POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. IKA NUN SEPTIANANama Suami : Tn EKO SISWANTOUsia : 19 ThnUsia : 23 ThnAlamat: SUMBERSARI, MEGALUH Alamat: SUMBERSARI,MEGALUHPekerjaan: - Pekerjaan: KaryawaN SWASTAPendidikan: SDPendidikan : SMAAgama: IslamAgama: IslamDatang : 17-12-2014 pukul : 11.00 WIB

SUMMARY DATA BASECLUE&CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING

DIAGNOSISTHERAPYMONITORINGEDUCATION

Identitas :Nama : Ny. Ika nun septianaUsia : 19 tahunAlamat : megaluhPekerjaan : -Pendidikan : SDAgama : Islam Anamnesis Keluhan utama : Kenceng-kencengRPS :Pasien kiriman bidan PKM dengan G1 P0000 UK 34/35 minggu.Pasien mengeluh kenceng-kenceng sejak jam 20.00 kemarin malam. Keluar cairan warna kekuningan sejak jam 04.00 pagi hari.gerak janin (+), keluar darah (-)Riwayat menstruasi : menarche usia 12 tahun, teratur 28 hari, lama 5-7 hari, banyaknya 2-3 pembalut / hari, nyeri haid (-). Riwayat KB : -RPD: DM (-), Hipertensi (-), Asma (-), Riw Penyakit kelamin (-)

RPSos: -

Riw. Obs:a) Riwayat menstruasi HPHT : 20-04-2014 TP : 27-01-2015 UK : 34-35 minggub) Riwayat kehamilan sekarang -ANC di bidan 10x.c) Riwayat obstetric yg lalu: - d) Kontrasepsi: -e) Riwayat sosialStatus perkawinan : - Ibu Menikah : 1 x- Lama Pernikahan 1 : 4 bulanPemeriksaan Fisik1. Pemeriksaan umumKU: CukupKesadaran : Composmentis GCS 4 5 6Tekanan darah : 110/80 mmHgNadi : 80 x/menitT aksila: 36,8oCrr : 20x/menit BB : 60 kgTB : 155 cm2. Pemeriksaan fisik umum Kepala: a (-)/i (-)/c (-)/d (-) Thorak: Pergerakan dinding dada simetris, hiperpigmentasi areola, putting susu menonjol colostrum (-) Abdomen: Pembesaran perut membujur, striae (-), bekas operasi (-), Massa (+) Ekstremitas: Oedem -/-

3. pemeriksaan obstetric Leopold I : TFU : 29 cm, Presentasi bokong, teraba massa lunak,kurang bundar, tidak melenting.Leopold II : Punggung kiri, DJJ (+) dopler 11-12-12 x/menitLeopold III : Presentasi kepala teraba keras dan bulatLeopold IV : tidak masuk PAP.

VT : Pembukaan : 0 cm Penipisan (effacement) : - % Presentasi : kepala Penyusupan (Molase): - Denominator : - Ketuban : + Ukuran Panggul : Normal

Hasil USG :KEPALA/TUNGGAL/DJJ (+)BPD = 8,65 34/35 minggu FL = 6,35 32/33 minggu AC = 29,63 33/34 minggu EFW = 2298 gr PLASENTA FUNDUS GRADE 2 KETUBAN CUKUP

Wanita, 19 th Kenceng-kenceng Keluar cairan warna kuning HPHT : 20-04-2014 TP : 27-01-2015 UK : 34-35 minggu TFU : 29 cm, Presentasi bokong Punggung kiri, DJJ (+) dopler 11-12-12 x/menit Presentasi kepala teraba keras dan bulat tidak masuk PAP. Pembukaan : 0 cm Penipisan (effacement) : - % Presentasi : kepala Penyusupan (Molase): - Denominator : - Ketuban : + Ukuran Panggul : NormalKEPALA/TUNGGAL/DJJ (+)BPD = 8,65 34/35 minggu FL = 6,35 32/33 minggu AC = 29,63 33/34 minggu EFW = 2298 gr PLASENTA FUNDUS GRADE 2 KETUBAN CUKUP

Preterm labour

G1 POOOO 34/35 MINGGU THIU LETAK KEPALA +PU KI+ PARTUS PREMATURUS IMINEN + TBJ 2300 gr

DL (Hb, leukosit, Eritrosit, Trombosit, Hct, LED) Urine lengkap SWab vagina NST

MRS Dexamethasone 2x16 mg selang 24 jam Nifedipine 2x30 mg selang 8 jam dilanjutkan 3x20 mg selama 2x24 jam Infus RL 20 tpm TTV (tekanan darah, nadi, suhu, RR) DJJ HIS

-Memberitahukan tentang kondisi ibu dan janin.-Memberitahukan kemungkinan tindakan dan menjelaskan maksud setiap tindakan yang akan dilakukan pada pasien (pemeriksaan penunjang-terapi)-Memberitahukan kemungkinan komplikasi yang terjadi.-Memberitahu tentang prognosis pasien.