Portofolio Kasus Medis

Nama Peserta dr. Andreas Hartanto Santoso

Nama WahanaRS Port Medical Center

Topik Acute Appendicitis

Tanggal (kasus) 15 Desember 2015

Nama Pasien Tn. RNo. RM 20089051

Tanggal Presentasi Pendampingdr. Febiansyah I. Sp. B

Tempat Presentasi RS Port Medical Center

Objektif Presentasi Mengetahui gejala dan penanganan appendicitis

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

DeskripsiPasien datang datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS. Nyeri bersifat menetap walaupun dengan pengobatan. Keluhan tanpa disertai mual, muntah atupun demam. BAB dan BAK dalam batas normal

TujuanMenegakkan diagnosis dan penatalaksanaan appendicitis

Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos

Data PasienNama : Tn. RNo. Registrasi : 20089051

Nama RS : RS Port Medical CenterTelp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : appendisitis akut/ Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS. nyeri bersifat menetap walaupun sudah dengan pengobatan. Keluhan lain berupa mual, muntah dan demam disangkal pasien. BAB dan BAK dalam batas normal

2. Riwayat Pengobatan : Pasien sudah meminum obat warung sebelumnya

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

4. Riwayat Keluarga : Tidak berkaitan dengan penyakit yang bersangkutan.

5. Riwayat Pekerjaan : Mahasiswa

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien adalah seorang mahasiswa tinggal dengan Orang tua. Lingkungan rumah cukup bersih, sistem jamban yang cukup baik menurut keluarga pasien.

7. Lain-lain : -

Daftar Pustaka : 1. De Jong, W., Sjamsuhidajat, R.,(editor). 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. EGC: Jakarta.2. Price, Sylvia Anderson. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Jilid II. EGC : Jakarta.3. Sabiston, Devid C. 1994. Buku Ajar Bedah. EGC:Jakarta.4. She Warts, Seymour I. 2000. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah. EGC: Jakarta.

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis Appendisitis akut

2. Tatalaksana Appendicitis

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio1. Subjektif : Nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS, nyeri tidak hilang dengan pengobatan di warung. Perut bagian kanan bawah terasa nyeri bila ditekan Demam (-) Mual (-), muntah (-). Buang air besar jumlah, warna, dan konsistensi biasa. Buang air kecil dalam batas normal. Pasien sudah mengkonsumsi obat warung sebelumnya Pasien belum pernah merasakah hal yang sama sebelumnya Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada yang berkaitan dengan kasus.

2. Objektif :a. Vital sign KU : Tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 110/70 Frekuensi nadi : 84 x/menit Frekuensi nafas : 20 x /menit Suhu : 36,9 0C Berat badan : 62 kg Sianosis (-), pucat (-), ikterik (-)

b. Pemeriksaan sistemik Kulit : Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis. Kepala : Bentuk normal, rambut hitam, tidak mudah dicabut. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter 2 mm, refleks cahaya +/+ normal. THT : Tidak ada kelainan. Mulut : Mukosa mulut dan bibir basah. Leher : Tidak ada kelainan. KGB : Tidak teraba pembesaran KGB pada leher, axilla, dan inguinal. Thoraks: Jantung dan paru dalam batas normal. AbdomenInspeksi: Datar.Palpasi : Supel, Hepar dan Lien tidak teraba,Nyeri tekan dan nyeri lepas mc. Burney (+)Psoas sign (-)Obturator sign (-)Rovsing sign (-)Blumberg sign (-)Perkusi: Timpani.Auskultasi: Bising usus (+) normal. Punggung : Nyeri ketuk CVA (+/-), deformitas (-) Ekstremitas : Akral hangat, motorik baik, refilling kapiler baik, sianosis (-), refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-.

c. Pemeriksaan PenunjangDarah Rutin: Hb : 13,4 g/dL Ht : 42,3% Leukosit : *12.400 /uL Trombosit : 253.000 /uL

Urin Lengkap Glukosa : (-) Protein : (-) Keton : (-) Bilirubin : (-) Urobilinogen : 3,2 Nitrit : (-) pH : 6,0 Berat Jenis : 1.020 Epitel : (+) Lekosit : 2-3 Eritrosit : 3-5 Silinder : (-) Kristal : (-) Bakteri : (-) Lain-lain : (-) Fungsi Hati SGOT : 17 U/L SGPT : 12 U/L

Fungsi Ginjal Ureum : 23,4 mg/dl Creatinin : 1 mg/dl

Diabetes Glukosa darah sewaktu : 130 mg/dl Elektrolit Natrium : 131 mmol/L Kalium : 4,17 mmol/L Chlorida : 104 mmol/L

Hepatitis HbS Ag : (-)

3. Assesment (penalaran klinis) :Dari anamnesis pasien mengeluhkan nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS, nyeri tetap muncul walaupun dengan pengobatan (obat warung). Pasien tidak merasakan demam, mual maupun muntah.Dari pemeriksaan fisik pasien tampak sakit sedang, sadar, tanda vital dalam batas normal. Terdapat nyeri tekan dan lepas perut di bagian titik mc. Burney, obturator sign (-), psoas sign (-), rovsing sign (-) dan Blumberg sign (-). Nyeri ketuk CVA kanan (+). Dari hasil pemeriksaan laboratorium darah didapatkan leukositosis. Pemeriksaan urin lengkap dalam batas normal.Dari data-data tersebut maka dapat disimpulkan diagnosis kerja pasien adalah appendisitis akut. Hal ini sesuai dengan tinjauan pustaka dimana appendicitis dapat ditegakan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yaitu didapatkan nyeri tekan dan nyeri lepas pada titik mc. Burney, didukung pula dengan pemeriksaan laboratorium yang didapatkan hasil leukositosis

4. Plan :Diagnosis klinis : Acute Appendicitis Tatalaksana :1. Konsul kepada dr. Spesialis bedah untuk dilakukan appendectomy2. Pasien dipuasakan3. IVFD RL 20 tpm4. Elpicef 1 x 2 gram IV5. Gastridin 2 x 50 mg IV6. Ketorolac 1 x 30 mg IV Pendidikan :Pasien dijelaskan tentang penyakit yang dideritanya adalah appendicitis yang sering dikenal usus buntu dan tatalaksana penyakit ini adalah harus dilakukan operasi pengangkatan appendix.Konsultasi : Dilakukan konsul kepada dokter spesialis Bedah untuk dilakukannya appendectomy.

5