Portofolio 1 BRONCHOPNEUMONIA

Nama Peserta :dr. Adhiputra S. Ruata

Nama Wahana : RSU BETHESDA GMIM TOMOHON

Topik : Bronchopneumonia

Tanggal (kasus) : 27 – 4 – 2015 No. RM : 712326

Tanggal presentasi : 7 – 5 – 2015 Nama Pendamping : dr. Joshi Nelwan

Tempat Presentasi :

Obyektif presentasi :

KKeilmua

n

KKeterampila

n PPenyegaran TTinjauan pustaka

DDiagnost

ik MManajemen MMasalah IIstimewa

NNeonat

us

BBay

i

AAn

ak

RRemaj

a

DDewas

a

LLansi

a

BBumi

l

Deskripsi : Anak Laki Laki, 6 tahun, Panas ± 4 hari, Batuk ± 4 hari berlendir warna

kekuningan, Sesak nafas ± 3 hari, Rhonki +/+, Wheezing +/+.

Tujuan : untuk mengetahui gejala dan tanda untuk diagnosis bronchopneumonia serta

tatalaksana bronkopneumonia akut.

Bahan bahasan : TTinjauan pustaka RRise

t

KKas

us AAudit

Cara membahas DDisku

si

PPresentasi dan

diskusi

EEma

il PPos

Data pasien Nama : An. MK No. Registrasi : 712326

Nama klinik : RSU BETHESDA Pekerjaan : SiswaTerdaftar sejak :

27-04-2015

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / gambaran klinis :

Pasien datang ke Poliklinik Kesehatan Anak dengan keluhan Panas ± 4 hari, Batuk ± 4

hari berlendir warna kekuningan, Sesak nafas ± 3 hari. Sakit kepala (-), Sakit Badan (-),

Sakit tulang-tulang (-).

2. Riwayat pengobatan :

Pasien sempat berobat ke Puskesmas tetapi tidak ada perubahan.

3. Riwayat kesehatan / penyakit :

Penyakit jantung, paru, ginjal, hati, disangkal.

4. Riwayat keluarga :

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.

5. Riwayat pekerjaan :

Pasien adalah seorang siswa.

6. Kondisi kebiasaan :

Merokok (-) Alkohol (-).

7. Lain-lain : (PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM, dan

TAMBAHAN YANG ADA, sesuai dengan FASILITAS WAHANA)

a. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Tampak sakit BB : 15 kg

Kesadaran : Kompos mentis

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 98 x/m

Respirasi : 30 x/m

Suhu : 380 C

Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera Ikterik (-).

Thoraks : cor : Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak.

Palpasi : Iktus cordis tidak teraba.

Perkusi : batas kanan : ICS III-IV Linea parasternalis dekstra.

Auskultasi : S I-II normal, bising (-).

pulmo : Inspeksi : Retraksi (-).

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri.

Perkusi : Sonor kanan = kiri.

Auskultasi : Rhonki +/+ basah halus, wheezing +/+.

Abdomen : datar, lemas, BU (+).

Ekstremitas : akral hangat.

b. Laboratorium

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

LED 50 0 – 20 mm/jam

Leukosit 14.570 5000 – 10.000 mm3/uL

Segmen 81,7 50 – 70 %

Hemoglobin 14,6 13 - 16 g/dL

Eritrosit 5,00 4,50 – 5,50 mm6/uL

Hematokrit 42,1% 45 – 55 %

Trombosit 350.000 100 – 300 mm3/uL

Daftar pustaka :

Bradley J.S., Byington C.L., Shah S.S, Alverson B., Carter E.R., Harrison C., Kaplan S.L.,

Mace S.E., McCracken Jr G.H., Moore M.R., St Peter S.D., Stockwell J.A., and Swanson J.T.

2011. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older

than 3 Months of Age : Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases

Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 53 (7): 617-630

Bennete M.J. 2013. Pediatric Pneumonia.

Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2012. Panduan Pelayanan Medis Ilmu Kesehatan Anak.

Jakarta : Penerbit            IDAI

Hasil pembelajaran :

Tanda dan Gejala Bronchopneumonia

Diagnosis Bronchopneumonia

Tatalaksana Bronchopneumonia

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif

Pasien mengeluhkan Panas ± 4 hari, Batuk ± 4 hari berlendir warna kekuningan,

Sesak nafas ± 3 hari.

Objektif

Keadaan umum : Tampak sakit

Kesadaran : Kompos mentis

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 98 x/m

Respirasi : 30 x/m

Suhu rectal : 380 C

Pemeriksaan fisik

Thorax : Auskultasi : Rhonki +/+ basah halus basal paru, wheezing +/+.

Laboratorium : 28 April 2015

LED 50

Leukosit 14.570

Segmen 81,7

Diagnosis Bronchopneumonia ditegakkan dari adanya gambaran klinis, pemeriksaan

fisik, dan hasil pemeriksaan laboratorium.

2. Assesment

Definisi

Bronkopneumonia adalah peradangan pada parenkim paru yang melibatkan

bronkus atau bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk bercak-bercak (patchy

distribution) (Bennete, 2013). Pneumonia merupakan penyakit peradangan akut

pada paru yang disebabkan oleh infeksi mikroorganisme dan sebagian kecil

disebabkan oleh penyebab non-infeksi yang akan menimbulkan konsolidasi jaringan

paru dan gangguan pertukaran gas setempat (Bradley et.al., 2011)

Diagnosis

a. Gambaran klinis

Pneumonia khususnya bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran

nafas bagian atas selama beberapa hari. Suhu dapat naik secara mendadak sampai

39-400C dan mungkin disertai kejang karena demam yang tinggi. Anak sangat

gelisah, dispnu, pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung dan

sianosis di sekitar hidung dan mulut. Batuk biasanya tidak dijumpai pada awal

penyakit,anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari, di mana pada awalnya

berupa batuk kering kemudian menjadi produktif (Bennete, 2013).

Pemeriksaan Fisik

1. Pada inspeksi terlihat setiap nafas terdapat retraksi otot epigastrik,

interkostal, suprasternal, dan pernapasan cuping hidung. Tanda objektif yang

merefleksikan adanya distres pernapasan adalah retraksi dinding dada;

penggunaan otot tambahan yang terlihat dan cuping hidung; orthopnea; dan

pergerakan pernafasan yang berlawanan. Tekanan intrapleura yang bertambah

negatif selama inspirasi melawan resistensi tinggi jalan nafas menyebabkan

retraksi bagian-bagian yang mudah terpengaruh pada dinding dada, yaitu

jaringan ikat inter dan sub kostal, dan fossae supraklavikula dan suprasternal.

Kebalikannya, ruang interkostal yang melenting dapat terlihat apabila tekanan

intrapleura yang semakin positif. Retraksi lebih mudah terlihat pada bayi baru

lahir dimana jaringan ikat interkostal lebih tipis dan lebih lemah dibandingkan

anak yang lebih tua.

Kontraksi yang terlihat dari otot sternokleidomastoideus dan pergerakan

fossae supraklavikular selama inspirasi merupakan tanda yang paling dapat

dipercaya akan adanya sumbatan jalan nafas. Pada infant, kontraksi otot ini

terjadi akibat “head bobbing”, yang dapat diamati dengan jelas ketika anak

beristirahat dengan kepala disangga tegal lurus dengan area suboksipital.

Apabila tidak ada tanda distres pernapasan yang lain pada “head bobbing”,

adanya kerusakan sistem saraf pusat dapat dicurigai.

Pengembangan cuping hidung adalah tanda yang sensitif akan adanya distress

pernapasan dan dapat terjadi apabila inspirasi memendek secara abnormal

(contohnya pada kondisi nyeri dada). Pengembangan hidung memperbesar

pasase hidung anterior dan menurunkan resistensi jalan napas atas dan

keseluruhan. Selain itu dapat juga menstabilkan jalan napas atas dengan

mencegah tekanan negatif faring selama inspirasi.    

2.    Pada palpasi ditemukan vokal fremitus yang simetris.

Konsolidasi yang kecil pada paru yang terkena tidak menghilangkan getaran

fremitus selama jalan napas masih terbuka, namun bila terjadi perluasan infeksi

paru (kolaps paru/atelektasis) maka transmisi energi vibrasi akan berkurang.

3.    Pada perkusi tidak terdapat kelainan

4.    Pada auskultasi ditemukan crackles sedang nyaring.

Crackles adalah bunyi non musikal, tidak kontinyu, interupsi pendek dan

berulang dengan spektrum frekuensi antara 200-2000 Hz. Bisa bernada tinggi

ataupun rendah (tergantung tinggi rendahnya frekuensi yang mendominasi),

keras atau lemah (tergantung dari amplitudo osilasi) jarang atau banyak

(tergantung jumlah crackles individual) halus atau kasar (tergantung dari

mekanisme terjadinya).

Crackles dihasilkan oleh gelembung-gelembung udara yang melalui sekret

jalan napas/jalan napas kecil yang tiba-tiba terbuka.

Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit. Hitung

leukosit dapat membantu membedakan pneumoni viral dan bakterial. Infeksi virus

leukosit normal atau meningkat (tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit

predominan) dan bakteri leukosit meningkat 15.000-40.000 /mm3 dengan neutrofil yang

predominan. Pada hitung jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta peningkatan

LED. Analisa gas darah menunjukkan hipoksemia dan hipokarbia, pada stadium lanjut

dapat terjadi asidosis respiratorik. Isolasi mikroorganisme dari paru, cairan pleura atau

darah bersifat invasif sehingga tidak rutin dilakukan (Bennete, 2013).

Radiologi

Gambaran radiologis mempunyai bentuk difus bilateral dengan peningkatan

corakan bronkhovaskular dan infiltrat kecil dan halus yang tersebar di pinggir lapang

paru. Bayangan bercak ini sering terlihat pada lobus bawah (Bennete, 2013).

Kriteria Diagnosis

Diagnosis ditegakkan bila ditemukan 3 dari 5 gejala berikut (Bradley et.al., 2011):

1.    Sesak napas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada

2.    Panas badan

3.    Ronkhi basah halus-sedang nyaring (crackles)

4.    Foto thorax meninjikkan gambaran infiltrat difus

5.    Leukositosis (pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit

predominan, dan bakteri 15.000-40.000/mm3 neutrofil yang predominan)

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pneumonia khususnya bronkopneumonia pada anak terdiri dari 2

macam, yaitu penatalaksanaan umum dan khusus (IDAI, 2012; Bradley et.al., 2011)

1.    Penatalaksaan Umum

a.    Pemberian oksigen lembab 2-4 L/menit sampai sesak nafas hilang atau PaO2

pada analisis gas darah ≥ 60 torr.

b.    Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit.

c.    Asidosis diatasi dengan pemberian bikarbonat intravena.

2.    Penatalaksanaan Khusus

a.    Mukolitik, ekspektoran dan obat penurun panas sebaiknya tidak diberikan pada

72 jam pertama karena akan mengaburkan interpretasi reaksi antibioti awal.

b.    Obat penurun panas diberikan hanya pada penderita dengan suhu tinggi,

takikardi, atau penderita kelainan jantung

c.    Pemberian antibiotika berdasarkan mikroorganisme penyebab dan manifestasi

klinis. Pneumonia ringan amoksisilin 10-25 mg/kgBB/dosis (di wilayah

dengan angka resistensi  penisillin tinggi dosis dapat dinaikkan menjadi 80-90

mg/kgBB/hari).

Faktor yang perlu dipertimbangkan dalam pemilihan terapi :

1.    Kuman yang dicurigai atas dasas data klinis, etiologis dan epidemiologis

2.    Berat ringan penyakit

3.    Riwayat pengobatan selanjutnya serta respon klinis

4.    Ada tidaknya penyakit yang mendasari

Pemilihan antibiotik dalam penanganan pneumonia pada anak harus dipertimbangkan

berdasakan pengalaman empiris, yaitu bila tidak ada kuman yang dicurigai, berikan

antibiotik awal (24-72 jam pertama) menurut kelompok usia.

1.    Neonatus dan bayi muda (< 2 bulan) :

a.    ampicillin + aminoglikosid

b.    amoksisillin - asam klavulanat

c.    amoksisillin + aminoglikosid

d.   sefalosporin generasi ke-3

2.    Bayi dan anak usia pra sekolah (2 bl-5 thn)

a.    beta laktam amoksisillin

b.    amoksisillin - asam klavulanat

c.    golongan sefalosporin

d.   kotrimoksazol

e.    makrolid (eritromisin)

3.    Anak usia sekolah (> 5 thn)

a.    amoksisillin/makrolid (eritromisin, klaritromisin, azitromisin)

b.    tetrasiklin (pada anak usia > 8 tahun)

              Karena dasar antibiotik awal di atas adalah coba-coba (trial and error) maka

harus dilaksanakan dengan pemantauan yang ketat, minimal tiap 24 jam sekali sampai

hari ketiga. Bila penyakit bertambah berat atau tidak menunjukkan perbaikan yang

nyata dalam 24-72 jam ganti dengan antibiotik lain yang lebih tepat sesuai dengan

kuman penyebab yang diduga (sebelumnya perlu diyakinkan dulu ada tidaknya penyulit

seperti empyema, abses paru yang menyebabkan seolah-olah antibiotik tidak efektif).

3. Plan

Diagnosis : Bronchopneumonia

Pengobatan

o Pasang Venflon

o O2 1-2 L/mnt via nasal kanul

o Inj Intermoxil 3 x 250 mg IV

o Inj Dexamethason 3 x 0,4 mg IV

o Paracetamol 3 x 150 mg Pulv

Pendidikan :

o Dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses

pemulihan.

Konsultasi : saat ini belum dibutuhkan konsultasi.

HALAMAN PENGESAHAN

Diajukan Oleh:

dr. Adhiputra S. Ruata

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi portofolio:

Bronchopneumonia

Hari/Tanggal :

Tempat :

Disahkan Oleh:

Pembimbing,

dr. Joshi Nelwan

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal ______________________ telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama Peserta : dr. Adhiputra S. Ruata

Dengan Judul/Topik : Bronchopneumonia

Nama Pendamping : dr. Joshi Nelwan

Nama Wahana : RSU BETHESDA GMIM TOMOHON

No Nama Peserta Presentasi No Nama Peserta Presentasi

Berita acara ini ditulis sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

(dr. Joshi Nelwan)