Borang Portofolio

Topik : Hernia Scrotalis Sinistra Irreponible

Tanggal (kasus) :1 Desember 2015Presenter :dr. Astrie Hananda F.

Tanggal Presentasi :8 Desember 2015Pendamping :dr. Marniyanti

Tempat Presentasi :Ruang Komite Medik RSUD Pasaman Barat

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Laki-laki, usia 56 th, benjolan di buah zakar kiri yang hilang timbul dalam 1 tahun terakhir.

Tujuan :Penegakkan diagnose, pengobatan yang tepat dan tuntas dan komplikasinya.

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos

Data Pasien :Nama : Supono, , 56 tahun, BB: 65 kg, TB : 160cmNo. Registrasi : 024876

Nama Klinik : RSUD Pasaman BaratTelp : Terdaftar sejak : 1-12-2015

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Hernia Skrotalis Sinistra / Terdapat benjolan di kantung pelir kiri dalam 1 tahun terakhir. Hal ini sering hilang timbul, timbul ketika mengedan, batuk, ketika melakukan aktivitas, dan menghilang ketika sedang istirahat. Nyeri juga dirasakan pada kantung pelir kiri saat sedang berjalan selama 1 minggu terakhir. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan di testis kiri yang permukaannya rata dan warna sama seperti warna kulit sekitarnya.

2. Riwayat Pengobatan : Pasien sudah pernah berobat untuk keluhan ini, namun karena kesalahan diagnosa pada kertas rujukan, pasien tidak mendapat pengobatan yang sesuai.

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien sudah mengalami keluhan seperti ini dalam 1 tahun terakhir, namun baru dalam 1 minggu ini terasa nyeri. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit lainnya. Pasien tidak pernah menjalani operasi di daerah perut sebelumnya.

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.

5. Riwayat Pekerjaan : Pensiunan PNS.

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada yang berhubungan.

7. Riwayat Imunisasi : Pasien tidak ingat

8. Lain-lain : -

Daftar Pustaka : Buku Ajar Ilmu Bedah Wim de JongSchwartzs Principles of SurgeryKapita Selekta Kedokteran

Hasil Pembelajaran :

1. Hernia Scrotalis Sinistra

2. Diagnosa dan tatalaksana hernia scrotalis

3. Edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan bagaimana mengenali komplikasinya

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio1. Subjektif : Keluhan Utama: Benjolan di kantung pelir kiri dalam 1 tahun terakhir. Hal ini sering hilang timbul, timbul ketika mengedan, batuk, ketika melakukan aktivitas, dan menghilang ketika sedang istirahat. Namun, dalam 1 minggu ini kantung pelir tetap membesar walau sedang istirahat. Nyeri juga dirasakan pada kantung pelir kiri terutama saat sedang berjalan. BAB dan BAK tidak terganggu. Riwayat demam dan riwayat sakit di daerah tenggorokan tidak ada. Riwayat trauma mengenai skrotum, lipat paha dan daerah perut lainnya tidak ada. Kemerahan pada kulit diatas benjolan tidak ada. Mual dan muntah tidak pernah dirasakan. Benjolan di lipat ketiak, lipat paha kiri, sekitar leher dan tempat lain tidak ada. Riwayat penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan secara drastis tidak ada. Pasien sudah pernah mengobati keluhan ini ke rumah sakit, namun dikarenakan diagnosa pada rujukan pasien dari Puskesmas tidak sesuai pasien tidak mendapatkan pengobatan yang seharusnya. Keluhan pasien tidak berkurang, namun pasien tidak pernah mencoba berobat kembali hingga sekarang.

2. Objektif :Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : CMC Tekanan Darah : 130/80 mmHg Nadi : 82 x/menit, reguler Frekuensi Nafas : 20 x/ menit Suhu : 36,80 C

Status Internus Kepala : Tidak ada kelainan Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Leher : JVP 5 2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar, tidak teraba pembesara KGB colli dextra et sinistra THT : tidak ada kelainan Kulit : Turgor kulit baik Thoraks ParuInspeksi : Gerakan dada simetris kiri dan kananPalpasi : Fremitus kiri sama dengan kananPerkusi : Sonor di kedua lapangan paruAuskultasi : Vesikuler normal, rhonki -/-, wheezing -/- JantungInspeksi : Iktus jantung tidak terlihatPalpasi : Iktus jantung teraba 1 jari linea midclavicula sinistra ICR VPerkusi : Batas jantung normalAuskultasi : Bising tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak ada

AbdomenInspeksi : distensi (-), darm countour (-), darm steifung (-)Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi : TimpaniAuskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas : Refilling capiller baikStatus Lokalis GenitaliaRegio Scrotalis Sinistra (posisi berdiri pasien diminta mengedan)Inspeksi : terdapat massa dengan bentuk agak lonjong dengan ukuran 5 x 3 x 2 cm di daerah skrotum sinistra, berwarna seperti warna kulit disekitarnya dan tidak terdapat tanda-tanda radang. Palpasi : teraba massa di daerah skrotum sinistra dengan ukuran 5 x 3 x 2 cm, permukaan rata, tidak nyeri, massa teraba lunak, fluktuasi (-), testis tida teraba.Transiluminasi: tidak dapat dilakukan.Laboratorium: Hb : 14,0 gr/dl Trombosit : 171.000/mm3 Hematokrit : 41% GDS : 81 mg/dl Bleeding Time : 1 menit 30 detik Clotting Time : 5 menit 30 detik

3. Assesment (penalaran klinis) :Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan (fascia dan muskuloaponeurotik) yang memberi jalan keluar pada alat tubuh selain yang biasa melalui dinding tersebut. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskuloaponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas 3 hal: cincin, kantong dan isi hernia.Berdasarkan terjadinya, hernia terbagi atas hernia kongenital dan akuisita. Hernia kongenital terjadi akibat prosesus vaginalis peritonei tidak menutup seperti seharusnya saat anak berumur 2 tahun sehingga terjadi hernia inguinalis lateralis kongenital. Hernia akuisita atau didapat terjadi dengan berbagai penyebab seperti prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan intraabdomen kronik (batuk kronik, konstipasi, ascites), serta kelemahan dinding otot perut akibat usia, atau kerusakan n.ilioinguinalis dan n. iliofemoralis setelah appendektomi.Menurut letaknya hernia terbagi atas hernia inguinal, umbilical, femoral, insisional (sering) dan hernia epigastrik, glutel, lumbal, obturator (jarang). Dan berdasarkan sifatnya dikenal hernia reponibel dan ireponibel. Reponibel bila isi kantung bisa direposisi kembali bila berbaring atau didorong dengan tangan. Sedangkan bila tidak bisa direposisi disebut ireponibel. Biasanya hernia ireponibel disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia, yang disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan nyeri atau tanda sumbatan usus. Bila terjadi gangguan pada pasase usus yang terjepit hernia yang ireponibel, maka disebut hernia inkarserata. Sementara bila hernia tersebut mengakibatkan gangguan vaskularisasi maka disebut hernia strangulata. Gambar 1. Kanalis inguinalis dan bagian dalam regio inguinalHernia inguinalis indirek disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar melalui annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan bila cukup panjang keluar di annulus inguinalis eksternus. Jika berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum dan disebut hernia skrotalis. Kantung hernia terletak di dalam m. kremaster, anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam funiculus spermaticus.Sementara itu hernia inguinalis direk atau disebut juga medial menonjol langsung ke depan melalui trigonum Hasselbach. Daerah yang dibatasi ligamentum inguinal di inferior, a/v. epigastrika inferior di lateral dan tepi otot rektus di bagian medial. Dasar segitiga Hasselbach ini dibentuk oleh fascia transversal yang diperkuat oleh aponeurosis m. transverses abdominis yang kadang tidak sempurna, sehingga potensial untuk menjadi lemah. Karena hernia medialis ini tidak melalui kanalis umumnya tidak mengalami strangulasi karena cincinnya cenderung longgar.Pada keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus internus turut kendur. Pada keadaan ini tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Sebaliknya jika otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan annulus inguinalis tertutup sehingga mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis.Tetapi dalam keadaan prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia dapat membentuk pintu masuk hernia pada annulus internus yang cukup lebar. Sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Di samping itu, diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut.Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan, dan menghilang waktu berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, bila ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu atau segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah, afflatus dan tidak BAB baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui annulus eksternus. Pada inspeksi, saat pasien diminta mengedan dalam posisi berdiri dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Perlu diperhatikan keadaan asimetris pada kedua sisi lipat paha, skrotum atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien lalu diminta mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan asimetris yang dapat dilihat.Pada palpasi, dilakukan saat ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah dapat direposisi. Bila hernia dapat direposisi, waktu jari masih berada di annulus internus, pasien diminta mengedan, kalau ujung jari menyentuh hernia berarti hernia inguinalis lateral, sementara jika bagian sisi jari yang menyentuh, berarti hernia inguinalis medialis. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua kain sutera, disebut tanda sarung tangan sutera. Kalau kantong hernia berisi organ, palpasi mungkin meraba usus, omentum (seperti karet) atau ovarium pada wanita.Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia dan membentuk corong, tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Pemakaian penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan, sehingga harus dipakai seumur hidup. Ini tidak dianjurkan karena merusak kulit dan tonus otot di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam.Langkah operatif adalah pengobatan satu-satunya yang rasional. Indikasi operasi sudah ada sejak diagnosa ditegakkan. Prinsip dasar operasi terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. Herniotomi adalah membebaskan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit setinggi mungkin lalu dipotong.Hernioplasti ialah melakukan tindakan memperkecil annulus inguinalis internus dan memperkuat dinding posterior kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting dalam mencegah terjadinya residif. Dikenal berbagai metode hernioplasti seperti memperkecil annulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fascia transversa, dan menjahitkan pertemuan antara m. oblikus internus abdominis dan m. transverses internus abdominis (conjoint tendon) ke ligamentum inguinale poupart menurut Bassini, atau menjahitkan fascia transversa, m. transverses abdominis, m. oblikus internus abdominis ke ligamentum cooper menurut McVay. Kelemahan teknik Bassini dan teknik variasi lain adalah adanya regangan berlebihan dari otot yang dijahit. Karena itu dipopulerkan metode penggunaan prostetic mesh untuk memperkuat fascia transversal yang menjadi dasar kanalis inguinalis, tanpa menjahit otot ke inguinal.

Gambar 2. Herniotomi dan HernioplastiKomplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada kasus ireponibel, ini dapat terjadi kalau isi terlalu besar, atau terjadi perlekatan. Dalam kasus ini tidak ada gejala klinis. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi strangulasi yang menimbulkan gejala obstruksi sederhana. Sumbatan dapat terjadi parsial atau total. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau kaku, sering terjadi jepitan parsial.Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi ke jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia. Timbulnya udem mengakibatkan jepitan semakin bertambah sehingga suplai darah terhambat. Akibatnya jaringan isi akan nekrosis dan hernia akan berisi cairan transudat serosanguinis. Bila isi jaringan adalah usus, bisa terjadi perforasi yang menimbulkan abses lokal, fistel hingga peritonitis. Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa. Bila telah strangulasi, bisa terjadi toksik akibat gangrene dan gambaran menjadi sangat serius. Penderita akan mengeluh nyeri hebat di tempat hernia dan akan menetap karena rangsangan peritoneal. Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali disertai nyeri tekan dan dapat ditemukan tanda peritonitis atau abses lokal. Dalam hal ini hernia strangulata merupakan kegawatdaruratan dan butuh penanganan segera.

4. Plan :Diagnosis : Hernia Scrotalis Sinistra IrreponiblePengobatan :Non medikamentosa: Istirahat Diet: Makanan LunakTerapi DefinitifTatalaksana definitif untuk kasus hernia adalah operasi herniotomi dan hernioplasti.Pengobatan yang dapat diberikan pre operasi adalah antibiotik spektrum luas yang berfungsi untuk menurunkan kemungkinan infeksi nosokomial. Berikan juga AH2 untuk menurunkan stress lambung. Pendidikan :Kepada pasien dan keluarganya dijelaskan penyebab timbulnya penyakit yang diderita pasien dan menjelaskan untuk tidak mengedan agar tidak terjadi lagi hernia pada sisi yang lain. Serta menjelaskan agar secepatnya ke pelayanan kesehatan untuk tatalaksana yang adekuat serta mencegah komplikasi jika anggota keluarga yang lain mengalami gejala-gejala hernia.

Konsultasi : Pada saat ini belum dibutuhkan konsultasi.Kontrol :

KegiatanPeriodeHasil yang Diharapkan

Kontrol post-operasiTiga hari setelah pulang dari rumah sakit, dan jika diperlukan kunjungan lagi tiga hari berikutnyaHasil operasi sesuai yang diharapkan dan tidak ada komplikasi yang timbul post operasi

NasihatSetiap kali kunjunganKualitas hidup pasien membaik

2