POMR OBSGYN
5
POMR (Problem Oriented Medical Record) Nama : Ny.L Umur : 32 tahun DATA BASE CLUE AND CUE PROBLEM LIST INITIAL DX PLANNING DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION Wanita , 32 tahun MRS tgl 6-10-2011 Keluhan utama: perdarahan setelah melahirkan Anamnesa : RPS : - Pasien mengeluh perdarahan setelah 2 jam melahirkan, darah merah segar keluar sebanyak 2 underpet full sekitar 1000cc - Perdarahan tidak terkontrol atau terjadi terus menerus. pasien mengeluh dada berdebar- debar dan keluar keringat dingin. - Pasien sebelumnya melahirkan melalui operasi Riwayat Persalinan terdahulu : 1.Perempuan,BBL 4000 gr, SC atas indikasi kala 1 fase laten lama, S.CPD + riw.KPD, usia 6 tahun 2. perempuan, BB 3500 gr, SC atas indikasi CPD + BSC, sekarang berumur3 tahun 3. Laki-laki, BB 3100 gr, AS 7-8, ket jernih, SC atas indikasi BSC 2 kali+MOW RPD: - P3003 post SC - Wanita - 32 tahun - Perdarahan 2jam setelah melahirkan - Uterus lembek - His (-) - Multigravida -Riwayat SC 2 kali - Hipotensi - Takikardia - Dispnea - Akral dingin - Hb turun - P3003 A000 post SC 1. HPP + Syok hipov olemi k+Ane mia P3003 A000 1.1 E arly HPP et causa atonia uteri+ syok hipovo lemik - DL ulang - FH - - - O2 nasal 4 lpm, - pasang IV double line infus RA loading 1500 cc loading jika tekanan darah masih turun masuk HES 500 cc/1 jam, evaluasi tanda- tanda vital ulang, Jika tekanan darah stabil maintenance cairan 2000cc/24 jam - Drip oxcytosin 1 amp+metyl ergometrin maleat 1 amp 20 tpms/d 12 jam - Inj amoxicillin 3x1 gr - Metronidazole 3x1 - Gentamycin 2x80 gr - Kalnex 3x1 amp - Cernevit 1x1 - Chromalux 3 tablet/8 jam - Transfusi WB s/d Hb ≥ 10 gr/dl - Balance cairan - Monitoring keadaan umum - Vital sign ibu - Keluhan Subjektif pasien (perdarahan ) - Keluhan objektif pasien - Produksi urine - Balance cairan - Tampon aff 24 jam - Bed rest - KIE kepada pasien dan keluarga tentang diagnosis, terapi dan prognosis -
-
Upload
melzmyself -
Category
Documents
-
view
75 -
download
20
Transcript of POMR OBSGYN
POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama : Ny.LUmur : 32 tahun
DATA BASECLUE AND CUE PROBLEM
LIST INITIAL DXPLANNING
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Wanita , 32 tahunMRS tgl 6-10-2011Keluhan utama: perdarahan setelah melahirkanAnamnesa : RPS :- Pasien mengeluh perdarahan setelah 2 jam melahirkan, darah merah segar keluar sebanyak 2 underpet full sekitar 1000cc- Perdarahan tidak terkontrol atau terjadi terus menerus. pasien mengeluh dada berdebar-debar dan keluar keringat dingin.- Pasien sebelumnya melahirkan melalui operasiRiwayat Persalinan terdahulu :1.Perempuan,BBL 4000 gr, SC atas indikasi kala 1 fase laten lama, S.CPD + riw.KPD, usia 6 tahun2. perempuan, BB 3500 gr, SC atas indikasi CPD + BSC, sekarang berumur3 tahun3. Laki-laki, BB 3100 gr, AS 7-8, ket jernih, SC atas indikasi BSC 2 kali+MOWRPD: R.menstruasi : Menarche 12 tahun, HPHT 125-12-2010, HPL 1-10-2011R. Perkawinan : menikah 1 kali, selama 7 tahun, menikah pada usia 25 tahunRPK: HT(-), DM(-)Rp Sos Bud: pola makan 3 x sehari, BAK 100cc/hari , warna kuning, BAK terakhir jam 05.30, BAB 1x/hari, konsisitensi lunak terakhir jam 05.30
Pemeriksaan fisik :KU : nampak lemah, BB 66 kg, TB 158 CM, TD 90/60 mmHg, nadi 120
- P3003 post SC - Wanita - 32 tahun- Perdarahan 2jam
setelah melahirkan
- Uterus lembek - His (-) - Multigravida- Riwayat SC 2 kali- Hipotensi - Takikardia - Dispnea - Akral dingin- Hb turun-
P3003 A000 post SC
1. HPP + Syok hipovolemik+Anemia
P3003 A0001.1 Early
HPP et causa atonia uteri+ syok hipovolemik
- DL ulang- FH-
-
- O2 nasal 4 lpm,- pasang IV double line
infus RA loading 1500 cc loading jika tekanan darah masih turun masuk HES 500 cc/1 jam, evaluasi tanda-tanda vital ulang, Jika tekanan darah stabil maintenance cairan 2000cc/24 jam
- Drip oxcytosin 1 amp+metyl ergometrin maleat 1 amp 20 tpms/d 12 jam
- Inj amoxicillin 3x1 gr- Metronidazole 3x1- Gentamycin 2x80 gr- Kalnex 3x1 amp- Cernevit 1x1- Chromalux 3 tablet/8 jam - Transfusi WB s/d Hb ≥
10 gr/dl - Balance cairan- Pasang DK- pasang balon kateter
- Monitoring keadaan umum
- Vital sign ibu- Keluhan
Subjektif pasien (perdarahan)
- Keluhan objektif pasien
- Produksi urine- Balance cairan- Tampon aff 24
jam
- Bed rest- KIE kepada pasien
dan keluarga tentang diagnosis, terapi dan prognosis
-
kali/menit, RR: 24 kali/menit, suhu 370CKepala : conj.anemis (+), sklera ikterik (-), dyspnea (+)Leher : pembesaran KGB (-), struma (-) difus mengikuti gerakan menelan, bising tiroid (-)Thoraks : Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan nafas simetris, retraksi -/-, Palpasi : fremitus taktil dbnPerkusi : sonor +/+, ekskursi (+), batas paru-hati ICS VIAuskultasi : vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/-Jantung :Inspeksi : voussore cardiaque (-), pulsasi precordial (-), iktus cordis tak tampakPalpasi : iktus teraba kuat angkat (-), thrill (-)Perkusi : batas kiri, batas kanan, dan batas atas jantung dbn Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-),
gallop (-)Abdomen Inspeksi : Soefl, TFU setinggi pusat, uterus membesar dan lembek, kontraksi lembek, caput medusa (-), meteorismus (-), shifting dullness(-), BU menurunAuskultasi : bising usus (+), bruit(-) Ekstremitas : HKM, edema (-)Pemeriksaan labDarah LengkapDiffcount 2/2/70/16/10Hct: 34,3 %(L 40-54%, P 35-47%)Hb : 6,2 g/dl(P=12-16 mg/dl, L=13-18
mg/dl)LED : 52/80 (L 0-5/jam P 0-7/jam)Leukosit : 14300 (4000-10.000)Trombosit: 273000 (150.000- 450.000)
