8/18/2019 Pomr Yusuf Gbs

1/4

POMR (Problem Oriented Medical Record)

 Nama : Pak Supangat Pekerjaan : Pelajar 

Usia : 15 th MRS tanggal : 22 November 2015

Alamat :ampengrejo Ruang : Se!ap Malam

 DATA BASE CLUE AND CUE PROBLEM LIST 

 INITIAL DX 

 PLANNING 

 DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION 

Keluhan utama : "a!an lemas

Anamnesis :

  RPS:

# Sejak hari Sabtu $seminggu

%ang lalu& pasien mengeluhtangan !an kaki terasa

kesemutan'

# (emu!ian hari )umat $20*11&

 pasien mengeluh ti!ak bisa

 berjalan+ kaki !an tangan

terasa lemah+ kesemutan

!irasakan semakin menjalar

ke atas'

# Pasien merasakan mual+

 pusing !an sempat muntah

# Seluruh ba!an terasa n%eri'

# (e!ua mata terasa kaku !an

njarem apabila !ibuka

# Sebelumn%a pasien ti!ak

mengeluh apa#apa+ ti!ak a!a

sakit sebelumn%a+# (eluhan !irasakan setelah

 pasien pulang !ari latihan

Silat !i sekolahn%a

RPD:

# Pasien ti!ak pernah

mengalami keluhan %ang

sama sebelumn%a'

# Sempat !i ba,a ke RS

Pan-a .usa!a (ras+

/aki#laki+ 15

tahun

• etraparestesia

• etraparesis

• As-en!ing paralisis

• love sto-king

 phenomen

• an!a#tan!a

ineksi $nausea+

vomiting+

-ephalgia&

• /eukositosis

• Relek isiologis

↓

• Relek patologis

$#&

• .iponatremia

1' Polira!ikuloneur 

opati $uillain

"arre S%n!rome&

3' (linis :

etraparesis+

As-en!ing

 paralisis+

/eukositosis

3' opis : Ra!iks

3' 4tiologis : "S

: "otulism+ ti-

 paralisis

3' Sekun!er :

ele-trolite imbalan-e

• Pungsi /umbal

• 4M

• (.S

• MRS

• nus Na6l 0+78

19 tpm

• 0+9 gr*kg""

selama 5 hari• nj'

Metilpre!nisolon

; 3 125 mg iv

• nj' Neurosanbe

231 iv

• (eluhan pasien

• ital sign

• (linis neurologis

• Menjelaskan kepa!a

 pasien !an keluarga

mengenai pen%akit

%ang !ialami pasien+

 pemeriksaan penunjang %ang akan

!ilakukan+ serta

terapi %ang akan

!iberikan'

• Menjelaskan kepa!a

 pasien !an keluarga

mengenai laman%a

 pengobatan serta

 prognosis !an

komplikasi %ang

!apat terja!i'

8/18/2019 Pomr Yusuf Gbs

2/4

sempat MRS ; hari+ lalu

!i rujuk ke RSU

ambiran'

RPK:

# (eluhan sama $#&

# . $#&

# M $#&

RP.Sos:

# "ersekolah !i SMP+ !an

sering ikut latihan pen-ak

silat

Pemeriksaan Fisik

(U : /emah

(esa!aran : 6ompos Mentis

6S : 9#5#=

: 110*70 mm.g

 N : >0

RR : 20

t'a3 : ;=

Status Neurolois :

M : ; ;

  ; ;

S : love sto-king phenomen

(PR ?1 ?1

APR ?1 ?1

"PR ?1 ?1

PR ?1 ?1

"abinski #*#

6ha!!ok #*#

S-haever #*#

@ppenheim #*#

.oman #*#

rommer #*#

8/18/2019 Pomr Yusuf Gbs

3/4

MS : #

 N'-ranialis : P" ; mm*;mm+

R6 ?*?

 N'-ranialis lain : !bn

Pemeriksaan /aboratorium :

• .b : 19 gr*!/

• R"6 : 5+;' 10= * u/

•

8/18/2019 Pomr Yusuf Gbs

4/4