pomr
3
Summary of data base Clue and cue Problem list Initial diagnosis Planning Diagnosis Terapi Monitorin g Edukasi Identitas: Ny. M, 39 thn RPS: pasien dating dengan keluhan lemah badan disertai panas badan naik turun sejak 1 minggu ini. Pasien juga mengeluh ndrodog dan sesak nafas. Nyeri sendi -, silau jika kena sinar matahari +, Mual -, muntah -, nafsu makan menurun.BAB dan BAK dalam batas normal. SMRS pasien sering mengeluh seperti ini selama 3 bln ini kemudian berobat didiagnosa SLE. RPD: HT-, DM -.SLE 3 bln RPK:- Riwayat alergi: - Pemeriksaan fisik: KU: pucat Vital Sign: T:91/53mmHg, t:38 0 C, N: 120x/mnt, RR: 24x/mnt GCS: 456 Kesadaran: Compos mentis Kepala: dbn Mata: tidak cowong Ny.M, 39 th - Malais e - Febris 38 0 C - Takika rdi - Dispne u - Fotose nsitif + - Anorex ia - RPD SLE 3 bln yll - KU pucat - Hb: 4,3 gr/dl - Leukos it: 2.100 sel /cmm - Trombo sit: 18.000 sel/cmm - Hct: 12,6 % - LED 112/119 pansitopen ia - pansitopenia e.c SLE - Pansitopenia e.c anemia aplastik - ANA tes - Aspirasi sumsum tulang Non farmakologi : - bed rest - diet TKTP farmakologi : -IVFD Ringas loding 500cc 1500cc/24 jam - PRC 3 kolv - metylpredni solon IV 3x500mg KU Vital sign DL LFT RFT Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang diagnose, komplikasi dan prognosanya
description
pomr
Transcript of pomr
Summary of data base Clue and cue Problem list Initial diagnosisPlanning
Diagnosis Terapi Monitoring EdukasiIdentitas:Ny. M, 39 thnRPS: pasien dating dengan keluhan lemah badan disertai panas badan naik turun sejak 1 minggu ini. Pasien juga mengeluh ndrodog dan sesak nafas. Nyeri sendi -, silau jika kena sinar matahari +, Mual -, muntah -, nafsu makan menurun.BAB dan BAK dalam batas normal. SMRS pasien sering mengeluh seperti ini selama 3 bln ini kemudian berobat didiagnosa SLE. RPD: HT-, DM -.SLE 3 blnRPK:-Riwayat alergi: -Pemeriksaan fisik:KU: pucatVital Sign: T:91/53mmHg, t:380C, N: 120x/mnt, RR: 24x/mntGCS: 456Kesadaran: Compos mentisKepala: dbn Mata: tidak cowong Sclera: putih Konjungtiva: pucat Pupil: isokor Hidung: dbn Lidah: dbn Gigi dan mulut: dbn
Leher: dbnThorax: sim +, ret – C: S1 S2 tunggal P: ves/ves, rh -/-, wh -/-Abd: cembung, BU+N, supel, tympani, Met -
Ny.M, 39 th-Malaise-Febris 380C-Takikardi -Dispneu -Fotosensitif +-Anorexia -RPD SLE 3 bln yll-KU pucat-Hb: 4,3 gr/dl-Leukosit: 2.100 sel /cmm
-Trombosit: 18.000 sel/cmm
-Hct: 12,6 %-LED 112/119
pansitopenia -pansitopenia e.c SLE-Pansitopenia e.c anemia aplastik
- ANA tes- Aspirasi
sumsum tulang
Non farmakologi:-bed rest-diet TKTP
farmakologi:-IVFD Ringas loding 500cc 1500cc/24 jam- PRC 3 kolv-metylprednisolon IV 3x500mg
KU Vital sign DL LFT RFT
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang diagnose, komplikasi dan prognosanya
Ext akral hangat kering pucat, edem -
Pemeriksaan lab:Diffcount: 0/0/23/28/49Hb: 4,3 gr/dlLeukosit: 2.100 sel /cmmTrombosit: 18.000 sel/cmmHct: 12,6 %LED 112/119Bleeding time 2’00”Clothing time 8’30”GDA: 143SGOT: 16 U/LSGPT: 11U/LKreatinin: 0,8 mg/dlUrea 39 mg/dlUric acid 3,3Albumin 3,3Globulin 3,2Total protein 5,5Kalium serum 3,4Natrium serum 126Clorida serum 93HBs-Ag negatif
