PORTOFOLIOKasus-1Topik: Bronkopneumonia

Tanggal (Kasus) : 4 November 2014Presenter : dr. Gerry Irawan

Tanggal Presentasi : 12 November 2014Pendamping : dr. Asep Zainudin, SpPk

Tempat Presentasi :

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Anak Perempuan, 2 tahun, Bronkopneumonia

Tujuan : Diagnosis dan tatalaksana Bronkopneumonia

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data Pasien : Nama : An. V Umur : 2 tahun Pekerjaan : Tidak bekerjaAlamat : Mangsang, Muba Agama : Islam Suku Bangsa : Batak, IndonesiaNo. Reg : 195290

Nama RS: RSUD SekayuTelp :Terdaftar sejak :

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis / Gambaran Klinis: Bronkopneumonia, Batuk yang disertai Sesak dan Demam

2. Riwayat Pengobatan : Pasien telah berobat ke Bidan, namun tidak membaik

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien tidak pernah menderita penyakit yang sama Sebelumnya

4. Riwayat Keluarga : Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.

5. Riwayat Pekerjaan : Os belum bekerja

6. Lain-lain : Riwayat Imunisasi: Imunisasi dasar lengkap

Daftar Pustaka:

1. Bennete M.J. 2013. Pediatric Pneumonia. http://emedicine.medscape.com/article/967822-overview. (10 November 2014)

1. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2012. Panduan Pelayanan Medis Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Penerbit IDAI

1. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2010. Buku Ajar Respirologi Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Penerbit IDAI

Hasil Pembelajaran

1. Diagnosis Bronkopneumonia

2. Penatalaksanaan Bronkopneumonia

1. Subjektif Alloanamnesis (Orang Tua Pasien)Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami demam yang tidak terlalu tinggi, naik turun, dan tidak disertai kejang. Selanjutnya, penderita mengalami batuk dan pilek, mual tidak ada, muntah tidak ada, dan penderita mengalami sesak nafas. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, posisi maupun aktivitas. Buang air besar dan buang air kecil biasa, penderita dibawa berobat ke bidan dan mendapat sirup racikan (isi tak diketahui), namun tak ada perubahan.Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami sesak yang semakin hebat, sesak tak dipengaruhi cuaca, posisi dan aktivitas. Penderita juga mengalami demam, naik turun, tidak disertai menggigil dan tidak kejang, pilek ada, mual tidak ada, muntah tidak ada. Buang air besar dan buang air kecil biasa, lalu penderita dibawa berobat ke RS Sekayu dan dirawat untuk pertama kalinya.Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sering gatal dan sering pilek disangkal Riwayat pernah sesak sebelumnya tidak adaRiwayat Penyakit dalam Keluarga Riwayat sesak nafas dalam keluarga disangkal Riwayat batuk lama dalam keluarga disangkalRiwayat Kehamilan dan Kelahiran GPAL: G3P2A 0L2 Kehamilan: Aterm Partus: Spontan Penolong: Bidan Berat badan: 2600 gr Keadaan lahir: Langsung menangisRiwayat Makanan Lahir 6 Bulan: ASI 6 Bulan 9 Bulan: ASI + Susu Formula 9 Bulan 12 Bulan: Susu Formula + Bubur Campur 12 Bulan Sekarang: Nasi BiasaRiwayat Vaksinasi BCG: I Polio: 0, I, II, III DPT: I, II, III Hepatitis B: I, II, III Campak: IKesan : imunisasi dasar lengkapRiwayat Sosial Ekonomi Penderita merupakan anak ke tiga. Ayah penderita bekerja sebagai petani. Ibu penderita seorang ibu rumah tangga. Kesan: Sosioekonomi menengah

1. Objektif

Dari hasil anamnesis pasien yang mengarah ke Bronkopneumonia, lalu di lakukan pemeriksaan fisik lengkap atas pasienKeadaan Umum: Kesadaran Compos mentis Nadi 112 kali/ menit, isi dan tegangan cukup, reguler Pernapasan 42 kali/ menit Suhu 37,8 oC Berat badan 10 kg Tinggi badan 82 cm Lingkar Kepala 48 cm, normo chepali

Keadaan Spesifik: Kulit: Turgor kulit normal, Anemis (-), Jaundice (-) Kepala: UUB rata, tertutup, rambut hitam, tidak mudah dicabut Mata: Cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil bulat, isokor, 3 mm Hidung: Sekret tidak ada, NCH ada, Septum Deviasi (-) Telinga: Sekret tidak ada Mulut: Mukosa mulut kering (-), Stomatitis (-) Tenggorok: Dinding faring tidak hiperemis, T1-T1 tidak hiperemis Leher: Perbesaran KGB tidak ada Thorax Paru-paru Inspeksi: statis dan dinamis simetris, retraksi ada (IC, SC) Palpasi: stremfremitus kanan = kiri Perkusi: sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi: vesikuler (+) menguat, ronkhi basah halus nyaring di kedua basal paru, wheezing (-). Jantung Inspeksi: pulsasi, iktus cordis dan voussour cardiaque tidak terlihat Palpasi: thrill tidak teraba Perkusi: jantung dalam batas normal Auskultasi: HR=112 kali/ menit, irama reguler, murmur dan gallop tidak ada Bunyi Jantung I dan II normal Abdomen Inspeksi: datar Palpasi: lemas, hepar dan lien tidak teraba Perkusi: timpani Auskultasi: bising usus (+) normal Lipat paha dan genitalia: Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada Ekstremitas: Akral dingin tidak ada, edema tidak ada, sianosis tidak ada Fungsi Motorik: dbn Fungsi Sensorik: dbn Fungsi nervi kraniales: dbn GRM: Kaku Kuduk (-), Brudzinsky I, II (-), Kernig sign (-)

1. Assessment

Untuk menegakan diagnosis Bronkopneumonia diperlukan setidaknya 3 dari 5 gejala berikut ini: Sesak napas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada Temperatur meningkat > 37,5oC Ronkhi basah halus-sedang nyaring (crackles) Foto thorax menunjukkan gambaran infiltrat difuse Leukositosis (pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit predominan, dan bakteri 15.000-40.000/mm3 neutrofil yang predominan)

Hasil anamnesis dengan orang pasien ini didapatkan seorang anak perempuan berusia 2 tahun, berat 10 kg, datang dengan keluhan utama sesak nafas. Dari anamnesis didapatkan adanya riwayat batuk dan pilek disertai demam yang tidak terlalu tinggi dan tidak disertai kejang sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit keadaan penderita semakin berat. Sesak nafas ada tidak dipengaruhi oleh aktivitas, posisi, dan cuaca, wajah pucat tidak ada, bibir biru tidak ada, mengi tidak ada. Dari anamnesis, didapatkan gejala-gejala yang mengarah pada diagnosis bronkopneumonia yaitu didapatkan adanya sesak nafas untuk pertama kali yang timbul tiba-tiba setelah adanya demam disertai batuk dan pilek.Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran kompos mentis, nadi 112 kali/menit, pernafasan 42 kali/menit, suhu 37,80C. Pada pemeriksaan khusus didapatkan nafas cuping hidung; pada inspeksi thorak terlihat adanya retraksi pada subclavicula dan intercostal; pada palpasi didapatkan stemfremitus normal pada kedua lapangan paru; pada perkusi didapatkan sonor pada kedua lapangan paru; pada auskultasi vesikuler menguat di kedua lapangan paru dan didapatkan ronki basah halus nyaring dan wheezing tidak ada. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan leukosit hingga 41.300/mm3 angka tersebut menunjukan kenaikan yang kemungkinan besar terjadinya infeksi dari bakteri (pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit predominan, dan bakteri 15.000-40.000/mm3 neutrofil yang predominan)

1. Plan

Pemeriksaan Penunjang Hematologi: HB: 12,2 gr/dl HT: 37 % Leukosit: 41.300/mm3 Trombosit: 249.000/mm3 Hitung Jenis Sel: 0/2/1/44/51/2 Apusan Darah Malaria: negative Sero-Imunologi Widal Salmonela Paratyphi H/A: negative Salmonela Paratyphi O/A: negative Salmonela Typhi H: negative Salmonela Typhi O: negative Rontgent Thorax PA:

Tatalaksana Non Farmakologi: MRS Bangsal Sungkai Bedrest O2 nasal 2 liter/menit Diet NB TKTP Farmakologi: IVFD D5% +1/4 NS gtt X (mikro) Ampicillin 3x350 mg i.v Gentamicin 2x 15 mg i.v Paracetamol Syr 3 x 1 cth. K/P p.o Ambroksol Syr 3 x 1/2 cth. p.o