PORTOFOLIO (KASUS I)

Nama Peserta : dr. Milka Wikga Putri

Nama Wahana : PKM Bareng , Jombang

Topik : Vertigo

Tanggal (Kasus) : 4 Maret 2015

Nama Pasien : Ny. S No. RM :

Tanggal Presentasi : Nama Pendamping : dr. Andri S.

Tempat Presentasi : PKM Bareng, Jombang

Objek Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi

Tujuan

Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

Data Pasien : Nama : Ny. S, 45 thn Nomor Registrasi :

Nama Klinik : PKM Bareng Telp. : Terdaftar sejak :

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis :

Vertigo

2. Riwayat Pengobatan :

-

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit :

Pasien datang dengan keluhan pusing berputar. Pusing dirasakan sejak 1 hari sebelum rawat inap di puskesmas. Pusing dirasakan mendadak

dan bertambah berat ketika pasien melakukan perubahan posisi tubuh. Mual , muntah lebih dari 5 kali sejak 1 hari sebelum rawat inap di

puskesmas. Isi muntah cairan bening dan makanan yang dimakan pasien. Nafsu makan dan minum menurun. Pendengaran normal. BAK BAB

normal lancar.

4. Riwayat Keluarga :

Tidak ada yang berhubungan dengan penyakit pasien saat ini.

5. Riwayat Pekerjaan :

Ibu rumah tangga

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN)

Pasien memiliki suami dan satu orang anak, namun pasien tinggal dirumah sendiri. Anak dan suami pasien sangat jarang sekali pulang

kerumah karna kesibukannya. Pasien selalu memikirkan kondisi keluarganya.

7. Riwayat Imunisasi/KB :

-

8. Lain-Lain :

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

KU : Lemah

Kesadaran : Compos Mentis

Kesan Status Gizi : Kesan Cukup

Tanda Vital

TD : 100/70 mmHg

Nadi : 80 x/m

Suhu : 37 ºC

RR : 20 x/m

Kepala Leher

a / i / c / d : - / - / - / -

Thorax

Cor

Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba

Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris

Palpasi : fremitus taktil paru kanan = paru kiri

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-

Abdomen

Inspeksi : rata, simetris

Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium ( + ) , hepar lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+)

Ekstremitas

Akral hangat + +

+ +

Oedem - -

- -

Daftar Pustaka :

1.

2.

3.

4.

Hasil Pembelajaran :

1. Penegakan diagnose Vertigo

2. Penatalaksanaan Vertigo

3.

4.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :

1. SUBJEKTIF :

Keluhan Utama : Nyeri Kepala sejak 1 hari sebelum rawat inap di puskesmas.

Keluhan Tambahan : Mual , muntah ≥ 5 X sejak 1 hari sebelum rawat inap di puskesmas.

Nyeri kepala dirasakan sejak 1 hari sebelum rawat inap di puskesmas. Nyeri kepala dirasakan tiba – tiba dan sangat terasa nyeri.

Bertambah berat ketika pasien melakukan perubahan posisi tubuh. Keluhan disertai Mual , muntah lebih dari 5X sejak 1 hari sebelum rawat

inap di puskesmas. Isi muntah cairan bening dan makanan yang dimakan pasien. Nafsu makan dan minum menurun. Tidak terjadi gangguan

pendengaran. BAK BAB normal lancar.

RPD : Vertigo +

2. OBJEKTIF :

Status Generalis

KU : Lemah

Kesadaran : Compos Mentis

Kesan Status Gizi : Kesan Cukup

Tanda Vital

TD : 100/70 mmHg

Nadi : 80 x/m

Suhu : 37 ºC

RR : 20 x/m

Kepala Leher

a / i / c / d : - / - / - / -

Thorax

Cor

Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba

Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris

Palpasi : fremitus taktil paru kanan = paru kiri

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-

Abdomen

Inspeksi : rata, simetris

Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium ( + ) , hepar lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+)

Ekstremitas

Akral hangat + +

+ +

Oedem - -

- -

Pemeriksaan Khusus : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Laboratorium : Tidak dilakukan

3. ASSESMENT (Penalaran Klinis)

(teori)

4. PLAN :

Diagnosis : Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Pengobatan : IVFD RL 20 TPM

Inj. Ranitidine 3 x 1 amp.

Inj. Piralen 3 x 1 amp.

Paracetamol 3 x 500mg

Antasida 3 x 1 , ½ jam ac

Konsultasi : -