Urine spontan=110 cc,urine residu=200 cc,warna kuning keruh,blast kosong/teraba tdk

keras.

A: Masalah teratasi sementara

P: Teruskan rencana intervensi No. 3,4 & 5.

Dx.2. S: Klien menanyakan kapan luka episiotomi dikontrol serta terasa gatal

O: Luka masih basah,tanda gejal infeksi tdk ada,masih terdapat urine residu yg cukup

banyak/retensio urine msih terjadi,warna urine msih keruh.

A: Masalah teratasi sebagian

P: Teruskan rencana Intervensi No. 3,4 & 5

Dx.3. S: Klien tidak lagi mengeluh sakit saat kencing,hanya terasa kemeng saja.

O: Skala nyeri 3 (rendah)kx.dpt menahan nyeri,retensio urine masih terjadi

A: Masalah teratasi

P: Rencana intervensi tdk diteruskan klien ingin pulang.(rencana pulang paksa)

Page 10: Askep SC Dng Eklamsia (2)

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN POST SEKSI SESAREA DENGAN INDIKASI LETAK

SUNGSANG DIRUANG BERSALIN I RSUD Dr.SOETOMO SURABAYA

Nama : Subhan Ruangan: Bersalin I

NIM : 010030170 B No.Reg : 10080210

Pengkajian Tgl. : 4 september 2001 Jam : 10.00 WIB

A. IDENTITAS

Nama : Ny.H.R Nama suami : Tn. H

Umur : 27 Tahun Umur : 32 Tahun

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa /Indo

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMU Pendidikan : Sarjana

Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : PNS

Alamat : Ploso G/IA, Sby Alamat : Ploso G /IA,Sby

Status perkawinan : Kawin 1 x Usia perkawinan : 1 Tahun.

MRS : 17 Agustus 2001,Pukul 15.45 Wib

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Persepsi Terhadap Persalinan/Nifas

a. Mengapa klien datang ke Rumah sakit karena klien hamil dengan letak sungsang dan

terjadi KPP.

b. Persepsi klien terhadap kehamilan ibu mengharapkan anaknya nanti lahir dengan

selamat dan bila Tuhan mengijinkan anak laki-laki

c. Apakah persalinan ini menimbulkan perubahan dalam kehidupan sehari- hari? ya,karena

persalinan melalui jalan operasi klien sangat khawatir dlm melakukan aktivitas sehari-

hari terutama merawat bayinya sangat terbatas khawatir jebol, juga pengetahuan ibu

kurang karena anak pertama.

d. Harapan yang klien inginkan setelah persalinan melalui operasi dapat merawat bayinya

walaupun sgt khawatir terhadap luka bekas operasi

e. Klien tinggal dengan suami.

f. Siapa orang yang terpenting bagi klien ? Suami dan orang tua

g. Sikap keluarga terhadap keadaan saat ini sangat mendukung

1. h. Kesiapan mental menjadi ibu : ya,walau khawatir mengenai proses persalinan

(keselamatan diri dan bayinya),klien bersyukur karena sudah selamat

2. Riwayat Obstetri

a. Riwayat Menstruasi :

Menarche : Umur 13 tahun Siklus : teratur tiap bulan

Banyaknya : Banyak Lamanya : ± 5-7 hari

Disymenorrhoe : Tidak HPHT : 14 Nopember 2000

Keluhan : Tidak ada

Page 11: Askep SC Dng Eklamsia (2)

b. Riwayat Kehamilan

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

NO

.

TAHU

N

Umur

kehamilan

peny

ulit

jenis Peno

long

peny

ulit

Lase

rasi

Infeksi perd

arah

an

Jenis bb pj

I 2001

(Hamil

sekara

ng)

9 bln Lets

u

LSCS Dok

ter

Ada Tdk

ada

Td k

ada

Ada Laki

-laki

500

g

5

0

c

m

c. Kehamilan Sekarang

Diagnosa : GI P0 A 0 H 0 39/40 Mg TH + Letsu (Presentasi Bokong

Murni) + KPP > 24 jam.

Imunisasi : TT1 sudah; TT2 sudah

ANC : 3 Kali ( dokter spesialis).

Keluhan selama Hamil :

Mual dan muntah pada trimester pertama,pusing ya bila bangun dari duduk atau

tiduran, sering nyeri pinggang dan kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari.

Pengobatan selama hamil : Ya

Pergerakan janin Ya Sejak usia kehamilan : 4 bulan(aktif).

Rencana perawatan bayi : Sendiri dibantu oleh orang tua

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : Baik

Breast care : Tidak

Perineal care : Tidak

Nutrisi : Tidak

Senam Nifas : Tidak

KB : Tidak

Menyusui : Belum tahu caranya

3. Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB: Tidak

4. Riwayat Kesehatan

Penyakit yang pernah dialami ibu : tidak ada

Pengobatan yang didapat : Tidak ada

Riwayat penyakit keluarga : DM (-),Jantung (-),Hipertensi (-),Gemelli (-)

5. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Pola Nutrisi

Frekuensi makan : 3 x sehari,

Nafsu makan : Baik

Jenis makanan rumah : Nasi,lauk pauk,kadang susu

Makanan yg tidak disukai/alergi/pantangan : Tidak ada.

2. Pola eliminasi

BAK sering 3-4 x/hari,warna kuning muda.

Page 12: Askep SC Dng Eklamsia (2)

BAB teratur 1 x hari,warna kuning,bau agak menusuk,konsistensi lem-bek,keluhan tidak

ada.(Saat pengkajian belum ada BAB)

2. Pola Personal Hygiene

Mandi 2 – 3 x/hari, pakai sabun mandi.

Oral hygiene/gosok gigi 3 x/hari; pagi,siang, sore atau setelah makan

Cuci rambut 2 x/minggu,pakai shampo

3. Pola Istirahat dan Tidur

Lama tidur 7 – 8 jam/hari,sebelum tidur minum air putih,selama hamil posisi tidur

terus terlentang,miring agak sulit

4. Pola aktivitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan selama hamil memasuki trimester ke- III klien istirahat bekerja

hanya diam dirumah,membantu memasak dan bersih-bersih rumah,olahraga jalan-jalan

pagi

5. Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan

Merokok,minuman keras dan ketergantungan obat : Tidak ada

6. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 96 x/mnt

Respirasi : 28 x/mnt Suhu : 36,80c

Berat Badan : 57,5 Kg Tinggi Badan : 165 cm.

1. Sistem penglihatan

Mata simetris, kelopak mata normal,gerakan mata normal,pergerakaan tidak ada

kelainan,konjuntiva normal/merah,klien mengeluh mata ka-nan agak kabur/berbayang.

2. Sistem pernapasan

Jalan napas bersih,pernapasan tidak sesak dengan atau tanpa aktivitas, suara napas

vesikuler,tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan.

3. Sirkulasi Jantung

Kecepatan denyut apikal 86 x/mnt,irama teratur,bunyi S1S2 tunggal,sakit dada tidak

ada baik saat aktivitas maupun tidak.

4. Sistem pencernaan

Gigi tidak ada carries,tidak memakai gigi palsu

5. Sistem Urogenital

BAK : Biasa, frekwensi 3-4 x/h,warna kuning jernih.

6. Sistem integumen dan muskuloskletal

Turgor kulit elastis,warna kulit kemerahan,kontraktur pada ekstrimitas tidak,kesulitan

pergerakan tidak, kedua ekstrimitas bawah edema.

7. Dada dan axilla

Mamae membesar ya,areola mamae warna coklat kehitaman,papilla

mamae kanan dan kiri menonjol,colostrum keluar, payudara keras & sakit

(merangsemi).

Page 13: Askep SC Dng Eklamsia (2)

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN DAN GENITAL

I. PEMERIKSAAN ANTENATAL

Klien ANC pada dokter spesialis,memasuki minggu ke 20.

II. INTRA NATAL (PERSALINAN)

Kala I :

Tgl. 17 Agustus 2001 Pukul 15.45 Wib. Klien merasa ketuban pecah.-

Status Obstetri :

Tinggi Fundus uteri = 32 cm,letak janin bokong murni,DJJ (+)= 12 – 11 – 12, His (-).

Diagnosa Pre-operatif :G I P 0 – 0 TH + Letsu; Diagnosa persalinan Letak sungsang.

Pemeriksaan dalam = Pembukaan 3 jari,EFF 50 %,presentasi bokong, panggul tidak ada

kelainan,KET (-)

Kala II :

Tgl. 18 Agustus 2001

Persalinan dilakukan melalui Operasi dengan bius umum :

Jenis Operasi Low segmen Sectio ceasaria (LSCS),luka operasi ± 15 cm,tertutup rapi.

Kala III :

Placenta lahir ditarik ringan,indikasi kala III.

III. POST NATAL

Kala IV :

Berat janin 3500 gram,Panjang 50 cm,Hidup,Apgar score 8-9, Placenta lengkap, Anus(+),Kelainan

congenital (-). TFU : 3 Jari b pst,kontraksi baik, tidak ada distensi kandung kemih, terdapat luka

operasi SC dengan posisi vertical panjang ±15 cm, tidak ada tanda infeksi ; kemerahan,

pembengkakan, tidak terdapat pus / darah yang keluar. Perineum ; utuh, episiotomi ; tidak,

lochea ;warna merah kecoklatan, tidak ada bau, tidak odema/hematom.

7. Data penunjang

A. Laboratorium,20 Agustus 2001

Hb : 13 gr %

Leokosit : 14 x 109/L

Trombosit : 160 x 109/L

PCV : 39 %

Urine Lengkap :

Albumin : -

Reduksi : Negatif (-)

Urobilin : Negatif (-)

Bilirubin : Negatif (-)

D.Terapi : Tgl.20 Agustus 2001

Ampicillin 500 mg 4 x 1/Oral

Mefenamic Acid 500 mg 3x1/Oral

Page 14: Askep SC Dng Eklamsia (2)

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

S: Kx.mengeluh

ba-dannya terasa

panas & sakit

terutama pd

daerah luka

operasi.

O: TD=120/ 80

mmHg,Nadi= 96

x/ mnt,suhu=

36,8oc, RR= 28

x/mnt, per-

darahan (+),PP

dng letak

sungang + KPP,

leukosit = 14 x

109/L,Hb: 13 gr

%,

SC

kehilangan darah & cairan

perdarahan

↓ ↓

extra intra

↓ ↓

Voleme cairan dalam sirkulasi (defisit cairan)

eritrosit keluar↑

Hb↓→ anemia

O2 dlm darah kurang

Transport O2 keorgan berkurang

Fisiologis organ terganggu

Destruksi pertahanan garis depan terhadap serangan bakteri serta terganggunya pembentukan sel darah putih

Resiko tjd infeksi

Resiko terhadap

infeksi

S: Kx.mengeluh

pa- yudara

kencang dan

sakit.

O: Ibu G1 P1 0 0

01 Tidak pernah

men-dapatkan

penyuluh an

mengenai

perawatan

payudara,

hamil/persalinan

per-

tama,payudara

ken-cang &

keras serta sakit.

Ibu G 1 P1 0 0 0 1

persalinan SC indikasi letak sungsang

Tidak berpengalaman atau payudara membengkak

Resiko terhadap ketidak efektifan menyusui

Resiko terhadap

ketidak efektifan

menyusui

Page 15: Askep SC Dng Eklamsia (2)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. H Umur : 19 tahun No.Rekam Medis: 10080471 Rawat Hari Ke 2

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Resiko terjadi infeksi b.d destruksi

pertahan garis depan thdp serangan

bakteri

Infeksi tidak terjadi dalam waktu 7 – 10

hari.

Kriteria hasil :

Luka kering jahitan menutup rapat

Tanda infeksi tdk ada se perti :

panas,kemerahan,beng-kak,adanya pus

dan bau.

1.Rawat luka dengan tehnik

aseptic,nutrisi & cairan yang

baik/adekuat.

2.Kaji tanda-tanda & gejala infeksi.

3.Setiap kali melakukan tindakan sebelum

dan sesudahnya selalu men cuci tangan.

4.Observasi keadaan luka & adanya

perdarahan pada luka insisi.

5.Berikan antibiotik sesuai program

medik

Membantu mempercepat kesembuhan

Mencegah terjadinya in feksi secara dini

shg dpt dilakukan tindakan scr tepat &

cepat.

Meminimalkan masuk nya organisme

melalui org lain/petugas/klg.

Perdarahan yg terjadi/ab normal

memerlukan eva luasi & kemungkinan pe

nanganan lebih lanjut.

Bentuk kolaborasi u/ mencegah tjdnya

infeksi dengan pemberian anti-biotik yg

adekuat

Resiko terhadap ketidak efektifan Ibu dapat menyusui seca ra efektif & 1.Lakukan perawatan payudara Agar bendungan ASI yg tdk

Page 16: Askep SC Dng Eklamsia (2)

menyusui b.d tidak berpengalaman &

payudara ibu bengkak .

benar dalam waktu 2 x 24 jam.

Kriteria hasil :

Ibu membuat keputusan berdasarkan

Kedua Payudara dapat mengeluarkan ASI scr optimal/putting tdk mendelep/rata.

2.Anjurkan klien u/selalu membersihkan

payudaranya terutama waktu akan

menyusui bayinya

3.HE tentang cara me-nyusui & penting

gizi yg cukup & adekuat selama

menyusui.

4.Ajarkan bagaimana

memeras,menangani, menyimpan &

mengi-rim ASI dng aman

5.Anjurkan ibu memakai pompa payudara

terjadi/berkurang.

Agar kebersihan payuda ra terjaga shg

siap pada waktu akan menyusui nanti.

Ibu memahami ttg penting menyusui &

manfaat bagi bayi dng menjaga kondisi &

kese-hatan ibu.

Agar ASI yg akan diberikan pada bayi

selama dirawat terjaga/terjamin

kebersihanya demikian juga dirumah bila

tdk langsung disusui.

Dengan menggunakan pompa ASI dpt

dikeluar kan walaupun bayi tdk menetek

keibu shg payu dara ibu tdk mengalami

pembengkakkan.

Page 17: Askep SC Dng Eklamsia (2)

a. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.H.R Umur : 27 Tahun No. Rekam Medis : 10080210 Rawat Hari Ke 3

NO.Dx. Tanggal JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)

1 20Agustus’01 90.00

12.10

Mengkaji tanda & gejala infeksi ,spt : kemerahan

(-),perdarahan pada pembalut luka (-),darah melalui

vagina/leukore (+), bengkak (-)

Memberikan Ampicillin 500 mg/Oral.

S: -

O: Post-op hari ke 2, Tanda & gejala infeksi tdk tampak,perdarahan tdk

ada,Trombophlebitis tdk ada.

A:Masalah teratasi sebagian.

P: Teruskan rencana intervensi No.1,2, 3 & 5

1 21Agustus’01 08.10

08.30

12.55

Mengobservasi keadaan luka : perdarahan & tanda

infeksi tdk ada.

Melakukan perawatan luka secara aseptic dan angkat

jahitan 1/2.

Mengukur TTV: TD= 120/80 mmHg, Nadi= 80 x/mnt,

RR= 20 x/mnt, suhu = 36,80c

Setiap kali melakukan tindakan sebelum & sesudahnya

mencuci tangan.serta mempergunakan sarung tangan

Memberikan ampicillin 500 mg/Oral..

S: -

O: Post- op. hari ke 3, Tanda & gejala infeksi tdk tampak,perdarahan

tdk ada,muka masih pucat & lemah

A: Masalah teratasi sebagian,luka masih tertutup

P: Teruskan rencana intervensi No. 1,3 & 5.

2 20agustus’ 01 11.35 Melakukan pemeriksaan payudara u/ mengetahui

apakah kolostrum sudah keluar apa belum ? keluar,

payudara bengkak & nyeri.

S: Klien mengatakan ASInya keluar banyak dan membasahi pakaian.

O:Colostrum & ASI keluar banyak = 100 cc,nyeri & bengkak

berkurang.

Page 18: Askep SC Dng Eklamsia (2)

11.55

Menjelaskan manfaat & maksud perawatan payudara.

A: Masalah teratasi ,klien bisa menyusui bayinya/rawat gabung.

P: Teruskan rencana intervensi No.1,3,4 & 5.

1 22 Agustus’ 01 07.30

08.00

08.15

09.10

09.15

11.35

13.30

Memberikan ampicillin 500 mg & 0bat lainnya

Mengukur TTV= 120/70 mmHg, Nadi= 94 x/mnt,

RR=24 x/mnt, suhu = 36,40c, perdarahan (-).

Menganjurkan klien menghabiskan dietnya tdk boleh

pantang, serta banyak minum ± 1 – 2 liter/hari.

Merawat luka dengan tehnik aseptic

Mengobservasi tanda & gejala infesi serta perdarahan

(-).

Menganjurkan klien u/menyeka badan setiap hari (2

x/hari).

Memberikan ampicillin 500 mg & 0bat lainnya.

S: -

O:Post-op hari ke 4, Tanda & gejala infeksi & perdarahan tdk ada, luka

kering & menutup rapat, pus (-),bengkak (-),suhu = 36,40c

A:Masalah teratasi tapi tetap perlu observasi terus.

P: Tetap teruskan rencana intervensi No. 1 sampai angkat jahitan habis

hari ke 7 atau 10.

2 22 Agustus’ 01 10.35 Menganjurkanmelakukan perawatan payudara sendiri

dng dibantu/awasi.

S: Klien mengatakan sudah mengerti ttg cara pera watan payudara serta

maksud & tujuannya.

Page 19: Askep SC Dng Eklamsia (2)

10.55

12.15

13.15

13.35

Menjelaskan ttg cara menyusi & pen-tingnya gizi yg

adekuat selama menyu sui bagi ibu & bayi.

Menganjurkan klien selalu merawat & mem bersihan

payudaranya

Menyarankan klien menggunakan pompa payudara

u/mengeluarkan ASI

O:Payudara tdk lagi bengkak & nyeri, ASI keluar deras = ± 200

cc,klien belum bisa menyusui bayinya krn masih dirawat intensif.

A:Masalah teratasi sebagian

P: Teruskan rencana intervensi No. 1 & 2

1 23 Agustus’ 01 08.05

08.20

Mengobservasi keadaan luka serta tanda & gejala

infeksi.

Mengukur TTV= TD=120/80 mmHg Nadi= 92 x /mnt,

RR= 24 x/mnt, suhu = 36,70c

S: -

O:Post-op hari ke 5,luka kering,angkat jahitan selang seling.

A:Masalah teratasi

P: Tetap teruskan rencana intervensi No. 1

2 23 Agustus’ 01 08.30

09.35

09.40

Mengingatkan klien u/ merawat & membersihkan

payudaranya

Menyarankan klien u/ segera menyu sui bayinya bila

sudah diperbolehkan

Memberikan support bahwa klien mampu menyusui

bayinya.

S: Klien mengatakan siap menyusui bayinya

O:ASI terus keluar banyak,payudara tdk lagi bengkak.

A:Masalah teratasi

P: Rencana Intervensi diteruskan hanya No. 1 & 2

Page 20: Askep SC Dng Eklamsia (2)

EVALUASI KESELURUHAN :

TANGGAL NO.

DIAGNOSA

EVALUASI

23/8/2001 1 S : Klien tidak mengeluh tentang keadaan lukanya, nyeri tidak

ada.

O : Luka tampak kering dan tidak ada pus/ darah yang keluar,

luka sudah diangkat1/2 selang-seling.

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Rencana intervensi di hentikan sementara oleh karena klien

pulang.

23/8/2001 2 S : Klien sudah tidak mengeluh payudaranya nyeri dan tegang

dan bengkak.

O : Payudara tampak lembek, Bayi klien tampak

menetek dengan baik dalam waktu ±15 –20

menit. ASI keluar lancar.

A : Masalah teratasi.

P : Rencana internensi dihentikan,

Page 21: Askep SC Dng Eklamsia (2)

DAFTAR PUSTAKA

Bagian Obstetri & ginekologi FK.Unpad,1993. Obstetri Fisiologi.Eleman Bandung

Carpenito,Lynda Juall, 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.EGC. Jakarta

……………...2001. Diktat Kuliah Ilmu Keperawatan Maternitas TA: 2000/2001 PSIK.FK.

Unair,Surabaya.

Hanifa,W.et all. 1989. Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka S.P. Jakarta

………………2000. Pedoman Diagnosa & Terapi, Lab. SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit

Kandungan RSUD Dr. Soetomo. Surabaya

Saifudin,Abdul Bari dkk, 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal.Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo & JNKKR-POGI, Jakarta.