LILIANI M. TJIKOE20100310212

Di Ajukan Kepada :dr. Gama Sita, Sp.S

RSUD SALATIGA

SINDROM GUILLAIN BARRE(SGB)

Sejarah

Sejarah

Pada tahun 1859, Landry, mempublikasikan artkelnya yang berjudul “ A note on acute ascending paralysis “ . Artikel ini bercerita tentang seorang pasien yang telah mengalami paralisis akut selama lebih dari 8 hari, sebelum akhirnya meninggal dunia. Paralisis ini meliputi kelemahan otot otot proksimal, otot pernapasan, kelemahan dan kehilangan refleks, dan takikardi. Paralisis ini dikenal dengan sebutan Landry’s paralysis.

Sejarah

Pada tahun 1916, Guillain, Barre, dan Strohl mempublikasikan penelitian mereka. Ketiga orang ini menemukan kelainan patologis yaitu adanya disosiasi albuminositologi di dalam cairan serebrospinal dan disertai dengan radikuloneuritis. Guillain tetap berpendapat bahwa apa yang mereka bertiga kemukakan sebenarnya adalah Landry’s paralysis .

Tahun 1927, Draganescu dan Claudian memberi nama penyakit ini sebagai Guillain – Barre Syndrome. Sebab mengapa Strohl tidak diikutsertakan sampai saat ini belum diketahui.

Definisi

Sindroma Guillain Barre yang disebut juga Acute Non-Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy (AIDP) atau Post Infections Polyneuritis yang dapat diartikan sebagai suatu kelainan akut dan difus dari sistim saraf yang mengenai radiks spinalis, saraf perifer, dan kadang-kadang saraf kranialis setelah suatu infeksi.

Epidemiologi

Angka kejadian 0.6-1.9 per 100.000 populasi dan angka ini hampir sama di semua negara.

SGB dapat dialami pada semua usia dan ras. Dengan usia berkisar 30-50 tahun merupakan puncak insiden SGB, jarang terjadi pada usia ekstrim (PERSI, 2012).

Insidensi SGB usia termuda yang pernah dilaporkan adalah 3 bulan dan paling tua usia 95 tahun.

2/3 ada pencetus◦ Infeksi viral : CMV, EBV, HIV,

Herpes zoster dan simpleks, influenza, hepatitis A dan B

◦ Infeksi bakteri : C. jejuni, Mycoplasma pneumoni, Shigella

◦ Penyakit sistemik : Limfoma, tumor, SLE, Pembedahan, trauma, vaksinasi

• 1/3 tanpa pencetus

Etiologi

Etiologi

Infeksi C. Jejuni merupakan infeksi bakteri yang paling banyak mendahului GBS

C. Jejuni mengalami proses pemulihan lebih lama, kerusakan aksonal yang lebih ekstensif, dan adanya antibodi gangliosida GM1. Lipopolisakarida C. Jejuni memiliki kemiripan dengan epitop gangliosida saraf perifer (GM1, GQ1b, Ga-1NAc-GD1a) sehingga terjadi mimikri molekular pada keduanya, antibodi yang dirancang untuk mengeradikasi C. Jejuni menginduksi inflamasi pada sistem saraf perifer.

Etiologi

Infeksi CMV antesenden merupakan infeksi virus paling sering yang mendahului GBS dengan konversi serologi hampir 15%. Infeksi CMV antesenden lebih sering mengenai individu usia muda dengan manifestasi GBS yang lebih berat, kegagalan respirasi, gangguan sensorik prominen, keterlibatan saraf kranial, dan peningkatan antibodi terhadap gangliosida GM2

Patogenesis

Patofisiologi

Pada GBS, Antigen sel APC MHC kelas II mengaktifkan sel T protein antigen agen infeksi “mimikri molekular” invasi jaringan saraf perifer melepaskan sitkokin po-inflamasi (IL-2 di serum dan IL-6 serta TNF-α) makrofag untuk menginvasi mielin target gangliosida (GM1, asialo-GM1, GQ1b, GD1a, GT1a) ) area perivaskular dan radiks spinal inflamasi demielinisasi blok konduksi, penurunan kecepatan hantar saraf, dan normalnya amplitudo secara elektrofisiologi.

Patofisiologi

Pemulihan dapat terjadi cepat seiring dengan proses Remielinisasi Gangguan aksonal dapat terjadi secara primer

Prognosis pada tipe tersebut dapat baik apabila gangguan aksonal terjadi preterminal sehingga reinervasi mudah terjadi atau reinervasi dapat disuplai dari akson motorik lainnya yang masih cukup baik

PATOGENESIS

Infeksi dan antigen lain

Memasuki sel schwaan

Aktivasi limfosit

Pembentukan autoantibodi

Destruksi myelin

Gangguan pengiriman sinyal pada sel saraf

Kelumpuhan

PatologiPatologi

4 stadium pada kerusakan saraf perifer pada GBS, yaitu :

Limphosit bermigrasi & bertransformasi ke dlm serabut saraf, myelin & axon belum rusak.

Sel limphosit & sel makrofag >>, mulai terjadi segmental demyelinisasi, axon belum rusak.

Kerusakan selubung myelin & axon, Terjadi kromatolisis sentral inti sel saraf atropi & denervasi.

Kerusakan axon >> proximal, kerusakan irreversible regenerasi sel saraf (-)

20

SINDROM GUILLAIN BARRE(SGB)

Acute Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy (AIDP)

Acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (AIDP) adalah jenis paling umum ditemukan pada SGB, yang juga cocok dengan gejala asli dari sindrom tersebut. Manifestasi klinis paling sering adalah kelemahan anggota gerak proksimal dibanding distal. Saraf kranialis yang paling umum terlibat adalah nervus facialis. Penelitian telah menunjukkan bahwa pada AIDP terdapat infiltrasi limfositik saraf perifer dan demielinasi segmental makrofag.

Acute Motor Axonal Neuropathy (AMAN)

Varian AMAN berkaitan erat dengan C. Jejuni dan disertai peningkatan titer antibodi gangliosida (GM1, GD1a, GD1b). Pada varian ini ditemukan gangguan motorik murni dan secara klinis menyerupai demielinisasi pada GBS dengan paralisis asenden simetris. Varian ini dibedakan dengan GBS klasik berdasarkan gambaran elektrofisiologi yang berupa aksonopati motorik murni yang konsisten.

Acute Motor Axonal Neuropathy (AMAN)

Banyak kasus ditemukan di area pedesaan Cina terutama pada anak dan dewasa muda selama musim panas. Kasus aksonal murni sering ditemukan di luar Eropa dan Amerika Utara. Prognosisnya cukup baik melalui pemulihan yang cepat pada sebagian besar kasus. Pada kasus yang berat pemulihan dapat berlangsung selama bertahun-tahun.

Acute Motor Sensory Axonal Neuropathy (AMSAN)

Acute Motor Sensory Axonal Neuropathy (AMSAN) adalah penyakit akut yang berbeda dari AMAN, AMSAN juga mempengaruhi saraf sensorik dan motorik. Pasien biasanya usia dewasa, dengan karakteristik atrofi otot. Dan pemulihan lebih buruk dari AMAN.

Acute Motor Sensory Axonal Neuropathy (AMSAN)

Perjalanan varian ini cepat, disertai paralisis berat, proporsi pemakaian ventilator yang tinggi dan pemulihan yang lambat dan tidak memuaskan, dan berkaitan dengan C. jejuni. Pada varian ini diperkirakan terjadi demielinisasi radikular yang diperantarai makrofag dan diikuti degenerasi Wallerian.

Pada pemeriksaan elektrofisiologis ditemukan ganguan aksonal motorik dan sensorik dan sedikit demielinisasi.

Varian Miller Fisher Syndrome

Miller Fisher Syndrome adalah varian GBS yang sering ditemukan, sekitar 5% dari kasus GBS karakteristik dari trias ataxia, arefleksia, dan oftalmoplegia. Kelemahan pada ekstremitas, ptosis, facial palsy, dan bulbar palsy mungkin terjadi pada beberapa pasien. Hampir semua menunjukkan IgG auto antibodi terhadap ganglioside GQ1b. Kerusakan imunitas tampak terjadi di daerah paranodal pada saraf kranialis III, IV, VI, dan dorsal root ganglia.

Varian Miller Fisher Syndrome

Perjalanan penyakitnya akan membaik secara gradual dan komplit dalam beberapa minggu atau bulan. Terdapat asosiasi kuat dengan antibodi antigangliosida terutama antibodi anti-GQ1b yang diinduksi C. jejuni. Konsentrasi antibodi tersebut ditemukan di saraf okulomotor, troklear, dan abdusens yang menjelaskan manifestasi oftalmoplegia.

Varian Dengan Gangguan Motorik Murni

Manifestasi varian ini adalah progresif, paralisis ekstremitas simetris, arefleksia, dan sedikit atau tidak ada gangguan sensorik. Perbedaan varian ini dengan GBS klasik adalah cepatnya progresifitas paresis otot distal, ketidakterlibatan saraf kranial, peningkatan titer antibodi anti-GM1 yang lebih tinggi dari biasanya, dan infeksi C. jejuni antesenden. Pemulihan serupa dengan GBS klasik. Varian ini secara klinis mirip dengan AMAN yang sering terjadi di Cina tetapi dengan gambaran demielinisasi yang lebih banyak.

Varian Dengan Gangguan Sensorik Murni

Manifestasi varian ini meliputi gangguan sensorik secara cepat, arefleksia dengan distribusi simetris dan luas. Studi CSF menunjukkan disosiasi sitoalbumin dan pemeriksaan elektrofisiologis menunjukkan demielinisasi saraf tepi. Prognosisnya baik secara umum. Plasmafaresis dan Intravenous Immunoglobulin (IVIG) dapat diaplikasikan pada kasus yang berat dan pemulihan yang lambat.

Varian Dengan Disautonomia Murni

Disautonomia akut tanpa keterlibatan motorik atau sensorik signifikan merupakan varian yang jarang. Disfungsi simpatis dan parasimpatis menyebabkan hipotensi postural, retensi urin, konstipasi, anhidrosis, penurunan salivasi dan lakrimasi, dan abnormalitas pupil.

Varian Faringeal, Servikal,Brakial

Pada varian ini ditemukan paralisis fasial, orofaring, servikal, dan ekstremitas superior tanpa keterlibatan ekstremitas inferior.

Varian Paraparesis

Manifestasi varian ini berupa kelemahan ekstremitas inferior, arefleksia, nyeri radikular, gangguan sensorik, dan normalnya saraf bulbar serta ekstremitas atas yang disebabkan keterlibatan konus medularis dan kauda ekuina. Pada kasus ini harus dilakukan MRI untuk mengeksklusi diagnosis lain.

Varian Ensefalitis Batang Otak Bickerstaff

Varian ini serupa dengan Sindrom Miller Fisher tetapi juga terdapat gangguan kesadaran (ensefalopati) dan tanda-tanda UMN (hiperefleksia). Tipe ini adalah varian lebih lanjut dari SGB. Hal ini ditandai dengan onset akut oftalmoplegia, ataksia, BEE meskipun presentasi awal parah biasanya memiliki prognosis baik. MRI memainkan peran penting dalam diagnosis BEE.

Acute Neuropatic panautonomic

Acute Neuropatic panautonomic adalah varian yang

paling langka pada SGB. Kadang-kadang disertai dengan

ensefalopati. Hal ini terkait dengan tingkat kematian tinggi,

karena keterlibatan kardiovaskular, dan terkait disritmia.

Gangguan berkeringat, kurangnya pembentukan air mata,

mual, disfaga, sembelit dengan obat pencahar atau

bergantian dengan diare sering terjadi pada kelompok

pasien ini. Gejala nonspesifik awal adalah kelesuan,

kelelahan, sakit kepala, dan inisiatif penurunan diikuti

dengan gejala otonom termasuk ortostatik ringan. Gejala

yang paling umum saat onset berhubungan dengan

intoleransi ortostatik, serta disfungsi pencernaan.

Manifestasi Klinis

Manifestasi Klinis

Gejala KlinisKelumpuhan akut yang disertai hilangnya refleks-

refleks tendon yang didahului parastesi 2-3mingguSebelumnya, demam disertai disosiasi sitoalbumin

pada LCSKerusakan saraf motorik dimulai dari ekstremitas

bawah dan menyebar secara progresif dalam hitungan beberapa jam, hari sampai minggu

Kerusakan saraf sensoris berupa parastesia

Gejala Klinis

Kelemahan Gambaran klinis yang klasik adalah kelemahan

yang ascending dan simetris Anggota tubuh bagian bawah biasanya terkena

duluan sebelum tungkai atas. Tubuh, bulbar, dan otot pernapasan dapat

terpengaruh juga.  Kelemahan otot pernapasan dengan sesak napas

mungkin ditemukan, berkembang secara akut dan berlangsung selama beberapa hari sampai minggu. 

Keparahan dapat berkisar dari kelemahan ringan sampai tetraplegia dengan kegagalan ventilasi.

Gejala Klinis

Keterlibatan saraf kranial Keterlibatan saraf kranial tampak pada 45-

75% pasien dengan SGB.  Keluhan umum mungkin termasuk sebagai

berikut; wajah droop (bisa menampakkan palsy Bell), Diplopias, Dysarthria, Disfagia, Ophthalmoplegia, serta gangguan pada pupil.

Kelemahan wajah dan orofaringeal biasanya muncul setelah tubuh dan tungkai yang terkena. 

Varian Miller-Fisher subtipe ini dimulai dengan defisit saraf kranial.

Gejala Klinis

Perubahan Sensorik Gejala sensorik biasanya ringan.  Kebanyakan pasien mengeluh parestesia,

mati rasa, atau perubahan sensorik serupa.  Gejala sensorik sering mendahului

kelemahan.  Parestesia umumnya dimulai pada jari kaki

dan ujung jari, berproses menuju ke atas Kehilangan getaran, proprioseptis,

sentuhan, dan nyeri distal dapat hadir.

Gejala Klinis

Nyeri Gejala dysesthetic diamati ada dalam sekitar

50%  Dysesthesias sering digambarkan sebagai rasa

terbakar, kesemutan, atau sensasi shocklike dan sering lebih umum di ekstremitas bawah daripada di ekstremitas atas.

Dysesthesias dapat bertahan tanpa batas waktu pada 5-10% pasien.

Myalgic, nyeri visceral, dan rasa sakit yang terkait dengan kondisi imobilitas (misalnya, tekanan palsi saraf,ulkus dekubitus

Gejala Klinis

Perubahan otonom Perubahan otonom dapat mencakup sebagai

berikut; Takikardia, Bradikardia, Facial flushing, Hipertensi paroksimal, Hipotensi ortostatik, Anhidrosis dan / atau diaphoresis

Retensi urin karena gangguan sfingter urin, karena paresis lambung dan dismotilitas usus dapat ditemukan.

Disautonomia lebih sering pada pasien dengan kelemahan dan kegagalan pernafasan yang parah.

Gejala Klinis

Pernapasan Empat puluh persen pasien SGB

cenderung memiliki kelemahan pernafasan atau orofaringeal.

Dispnea saat aktivitas, Sesak napas, Kesulitan menelan, Bicara cadel

Kegagalan ventilasi yang memerlukan dukungan pernapasan biasa terjadi pada hingga sepertiga dari pasien di beberapa waktu selama perjalanan penyakit mereka.7

KRITERIA DIAGNOSIS NINCDS (National Insitute of Neurological and Communicative Disorder and Stroke

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan LCS kenaikan kadar protein (1-1,5 g/dl) tanpa

diikuti kenaikan jumlah sel. >> pasien jumlah sel pasien kurang dari

10/mm3 dan disebut dengan istilah disosiasi albumin sitologis

Pemeriksaan cairan cerebrospinal pada 48 jam pertama penyakit tidak memberikan hasil apapun juga. Kenaikan kadar protein biasanya terjadi pada minggu pertama atau kedua.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan EMG mengkonfirmasi neuropati demielinisasi Gambaran elektromiografi pada awal

penyakit masih dalam batas normal kelumpuhan terjadi pada minggu

pertama dan puncaknya pada akhir minggu kedua (penurunan potensial aksi (CMAP) dari beberapa otot, dan menurunnya kecepatan konduksi saraf motorik)

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan MRI Bermakna jika dilakukan kira kira pada hari

ke 13 setelah timbulnya gejala. MRI akan memperlihatkan gambaran cauda

equina yang bertambah besar pada 95% kasus GBS

Terapi Suportif

Terapi Etiologis

PLASMAFARESIS Plasmaferesis dilakukan dengan dosis 50

ml/ kgBB 5 kali pada waktu yang terpisah dalam jangka waktu 1-2 minggu.

Pada analisis 6 studi eksperimen didapatkan perbaikan disabilitas setelah 4 minggu pada kasus yang mendapat plasmaferesis dibandingkan kontrol. Keluaran berupa perbaikan komplit kekuatan motorik pada satu tahun lebih baik pada plasmaferesis dibandingkan kontrol

Terapi Etiologis

PLASMAFARESIS Plasmafaresis direkomendasikan untu

kasus GBS imobilisasi dalam durasi 4 minggu pascaonset (level A, kelas II) dan

Untuk kasus GBS nonimobilisasi dalam durasi 2 minggu pascaonset (level B, kelas II)

Terapi Etiologis

IMUNOABSORBSI Imunoabsorbsi merupakan teknik alternatif

plasmafaresis untuk menyingkirkan immunoglobulin dengan keuntungan tidak menggunakan produk darah manusia sebagai cairan pengganti.

Pada studi prospektif, tidak ditemukan perbedaan keluaran antara 11 kasus yang diplasmafaresis dengan 13 kasus yang menjalani imunoabsorbsi.

Belum ada bukti adekuat untuk merekomendasikan imunoabsorbsi (level U, kelas IV).

Terapi Etiologis

Intravenous Immunoglobulin (IVIG) Studi eksperimental kelas II

menunjukkan adanya perbedaan keluaran yang lebih baik dalam 4 minggu pada kasus yang ditatalaksana dengan IVIG dibandingkan terapi suportif.

Pada studi lainnya menunjukkan bahwa kecepatan kembalinya fungsi optimal (dalam 4 minggu) kasus pada kelompok IVIG lebih baik dibandingkan dengan plasmafaresis.

Terapi Etiologis

Intravenous Immunoglobulin (IVIG) Kejadian efek samping lebih banyak pada

plasmafaresis dibandingkan IVIG tetapi hal tersebut belum terbukti secara metaanalisis

Pada studi yang lebih besar menunjukkan bahwa kejadian efek samping plasmafaresis (hipotensi, septicemia, pneumonia, malaise, koagulopati, dan hipokalsemia) sebesar 7% dibandingkan dengan kelompok IVI (muntah, meningismus, gagal ginjal, infark miokardium, dan eritema lokal) sebesar 5%.

Terapi Etiologis

Steroid Studi tentang penggunaan steroid pada GBS

meliputi penggunaan ACTH IM 100 unit selama 10 hari

Metiplrednisolon IV 500 mg selama 5 hari, dan prednison 100 mg atau prednisolon 40-60 mg oral.

Tidak ada perbedaan antara kelompok yang diberikan steroid dengan kelompok plasebo

dalam hal perbaikan grade dalam 4 mingguPada kesimpulannya, steroid tidak direkomendasikan

untuk GBS (level A, kelas I). Efektivitas kombinasi IVIG dan streroid belum dapat dibuktikan.

Prognosis

95 % pasien dengan GBS dapat bertahan hidup dengan 75 % diantaranya sembuh total. Kelemahan ringan atau gejala sisa seperti dropfoot dan postural tremor masih mungkin terjadi pada sebagian pasien. 3,10)

Kelainan ini juga dapat menyebabkan kematian , pada 5 % pasien, yang disebabkan oleh gagal napas dan aritmia.

Gejala yang terjadinya biasanya hilang 3 minggu setelah gejala pertama kali timbul . 3)

3 % pasien dengan GBS dapat mengalami relaps yang lebih ringan beberapa tahun setelah onset pertama. PE dapat mengurangi kemungkinan terjadinya relapsing inflammatory polyneuropathy. 12)