Borang PortofolioNo. ID dan Nama Peserta : dr. Ifni Nursam

No. ID dan Nama Wahana : RSUD MA Hanafiah

Topik : Anemia gravis ec Melena ec Susp Gastropati NSAIDS

Tanggal (kasus) : 19 Maret 2012

Nama Pasien : NY.A No. RM : 039254

Tanggal Presentasi : 5 Mei 2012 Pendamping Dr. Martining Saswati

Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD MA Hanafiah

Objektif Presentasi :

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ Deskripsi :

Seorang ibu rumah tangga, 57 tahun,merasa lemah,letih dan lesu,nafsu makan

menurun sejak 2 minggu yang lalu, nyeri ulu hati, dada terasa panas, BAB

berwarna hitam,mual ( + ), muntah ( + ), konjungtiva anemis,rectal toucher feses

(+ ) warna hitam.

□ Tujuan : Menegakkan diagnosis dan menatalaksana Anemia Gravis ec Melena ec

susp Gastropati NSAIDS

Bahan

Bahasan : □ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit

Cara

Membahas : □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos

Data

Pasien :Nama : Ny. A No. Registrasi : 039254

Nama Klinik : bangsal interne Telp : Terdaftar sejak : 19 Maret 2012

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

Seorang ibu rumah tangga, 57 tahun, merasa lemah, letih, lesu sejak 2 minggu sebelum

masuk rumah sakit,BAB berwarna hitam sejak 2 minggu yang lalu, nyeri ulu hati, mual

(+),muntah (+), nafsu makan menurun, dada terasa panas, riwayat sakit nyeri sendi pada

kedua lutut sejak 3 tahun yang lalu,riwayat makan obat penghilang nyeri dan jamu secara

tidak teratur sejak 3 tahun yang lalu, konjungtiva anemis, nyeri tekan epigastrium,

RT : anus tenang, spingter kuat, mukosa licin, ampula kosong, hand scoen feses ( + )

berwarna hitam

2. Riwayat Pengobatan :

meloxicam, na diklofenac,antasida, jamu

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :

Pasien menderita penyakit nyeri sendi pada kedua lutut dan gastritis, pasien sering

mengkonsumsi obat – obatan penghilang nyeri dan jamu secara tidak teratur

4. Riwayat Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

5. Riwayat Pekerjaan :

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik :

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Suami pasien seorang pedagang, Pasien

memiliki 4 orang anak

7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) :

8. Lain-lain :

-

Daftar Pustaka :

1. BUKU AJAR ILMU PENYAKIT DALAM PAPDI

2. FARMAKOLOGI DAN TERAPI EDISI 5

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis dan tatalaksana Anemia Gravis ec Melena ec Susp Gastropati NSAIDS

2. Edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan bagaimana cara pencegahannya

3. Komunikasi efektif antara dokter dan keluarga pasien

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

Badan terasa lemah,letih dan lesu sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit

BAB hitam sejak 2 minggu yang lalu, jumlah dan konsistensi biasa

Nyeri ulu hati dirasakan hilang timbul sejak 1 minggu yang lalu,terasa perih dan panas di ulu hati

Mual (+),muntah (+), nafsu makan menurun sejak 1 minggu SMRS

Dada terasa panas sejak 3 hari yang lalu,hilang timbul

Riwayat sakit nyeri sendi pada kedua lutut sejak 3 tahun yang lalu dan selalu minum obat penghilang nyeri dan jamu secara tidak teratur sejak 3 tahun ini

Riwayat gastritis sejak 2 tahun yang lalu

2. Objektif :

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : compos mentis cooperatif

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 88 x / menit,reguler

Nafas : 22 x/menit

Suhu : 36,5 C

STATUS INTERNUS :

Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

Leher : JVP 5 – 2 cmH2O

THT : tidak ada kelainan

Thoraks : Paru :

- Inspeksi : gerakan dinding dada simetris

- palpasi : fremitus kiri = kanan

- Perkusi : sonor

- Auskultasi : vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung :

- Inspeksi : iktus tidak terlihat

- Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

- Perkusi :

Batas atas :RIC II

Batas kiri :1 jari medial LMCS RIC V

Batas kanan:linea sternalis dextra

- Auskultasi : irama teratur, bising tidak ada

Abdomen :

Inspeksi : distensi ( - )

Palpasi : nyeri tekan epigastrium( + ), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi :BU (+) normal

Punggung : deformitas tidak ada

CVA : nyeri tekan dan nyeri ketok tidak ada

Ekstremitas : Refilling kapiler baik, sianosis (-)

Rectal Toucher : anus tenang, spingter kuat, mukosa licin, ampula kosong, hand scoen

feses ( + ) warna hitam

Laboratorium : Hb : 6 g/dl

Leukosit :7500/mm3

Trombosit :273.000 / mm3

Ht :17 g/dl

GDR : 177 mg/dl

EKG & rontgen : kesan dalam batas normal

3.Assesment ( Penalaran klinis )

Gas t ropa t i me rupakan ke l a inan pada mukosa l ambung dengan ka rak t e r i s t i k    perdarahan subepitelial dan erosi. Salah satu penyebab dari gastropati adalah efek dari NSAID ( Non steroidal anti inflammatory drugs) . Gastropati NSAID dapat memberikan keluhan dan gambaran klinis yang bervariasi seperti dispepsia, ulkus, erosi, hingga perforasi. Pada kasus ini selain gejala sindrom dispepsia didapatkan juga tanda – tanda perdarahan saluran cerna atas yang ditandai dengan BAB berwarna hitam. Perdarahan yang terus menerus menyebabkan anemia ditandai dengan konjungtiva yang anemis, rasa lemah, letih dan lesu pada pasien.

Penyebab perdarahan saluran cerna atas adalah konsumsi obat – obat penghilang nyeri yaitu golongan NSAID dalam jangka waktu lama. Obat – obatan NSAID dapat menghambat aktivitas siklooksigenase mukosa. Siklooksigenase merupakan enzim yang penting untuk pembentukan prostaglandin dari asam arakidonat yang merupakan salah satu faktor defensif dari mukosa lambung. Selain menghambat prostaglandin, NSAID merusak mukosa secara topikal karena kandungan asam dalam obat-obatan tersebut bersifat korosif sehingga merusak epitel-epitel mukosa.NSAIDS juga menurunkan produksi sekresi bikarbonat dan mukus lambung.

4.Plan :

1. Diagnosis : - Anemia Gravis ec Melena ec Susp Gastopati NSAIDS

2. Pengobatan :

Non Medikamentosa

Istirahat

Diet : Prinsip diet pada pasien ini adalah memberikan makanan dan cairan secukupnya yang tidak memberatkan lambung. Mencegah dan menetralkan asam lambung yang berlebihan dan mengusahakan keadaan gizi sebaik mungkin. Cabai,ataupun makanan yang merangsang, makanan mengandung asam dapat menimbulkan rasa sakit pada beberapa pasien tukak dan dispepsia non tukak walaupun belum dapat dibuktikan keterkaitannya.

Medikamentosa

Antasida

Digunakan untuk menghilangkan keluhan sakit dengan menetralkan asam lambung secara lokal

Antagonis reseptor H2

Mekanisme kerjanya memblokir histamin pada reseptor H2 sel parietal sehingga sel parietal tidak terangsang untuk mengeluarkan asam lambung.inhibisi ini bersifat reversibel

PPI ( proton pump inhibitor )

Mekanisme kerja PPI adalah memblokir kerja enzim KH ATP – ase yang akan memecah KH ATP.pemecahan KH ATP akan menghasilkan energi yang akan digunakan untuk mengeluarkan asam dari kanalikuli sel parietal kedalam lumen lambung.

Pada kasus diatas perlu diberikan cairan kristaloid, obat anti perdarahan dan tranfusi PRC

3. Pendidikan

Penyakit yang diderita diakibatkan pemakaian obat dan jamu reumatik dalam jangka waktu lama dan tanpa konsultasi ke dokter Pada pasien dijelaskan bahaya mengkonsumsi obat-obatan reumatik dalam jangka waktu lama. Jamu anti reumatik yang beredar di pasaran juga tidak jelas kandungannya dan kebanyakan mengandung bahan kimia yang berbahaya.. Penting juga pengaturan diet pada pasien agar menghindari makanan yang bersifat asam ataupun yang dapat merangsang pengeluaran asam lambung berlebih.

4. Konsultasi

Pasien ini diharapkan dapat berkonsultasi kepada ahli penyakit dalam dan ahli gizi.

Dan dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan gastroduodenoskopi.

5. Kontrol . .

Kegiatan Periode Hasil yang Diharapkan

Kepatuhan makan obat Dua minggu sekali untuk bulan I dan sebulan sekali untuk selanjutnya

Agar asam lambung dapat terkontrol

Perbaikan kualitas hidup

Latihan jasmani

Diet yang sesuai

Setiap dua minggu sekali Pasien bisa menjalankan aktivitas sehari-hari dan beristirahat dengan sesak napas yang semakin jarang dirasakan

laboratorium sekali sebulan Untuk mengetahui kadar Hb

Pemantauan efek samping setiap kali kunjungan Segera diketahui bila terjadi efek samping pengobatan

Nasihat Setiap kali kunjungan kualitas hidup membaik, pasien memahami akan penyakitnya dan komplikasi yang mungkin timbul sehingga menjalani pengobatan dengan sebaik-baiknya

LAPORAN KASUS

(PORTOFOLIO)

Mengetahui

Pendamping

Dr. Martining Saswati

NAMA PESERTA : dr IFNI NURSAM

ID PESERTA : 1321100111125173

WAHANA : RSUD MA HANAFIAH SM, BATUSANGKAR

JENIS KASUS : KASUS MEDIK

JUDUL : ANEMIA GRAVIS ec MELENA ec GASTROPATI NSAID

TANGGAL PRESENTASI : 5 Mei 2012